Абсолютное противопоказание к гормональным

— Наследственные раки молочных желез, яичников (носители мутированных генов BRCA1 и BRCA2). После профилактического удаления МЖ и яичников заместительная гормональная терапия при тяжелом климактерическом синдроме возможна;
— перенесенный рак молочных желез, если после лечения не прошло 5 лет или онколог дает неблагоприятный прогноз после оперативного лечения;
— повышение метаболита эстрона 16-альфа (ОНЕ1) по отношению к метаболиту 2-альфа (ОНЕ1);
— гормонально зависимый рак любой локализации;
— узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии.

В настоящее время доказано, что заместительная гормональная терапия не является причиной рака, но если он уже существует в начальной стадии, то продолжает свое развитие независимо от применения заместительной гормональной терапии или отсутствия применения заместительной гормональной терапии.

Частота рака молочных желез в Европе составляет 4% у женщин 50 лет и старше, но смертность у них от инфаркта миокарда в 10 раз выше. В последние годы смертность от рака молочных желез снизилась на 25%, что связано со скринингом женского населения старшего возраста и своевременной диагностикой заболевания.

Заместительная гормональная терапия статистически достоверно уменьшает риск кардиоваскулярных заболеваний: 1/3 женщин умирает от инфаркта, если они своевременно не используют ЗГТ.

По мнению многих специалистов, ЗГТ не создает опухоли, а риск ее развития более всего зависит от образа жизни. Смерть от ЗГТ не увеличивается. Чаще рак растет с возрастным увеличением массы тела (Samsiol G., Швеция Доклад на международном симпозиуме, 2005 г.). Играют роль несколько причин: наличие в ткани МЖ альфа- и бета-рецепторов к эстрогенам, генетически определенный автономный синтез эстрадиола и эстрона, снижение соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в постменопаузе при участии собственных ферментов и определенная индивидуальная предрасположенность к раку молочных желез.

При отсутствии противопоказаний важно использовать минимальные дозы гормонов, которые достаточно эффективны в пери- и постменопаузе, особенно если гестаген метаболически нейтрален или обладает антиандрогенным эффектом.

В России средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. Окном ЗГТ при климактерическом синдроме является возраст 45—55 лет, когда уже начинаются климактерические симптомы, но женщина еще менструирует, или прошло не более 5—7 лет после прекращения менструаций.

При риске тромбоза по данным гемостазиограммы более важны наследственность, отказ от курения, снижение потребления насыщенных жиров. После консультации гемостазиолога и генетика, если они не подтвердили наличия наследственной гемофилии, то при нормализации гемостазиограммы на фоне здорового образа жизни ЗГТ возможна при профилактическом приеме кардиоаспирина по 75 мг на ночь ежедневно. Слизистую желудка этот препарат не раздражает и является хорошей профилактикой тромбоза. В ходе лечения контроль гемостазиограммы проводят 1 раз в 6 месяцев. Частоту повторных посещений назначает гинеколог.

Стало известно, что терапия эстрогенами (гестагены добавляют для защиты эндометрия) в периоде перименопаузы и ранней постменопаузы (45-55 лет) оказывает профилактическое воздействие на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это подтверждается многочисленными исследованиями.

Внимание! Не следует впервые назначать ЗГТ только с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (после 60 лет). Однако если заместительная гормональная терапия была назначена в срок (40-45 лет) и имеются показания для ее продолжения, лечение может быть продолжено.

На фоне перорального приема ЗГТ на 10% снижается уровень ЛПНП и повышается уровень ЛПВП, концентрация триглицеридов может возрастать на 20% без ощутимых побочных отклонений.

При высоких показателях ЛПНП обычно назначают статины. Они достоверно уменьшают уровень ЛПНП, триглицеридов и повышают уровень ЛПВП, снижают АД, подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, предупреждают их фиброзирование.

Статины повышают минеральную плотность кости (МПК), предупреждают развитие остеопороза.

Как уже отмечалось, основным показанием для ЗГТ является наличие климактерического синдрома со значительным ухудшением качества жизни (приливы, сердцебиение, лабильность АД, нарушение сна, снижение памяти, сухость и жжение во влагалище, не связанные с воспалением).

Снижение таких факторов риска, как избыточный вес, диабет, дислипидемия, инсулинорезистентность, предрасположенность к тромбозам, достигается прежде всего здоровым образом жизни.

Внимание! ЗГТ назначается индивидуально в минимально эффективной дозе на период существования климактерических симптомов и только для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Алъцгеймера.

При назначении комбинированной ЗГТ (эстрогены + гестагены) следует обратить внимание на тип гестагенового компонента. Диеногест, дроспиренон входящие в состав климодиена, анжелика, а также метаболически нейтральный дюфастон в составе фемостона 1/10, 2/10, 1/5 не оказывают неблагоприятного влияния на липиды крови и обмен углеводов. Кроме того, они не только не повышают риск развития рака МЖ, а, напротив, снижают его.

Внимание! Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — это фармакотерапия (бета-адреноблока-торы при аритмии, ингибиторы АПФ, особенно при сердечной недостаточности, антикоагулянты). Лечение назначает терапевт (кардиолог) после обследования.

Источник

Показания к гормональной терапии в постменопаузе. Противопоказания

Не вызывает сомнения тот факт, что за последнее время изменился подход к вопросу о том, кому следует назначать гормоны в постменопаузе. На основании обзора данных рандомизированных контролируемых исследований можно с определенной уверенностью считать подтвердившимся то положение, что эстрогены не нужно использовать для профилактики длительно протекающих хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистая патология и деменция.

Тем не менее у женщин с вазомоторной симптоматикой (от умеренно выраженной до тяжелой) необходимо взвесить риск и предполагаемую выгоду от назначения эстрогенов. Представляется, что группа пациенток с вазомоторными симптомами и остеопорозом или риском развития остеопороза — кандидаты для назначения эстрогенов. Использование эстрогенов — испытанный и оправдавший себя метод купирования вазомоторной симптоматики и снижения риска переломов у женщин с менопаузой.

Медикаментозное лечение симптомов менопаузы должно быть индивидуальным. Это важно: некоторые женщины никогда и ни при каких обстоятельствах не должны получать гормональную терапию. Прежде чем предложить пациентке гормональную терапию, врач должен принять во внимание ряд факторов, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, наличие остеопороза, риск рака молочной железы, степень выраженности дефицита эстрогенов.

Когда женщины получают заместительную гормональную терапию (ЗГТ), есть два важных аспекта, которые необходимо учитывать.

• Во-первых, как долго пациентка будет получать тот или иной препарат. Несомненно, женщинам в постменопаузе следует назначать наименьшие эффективные дозы в течение наименьшего срока, в соответствии с целями лечения. Если речь идет об использовании гормонов для лечения вазомоторных симптомов, их можно применять в течение ограниченного периода времени. Если же целью становится лечение остеопороза, оно должно быть более продолжительным.

гормональная терапия в постменопаузе

• Во-вторых, как оценивать эффективность терапии? Обычно ее оценивают по степени выраженности симптомов, уровню гипоэстрогении и в соответствии с мониторингом минерализации костей. Выбор схемы терапии должен быть индивидуальным. К примеру, женщине с раком молочной железы и тяжелыми атрофическими изменениями мочеполовых органов, негормональное лечение у которой не дало положительного результата, показана локальная терапия гормонами с небольшим абсорбционным эффектом.

Устранение приливов требует скорее не циклического, а непрерывного использования эстрогенов. Если приливы не поддаются лечению, можно добавить прогестин, если такой вариант еще не использовали. Следует принять во внимание повышение метаболизма эстрогенов при одновременном использовании противосудорожных препаратов, в данном случае можно использовать чрескожную форму введения, при которой меньше страдает печеночный метаболизм. Женщинам, которые не получают или не могут получать эстрогены, можно предложить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Всем пациенткам с сохраненной маткой следует назначать прогестины. Эти препараты можно давать циклически, например первые 12—14 дней каждого месяца, или непрерывно. У большинства женщин при циклической терапии будут ежемесячные кровотечения при отмене препарата. Непрерывный режим первоначально вызовет нерегулярные кровотечения, но в конечном счете приведет к аменорее. Пациенткам с сохраненной маткой необходимо регулярно проводить гистологическое исследование, чтобы исключить гиперплазию или рак эндометрия. При циклических режимах кровотечение происходит после 6 дней терапии прогестином.

Неожиданное кровотечение или изменение его объема — показание к дополнительным исследованиям. Необходимо выполнить ТВУЗИ. Если толщина эндометрия составляет 5 мм и более, необходима биопсия эндометрия. Если толщина меньше 5 мм, но кровотечение сохраняется или повторяется, также необходимо провести биопсию.

Абсолютные противопоказания к лечению эстрогенами — острый венозный тромбоз, эмболия, сердечнососудистые заболевания или заболевания печени. К противопоказаниям относят также нелеченые гормонзависимые опухоли и влагалищные кровотечения неясной этиологии. Относительные противопоказания включают хронические формы вышеупомянутых состояний, а также неконтролируемую артериальную гипертензию и гипертриглицеридемию. Некоторые относительные противопоказания, такие как эпилепсия, мигрень, болезни желчного пузыря и миома, дискуссионны.

Женщин с тромбоэмболией или наследственной предрасположенностью к ней необходимо обследовать на тромбофилию перед началом заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Доказано, что применение гормональной терапии содержит повышенный риск ИБС, инсульта, рака молочной железы и венозной тромбоэмболии. Однако это не означает, что после менопаузы гормональную терапию никогда нельзя использовать. Женщины после менопаузы с серьезными вазомоторными симптомами, сухостью влагалища и/или другими признаками, снижающими качество жизни, — кандидаты на гормональную терапию при отсутствии противопоказаний, таких как ИБС, тромбофлебит и тромбоэмболия в анамнезе.

С недавних пор общественность и некоторые клиницисты используют понятие биоидентичности. Это относится и к использованию стероидных гормонов, которые применяются в индивидуальных дозах и в специфической комбинации. Нет никаких данных, подтверждающих превосходство этого способа.

– Также рекомендуем “Лечение климакса эстрогенами. Лекарства”

Оглавление темы “Лечение приливов менопаузы”:

Показания к гормональной терапии в постменопаузе. Противопоказания
Лечение климакса эстрогенами. Лекарства
Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов (СМРЭ) в постменопаузе: тамоксифен и ралоксифен
Тиболон в постменопаузе. Андрогены, прогестины в лечении климакса
Клонидин, габапентин, вералиприд в лечении климакса. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Диета в менопаузе. Потребление кальция при климаксе
Образ жизни в менопаузе: нагрузки, вредные привычки
Эффективность нетрадиционной медицины при климаксе. Фитоэстрогены в терапии приливов
Акупунктура в лечении приливов менопаузы. Эффективность иглоукалывания
Эпидемиология остеопороза. Социальная значимость

Источник

1. Показания и противопоказания для гормональной заместительной терапии

Принципы гормональной заместительной терапии

• Используются только натуральные эстрогены, которые в отличие от этинилэстрадиола, не влияют на коагуляцию, меньше стимулируют пролиферацию эндометрия и более эффективно воздействуют на метаболизм костной ткани.

• Низкие дозы эстрогенов, создающие уровень эстрадиола в крови, соответствующий ранней фолликулярной фазе.

• При наличии матки обязательно добавление гестагенов на 10–14 дней в каждом цикле.

• При удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами.

• Продолжительность лечения зависит от цели ГЗТ.

Показания для ГЗТ

• Ранняя и преждевременная менопауза.

• Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.

• Первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера)

• Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено– и радиотерапия).

• Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.

• Урогенитальные расстройства.

• Наличие факторов риска развития остеопороза.

• Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.

Факторы риска постменопаузального остеопороза

Все факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые.

Факторы риска постменопаузального остеопороза:

• предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, – наиболее значимый фактор риска остеопороза и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем минеральная плотность кости (МПК) [2];

• низкая минеральная плотность кости;

• возраст старше 65 лет;

• женский пол;

• семейный анамнез остеопороза и переломов шейки бедра;

• позднее менархе (старше 16 лет);

• ранняя или преждевременная менопауза;

• низкая масса тела;

• периоды аменореи и/или олигоменореи;

• бесплодие (ановуляция);

• системный прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев);

• этническая принадлежность (европеоидная или монголоидная расы).

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов имеет кумулятивный эффект и увеличивает риск остеопороза и переломов.

Также выделают факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, связанные с образом жизни и питания:

• низкое потребление кальция и витамина D;

• курение;

• алкоголизм;

• склонность к падениям;

• малоподвижный образ жизни;

• длительная иммобилизация;

• длительное парентеральное питание;

• злоупотреблением кофеином.

Кроме того, выделяют ряд заболеваний, достоверно увеличивающих риск развития остеопороза:

• сахарный диабет 2-го типа;

• ревматоидный артрит;

• целиакия.

Также следует учитывать:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа),

• заболевания ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона, мальабсорбция, состояние после резекции желудка),

• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони),

• заболевания крови (миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия),

• хронические обструктивные заболевания легких.

Абсолютные противопоказания для ГЗТ

• Беременность.

• Кровотечение из половых путей неясного генеза.

• Острый гепатит.

• Острый тромбоз глубоких вен.

• Острое тромбоэмболическое заболевание.

• Нелеченые опухоли половых органов и молочных желез.

• Кожная порфирия.

• Менингиома.

• Рак молочной железы.

Относительные противопоказания для ГЗТ

• Миома матки.

• Эндометриоз.

• Мигрень.

• Тромбоз поверхностных вен в анамнезе.

• Семейная гипертриглицеридемия.

• Желчно-каменная болезнь.

• Эпилепсия.

• Рак яичников.

• Рак шейки матки (в анамнезе).

При наличии относительных противопоказаний для назначения ГЗТ требуется индивидуальная оценка соотношения преимуществ и риска гормональной терапии. Относительные противопоказания могут потребовать расширения обследования перед началом применения ГЗТ, заключение других специалистов о безопасности терапии, выбор пути введения препаратов, проведения тщательного мониторинга показателей, позволяющих оценивать влияние препаратов в конкретной ситуации.

После оперативного (в том числе радикального – экстирпация матки с придатками) лечения по поводу быстрорастущей миомы матки или распространенного эндометриоза, в течение первых 2 лет после операции не рекомендуется применять монотерапию эстрогенами, которая может привести к активизации пролиферативных процессов в эндометриоидных гетеротопиях на брюшине малого таза, сохранившихся после операции. Таким женщинам целесообразно назначать комбинированную монофазную эстроген-прогестагенную терапию в непрерывном режиме с применением максимально низких доз натуральных эстрогенов или тиболон.

Пациенткам с эпилепсией, перенесшим гистерэктомию, целесообразно применение комбинированной эстроген-прогестагенной терапия в непрерывном режиме, так как прогестагены оказывают антиконвульсивный эффект.

Заболевания печени, поджелудочной железы, расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза, гипертриглицеридемия, мигренозные головные боли являются показанием для выбора парентерального пути введения гормональных средств.

Противопоказания к некоторым компонентам ГЗТ

Для эстрогенов:

• Рак молочной железы (в анамнезе).

• Рак эндометрия (в анамнезе).

• Тяжелая дисфункция печени.

• Порфирия.

• Эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).

Для гестагенов:

• Менингиома.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Абсолютное противопоказание к гормональным

Показания к гормональной терапии в постменопаузе. Противопоказания

Похожие главы из других книг: