Абсолютные и относительные противопоказания для операций

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

– злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

– стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

– механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

– Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

– Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

– Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

– Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

– Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

– Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

– Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.

Источник

Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)

1. Основные предоперационные исследования. Перед любой хирургической операцией должны быть проведены следующие исследования:

– Основные лабораторные исследования для плановых операций: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в крови, исследование гемостаза, ВИЧ-тестирование

– Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) у пациентов старше 40 лет

В зависимости от возраста, анамнеза и состояния здоровья пациента могут потребоваться дополнительные исследования.

2. Абсолютные противопоказания к операции:

– Пациент находится в неоперабельном состоянии

– Не подписано информированное согласие на плановую операцию (должно быть получено не менее чем за 1 день до операции)

3. Относительные противопоказания к операции. Относительные противопоказания возникают при несоответствии между необходимостью хирургического лечения, вызванной заболеванием, объемом предполагаемой операции и риском невмешательства. Это несоответствие во многом определяется местными и временными факторами.

Противопоказания, относящиеся исключительно к видеоассистированным эндоскопическим операциям, постоянно пересматриваются.

В отношении онкологических операций и вмешательств при септических состояниях необходима дополнительная сдержанность.

4. Общая информация о пациенте и согласие:

а) Информация о ходе лечения: продолжительность госпитализации, необходимость в интенсивной терапии, дренажи, необходимость в активном сотрудничестве при физиотерапии, дыхательные упражнения и т.п.

б) Отказ от некоторых вредных привычек в период госпитализации, особенно от курения (если необходимо, внесите запись в историю болезни или в форму согласия).

в) Общие сведения о пациенте и согласии на операцию:

– Осложнения заживления раны, расхождение раны

– До- и послеоперационное кровотечение

– Переливание аллогенной крови, возможность забора аутокрови до операции

– Спаечная кишечная непроходимость

– Образование рубца/послеоперационная грыжа

– Тромбоэмболические осложнения

– Для лапароскопических операций: может потребоваться переход к открытому доступу, что не считается осложнением.

Следует понимать, что замечания о частоте послеоперационных осложнений в последующих главах основываются на средних показателях, полученных из литературных данных.

Врач

5. Операционные стандарты:

а) Предоперационные:

– Профилактика тромбоза: компрессионные чулки, ранняя активизация пациента, назначение гепарина

– Рассмотрите возможность предоперационной антибактериальной профилактики/терапии и при необходимости проведите ее.

– После травмы: помните о профилактике столбняка. – Убедитесь, что пациент ничего не ел и не пил не менее 6 часов перед операцией, а при стенозе выходного отдела желудка или парезе кишечника возможно и дольше; в случае сомнений, введите назогастральный зонд.

– Сообщите в патологоанатомическую лабораторию о необходимости проведения срочных гистологических исследований перед операцией по поводу злокачественного новообразования и уточните, например, при подозрении на лимфому или саркому, потребуется ли исследование нативного макропрепарата.

– Запланируйте интраоперационную лучевую терапию, если она показана и доступна.

– Перед операцией назначьте пациенту необходимую физиотерапию и дыхательные упражнения.

– Введите центральный венозный катетер. В этом случае может быть проведена рентгеновская верификация его положения и назначено предоперационное парентеральное питание, если требуется.

– Обеспечьте доступность кровезаменителей (ЭМ, СЗП, тромбоцитарного концентрата, аутокрови).

Побрейте место операции или воспользуйтесь химическими депиляторами.

б) Интраоперационные:

– Возьмите посевы (также из травматических ран).

– Для документации используйте цифровой фотоаппарат. – После вскрытия брюшной полости следует провести краткую, но полную пальпаторную ревизию, если это возможно без какого-либо существенного дополнительного риска.

в) Послеоперационные:

– Профилактика тромбоза.

– Профилактика стрессовой язвы: антациды, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.

– Начало кормления определяется по следующим критериям: рефлюксу через назогастральный зонд, аускультации кишечных шумов, отхождению стула и/или газов, результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. Последовательность: вначале разрешите небольшие глотки воды или чая, затем питье без ограничений, затем йогурт/галету/белый хлеб и, наконец, обычную диету.

Послеоперационные меры для стимуляции двигательной активности кишечника: внутривенное введение препаратов с третьего дня (например, метоклопрамид), при упорной послеоперационной атонии кишечника после абдоминальных операций (и после полного заживления всех анастомозов) возможно внутривенное введение пиридостигмина бромида или 250 мг эритромицина (действие мотилина), назначение клизмы или пероральных слабительных (например, Gastrografin = исследование и лечение).

– Контроль брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования: задержка жидкости в желудочно-кишечном тракте, свободная жидкость в брюшной полости, перистальтические движения, растяжение полых органов.

– Послеоперационное скопление жидкости (серома, гематома, билома, абсцесс) можно пунктировать под контролем ультразвукового исследования и, если необходимо, дренировать чрескожно при условии стабильного клинического состояния пациента (Sonnenberg, Otto или аналогичные катетеры).

– Активные подкожные дренажи удаляйте на 2-й день после операции.

– Швы в области лица и шеи снимайте через 4-6 дней, а другие швы – на 10-12 день.

– Уведомите пациента о возможности реабилитационной программы после выписки из стационара и при необходимости планируйте ее в сотрудничестве с социальными работниками.

– Объясните необходимость и ход какого-либо, возможно длительного, послеоперационного наблюдения и лечения, например, при онкологическом заболевании.

– Информируйте пациентов о группах взаимопомощи.

6. Лапароскопические операции:

– Предоперационная дезинфекция пупочной области накануне

– До- и послеоперационное введение назогастрального зонда и мочевого катетера.

– При эндоскопических операциях могут, потребоваться особые положения пациента, отличающиеся от традиционных. Как правило, положение ногами вниз на 10-20 градусов (положение, обратное положению Тренделенбурга) используется при операциях в верхних отделах живота, а положение Тренделенбурга с наклоном в 10-20 градусов – при операциях в нижних отделах брюшной полости.

Для экспозиции боковых областей брюшной полости также требуются соответствующие положения. В ходе операции бывает необходимо несколько раз изменить положение пациента, что требует его стабильной фиксации на операционном столе.

– Также рекомендуем “Как правильно держать и использовать скальпель?”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам”:

Советы при раке предстательной железы
Советы при нарушении мочеиспускания
Советы детским урологам
Что надо знать хирургам об организации современной медицины в США?
Советы хирургам по защите от инфекций передающихся через кровь
Советы по этике в отделении интенсивной терапии
Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)
Как правильно держать и использовать скальпель?
Как правильно держать, использовать зажим и иглодержатель?
Техника перевязывания и перевязывания с прошиванием в хирургии

Источник

Показания. Выделяют жизненные
показания (абсолютные) и относительные.
Указывая показания к операции, необходимо
отразить порядок ее выполнения —
экстренный, срочный или плановый.
Экстренные: о.аппендицит, о. хирургические
заболевания органов брюшной полости,
травматические повреждения, тромбозы
и эмболии, после реанимации.

Противопоказания. Выделяют абсолютные
и относительные противопоказания к
оперативному лечению. Круг абсолютных
противопоказаний в настоящее время
резко ограничен, к ним относится только
агональное состояние больного. При
наличии абсолютных противопоказаний
операция не выполняется даже по абсолютным
показаниям. Так, у больного с гемморрагическим
шоком и внутренним кровотечением
операция должна быть начата параллельно
с противошоковыми мероприятиями —
при продолжающемся кровотечении шок
купировать не удастся, только гемостаз
позволит вывести больного из состояния
шока.

196. Степень
операционно-анестезиологического
риска. Выбор обезболивания и подготовка
к нему. Подготовка к экстренным
операциям. Юридические и правовые основы
проведения обследования и оперативных
вмешательств.

ОЦЕНКА
РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Степень
риска операции можно определять на
основании состояния больного, объема
и характера хирургического вмешательства,
принятую Американским обществом
анестезиологов – ASA.
По
тяжести соматического состояния:
I
(1 балл)
– больные, у которых заболевание
локализовано и не вызывает системных
расстройств (практически здоровые);
II
(2 балла)
– больные с легкими или умеренными
расстройствами, которые в небольшой
степени нарушают жизнедеятельность
организма без выраженных сдвигов
гомеостаза;
III
(3 балла)
– больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые значительно
нарушают жизнедеятельность организма,
но не приводят к нетрудоспособности;
IV
(4 балла)
– больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые создают серьезную
опасность для жизни и приводят к
нетрудоспособности;
V
(5 баллов)
– больные, состояние которых настолько
тяжело, что можно ожидать их смерти в
течение 24 часов.

По
объему и характеру хирургического
вмешательства:
I
(1 балл)
– небольшие операции на поверхности
тела и органах брюшной полости (удаление
поверхностно расположенных и локализованных
опухолей, вскрытие небольших гнойников,
ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка
и удаление геморроидальных узлов,
неосложненные аппендэктомии и
грыжесечения);
2
(2 балла)
– операции средней тяжести (удаление
поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного
вмешательства; вскрытие гнойников,
располагающихся в полостях; ампутация
сегментов верхних и нижних конечностей;
операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэктомии и грыжесечения,
требующие расширенного вмешательства;
пробные лапаротомии и торакотомии;
другие аналогичные по сложности и объему
вмешательства;
3
(3 балла)
– обширные хирургические вмешательства:
радикальные операции на органах брюшной
полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах груди;
расширенные ампутации конечностей –
чресподвздошно-крестцовая ампутация
нижней конечности и др., операции на
головном мозге;
4
(4 балла)
– операции на сердце, крупных сосудах и
другие сложные вмешательства, производимые
в особых условиях – искусственное
кровообращение, гипотермия и
проч.

Градация
экстренных операций производится так
же, как и плановых. Однако их обозначают
с индексом “Э” (экстренная). При
отметке в истории болезни в числителе
указывают риск по тяжести состояния, а
в знаменателе – по объему и характеру
хирургического вмешательства.

Классификация
операционно-анестезиологического
риска. МНОАР- 89.
В
1989 году Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов принята
и рекомендована к использованию
классификация, предусматривающая
количественную (в баллах) оценку
операционно-анестезиологического риска
по трем основным критериям:
–
общее состояние больного;
–
объем и характер хирургической
операции;
–
характер анестезии.
Оценка
общего состояния больного.
Удовлетворительное
(0,5 балла): соматически
здоровые пациенты с локализованными
хирургическими заболеваниями или не
связанные с основным хирургическим
заболеванием.
Средней
степени тяжести (1 балл):
больные с легкими или умеренными
системными расстройствами, связанными
или не связанными с основным хирургическим
заболеванием.
Тяжелое
(2 балла):
больные с выраженными системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием.
Крайне
тяжелое (4 балла):
больные с крайне тяжелыми системными
расстройствами, которые связаны или не
связаны с хирургическим заболеванием
и представляют опасность для жизни
больного без операции или во время
операции.
Терминальное
(6 баллов):
больные в терминальном состоянии с
выраженными явлениями декомпенсации
функций жизненно важных органов и
систем, при котором можно ожидать смерти
во время операции или в ближайшие часы
без нее.
Оценка
объема и характера операции.
Малые
полостные или небольшие операции
на поверхностях тела (0,5 балла).
Более
сложные и длительные операции
на поверхности тела, позвоночнике,
нервной системе и операции на внутренних
органах (1 балл).
Обширные
или продолжительные операции
в различных областях хирургии,
нейрохирургии, урологии, травматологии,
онкологии (1,5 балла).
Сложные
и продолжительные операции
на сердце и крупных сосудах (без применения
ИК), а также расширенные и реконструктивные
операции в хирургии различных областей
(2 балла).
Сложные
операции
на сердце и магистральных сосудах с
применением ИК и операции по пересадке
внутренних органов (2,5 балла).
Оценка
характера анестезии.
Различные
виды местной
потенцированной анестезии (0,5
балла).
Регионарная,
эпидуральная, спинномозговая, внутривенная
или ингаляционная анестезия с сохранением
спонтанного дыхания
или с кратковременной вспомогательной
вентиляцией легких через маску наркозного
аппарата (1 балл).
Обычные
стандартные варианты общей комбинированной
анестезии
с интубацией трахеи с использованием
ингаляционных, неингаляционных или
немедикаментозных средств анестезии
(1,5 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с применением
ингаляционных неингаляционных анестетиков
и их сочетаний с методами регионарной
анестезии, а также специальных методов
анестезии и корригирующей интенсивной
терапии (искусственная гипотермия,
инуфузионно-трансфузионная терапия,
управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардиостимуляция
и др.) (2 балла).
Комбинированный
эндотрахеальный наркоз с использованием
ингаляционных и неингаляционных
анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при
комплексном применении специальных
методов анестезии,
интенсивной терапии и реанимации (2,5
балла).
Степень
риска:
I
степень
(незначительная) – 1,5 балла;
II
степень
(умеренная) -2-3 балла;
III
степень
(значительная) – 3,5-5 баллов;
IV
степень
(высокая) – 5,5-8 баллов;
V
степень
(крайне высокая) – 8,5-11 баллов.
При
экстренной анестезии допустимо повышение
риска на 1 балл.

Подготовка к
экстренным операциям

Объем
подготовки больного к экстренной
операции определяется срочностью
вмешательства и тяжестью состояния
больного. Минимальная подготовка
производится при кровотечении, шоке
(частичная санитарная обработка, бритье
кожи в области операционного поля).
Больные с перитонитом требуют подготовки,
направленной на коррекцию водно-электролитного
обмена.Если операция предполагается
под наркозом, желудок опорожняют при
помощи толстого зонда. При низком
артериальном давлении, если причиной
его не является кровотечение, следует
внутривенным введением кровезаменителей
гемодинамического действия, глюкозы,
преднизолона (90 мг) добиться повышения
артериального давления до уровня 90-100
мм рт. ст.

Подготовка к экстренной операции.
При состояниях, угрожающих жизни больного
(ранение, опасная для жизни потеря крови
и т. п.), подготовку не проводят,
больного экстренно доставляют в
операционный зал, даже не снимая с него
одежды. В таких случаях операция
начинается одновременно с проведением
наркоза и оживлением (реанимацией) без
какой‑либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями
подготовка к ним все‑таки проводится,
хотя и в значительно сокращенном объеме.
После принятия решения о необходимости
операции предоперационная подготовка
осуществляется параллельно с продолжением
обследования больного хирургом и
анестезиологом. Так, подготовка полости
рта ограничивается полосканием или
протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного
тракта может включать откачивание
желудочного содержимого и даже оставление
желудочного носового зонда (например,
при кишечной непроходимости) на время
операции. Клизму ставят редко, разрешается
только сифонная клизма при попытках
консервативного лечения кишечной
непроходимости. При всех других острых
хирургических заболеваниях органов
брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится
в сокращенном виде – душ или обмывание
больного. Однако подготовка операционного
поля осуществляется в полном объеме.
Если приходится готовить пациентов,
поступивших с производства или с улицы,
у которых сильно загрязнены кожные
покровы, подготовку кожи больного
начинают с механической очистки
операционного поля, которое в этих
случаях должно быть минимум в 2 раза
больше, чем предполагаемый разрез. Кожу
очищают стерильным марлевым тампоном,
смоченным одной из следующих жидкостей:
этиловым эфиром, 0,5 % раствором
нашатырного спирта, чистым этиловым
спиртом. После очистки кожи бреют волосы
и производят дальнейшую подготовку
операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра
должна получить четкие указания от
врача о том, в каком объеме и к какому
сроку она должна выполнить свои
обязанности.

197. Подготовка больного к операции.
Цели подготовки. Деонтологическая
подготовка. Медикаментозная и физическая
подготовка больного. Роль физической
подготовки в профилактике послеоперационных
инфекционных осложнений. Подготовка
полости рта, подготовка желудочно-кишечного
тракта, кожного покрова.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник