Абсолютные и относительные противопоказания местной анестезии
Показания к местной анестезии
Показания к местной анестезии следующие.
Распространенное мнение о меньшей опасности местного обезболивания для пациентов пожилого возраста в корне неверно.
Вызываемые местными анестетиками угнетение функций миокарда, общие расстройства кровообращения, отрицательные нервно-рефлекторные влияния чаще приводят к неблагоприятному исходу в пожилом возрасте.
При выборе метода анестезии должны учитываться общее состояние больного, возможности к созданию оптимальных условий для оперирования, удобства для пациента, принципиальную возможность применения самого метода. Определенную роль играет степень овладения специалистами конкретного способа местной анестезии.
При использовании той или иной методики местного обезболивания необходимо соблюдение следующих условий: четкое знание врачом фармакодинамики, токсичности, максимальных доз применяемого препарата, наличие необходимых приборов и оборудования (на случай реанимации), подготовка медикаментозных средств для борьбы с потенциальными осложнениями. Когда перечисленные условия соблюдены, больной согласен на местную анестезию, следует взвесить другие факторы риска: расстройства гемодинамики, препятствующие проведению общего обезболивания; легочные нарушения, способствующие возникновению пневмонии; угроза аспирации при полном желудке.
В меньшей степени оказывают влияние на выбор метода обезболивания такие обстоятельства, как необходимость сохранения контакта с больным по ходу операции; возможность проведения послеоперационного обезболивания таким же способом; организационные аспекты (массовые катастрофы, дефицит врачей-анестезиологов).
В целом к местной анестезии прибегают относительно чаще при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях, нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы, а также на мягких тканях разных областей.
При оперативных вмешательствах на голове чаще применяют инфильтрационную анестезию. Хотя большинство операций ограничивается мягкими тканями, возможно выполнение краниотомии. На туловище в основном производят небольшие по объему вмешательства на мягких тканях. При торакальных операциях часто прибегают к паравертебральной блокаде межреберных нервов.
При обезболивании верхних конечностей принято выделять проксимальную и дистальную зоны. При вмешательствах на проксимальной зоне показана блокада плечевого сплетения по Куленкампффу. На дистальном сегменте (ниже локтевого сустава) чаще прибегают к внутривенному введению местного анестетика под жгутом.
На нижних конечностях также выделяют две зоны: операции на сегменте, дистальнее коленного сустава, требуют блокирования седалищного и бедренного нервов; возможно внутривенное введение анестетика под жгутом на проксимальном отделе (бедро, тазобедренный сустав) эффективна спинномозговая, эпидуральная анестезия. Пальцы рук можно обезболить с помощью местной круговой анестезии, а ладони — блокадой лучезапястного сустава. Спинномозговая эпидуральная и так называемая каудальная анестезия избирается для операций на нижних отделах живота, органах урогенитальной сферы.
Вмешательства на верхних отделах живота, сопровождающиеся вскрытием брюшной полости, выполнимы при условии хорошего владения методиками инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Ангиографические исследования, сопровождающиеся катетеризацией бедренной артерии, проводят под эпидуральной анестезией; для аксиллярной ангиографии чаще прибегают к блокированию плечевого сплетения по Куленкампффу.
Противоказания к местной анестезии
Местная анестезия имеет и свои противопоказания. Так, у больных, получающих антикоагулянты, допустима инфильтрация небольших участков, но из-за опасности возникновения внутренних кровоизлияний категорически не допускается спинномозговая, эпидуральная анестезия. Все виды регионарного обезболивания противопоказаны при местных инфекционно-воспалительных процессах (опасность генерализации инфекции).
Шок служит относительным противопоказанием к применению методов местного обезболивания. Скорее, на фоне шока необходимо сокращать стандартные дозы препаратов в 1,5—2 раза. Несоблюдение этого правила приводит к задержке местного анестетика в тканях на высоте гемодинамических расстройств с последующим поступлением его в кровоток в токсических дозах.
Изредка встречаются аллергические реакции на местные анестетики, которые требуют перед их применением тщательного сбора анамнеза, проведения внутрикожной пробы. Выявление предрасположенности к аллергическим реакциям — абсолютное противопоказание к применению местных анестетиков в любом виде.
Специальные противопоказания существуют к комбинированному применению сосудосуживающих препаратов: выраженная гипертензия, тяжелые коронарные и сосудистые нарушения, токсический зоб, феохромоцитома. Местная анестезия ухудшает течение неврологических заболеваний, провоцирует невриты у страдающих флебитами.
От местной анестезии воздерживаются при нарушениях психического статуса больных, алкогольном опьянении, у детей моложе 14 лет. При затруднениях с выбором способа обезболивания следует учитывать возможность усиления местной анестезии с помощью внутривенных инъекций седуксена, поверхностного наркоза закисью азота с кислородом.
Премедикация назначается индивидуально; некоторые больные в ней не нуждаются, в других случаях она приносит пользу. Вместе с тем премедикацию нельзя рассматривать в качестве альтернативы неполноценному обезболиванию, ибо попытка его усиления таким путем чаще несостоятельна.
Подготовка к местной анестезии состоит в приготовлении всех необходимых инструментов, приборов и лекарственных средств. Больному непосредственно на операционном столе накладывают манжету для измерения артериального давления, устанавливают систему для внутривенных вливаний и начинают инфузионную терапию.
На случай проявления токсических реакций подготавливают аппарат ИВЛ, источник кислорода для инсуффляций, электроотсасыватель; для борьбы с возможными судорогами — растворимый препарат барбитуратов; на случай потенциально возможного коллапса — инфузионные среды, вазоконстрикторы, кортикостероиды.
Соблюдение всех перечисленных мер при использовании местной анестезии строго обязательно, независимо от характера и масштабов предпринимаемого вмешательства. При плановых вмешательствах больного оперируют натощак; в экстренной хирургии больного готовят так же, как к общей анестезии, переход на которую часто требуется при неадекватности местного обезболивания.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Источник
Показания:
При массовом
поступлении больных и ограниченном
контингенте анестезиологов (исключая
спинальную и перидуральную);В
амбулаторно-поликлинической практике
в случае невозможности послеоперационного
наблюдения за больными (исключая
спинальную и перидуральную);При проведении
ургентных вмешательств (из-за недостаточной
полноты обследования и неточных данных
о сроках приема пищи);В случае, если
местное обезболивание облегчает
выполнение самого вмешательства
(гидравлическая препаровка);При выраженных
дистрофических или токсических
поражениях важнейших паренхиматозных
органов;По психологическим
мотивам (отказ больного от общей
анестезии);При необходимости
избежать “послеоперационной болезни”
(у пожилых больных с гиперкоагуляционным
синдромом);В случаях, если
проведение квалифицированного общего
обезболивания затруднено.
Противопоказания:
Эмоциональная
лабильность больного;Детский возраст
оперируемого (до II—12
лет);Инфицированность
тканей в зоне предполагаемой анестезии;Деформация на
месте предполагаемой блокады;Септикопиемия;
Поражения нервной
системы;Геморрагический
синдром, в том числе после антикоагулянтной
терапии;Повышенная
чувствительность к данному местному
анестетику;Отсутствие должного
контакта с больным (при глухо-немоте,
сильном опьянении);Психические
заболевания больного.Выраженная анемия
и гипотония являются противопоказаниями
к спинальной анестезии.
Преимущества
местной анестезии:
а) безопасность;
б) простота методики
(не требуется участия других лиц, наличия
сложной аппаратуры);
в) дешевизна.
Недостатки:
а) невозможно
управлять функциями организма при
обширных травматических операциях,
особенно на органах грудной полости;
б) трудно произвести
ревизию при операциях на органах брюшной
полости, так как нет расслабления
мускулатуры;
в) не всегда можно
добиться полного обезболивания (операции
в области рубцово измененных тканей и
др.);
г) у больных с
неустойчивой психикой нежелательно
сохранение сознания во время операции.
Разновидности местной анестезии:
а) поверхностная
(терминальная),
б) инфильтрационная,
в) регионарная
(проводниковая)
стволовая,
плексусная,
внутрикостная,
внутривенная,
внутриартериальная,
ганглионарная
(зпидуральная и субарахноидальная
анестезия).
*внутрикостная и
внутривенная регионарные анестезии
практически не применяются и представляют
в настоящее время лишь исторический
интерес.
В клиническом
течении всех видов местной анестезии
выделяются следующие стадии:
1) введение
анестезирующего вещества;
2) выжидание
(действие анестезирующего вещества на
нервные элементы тканей);
3) полное обезболивание;
4) восстановление
чувствительности.
ПОВЕРХНОСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Поверхностная,
или терминальная анестезиявозможна
только при операциях и манипуляциях на
слизистых оболочках, которые смазывают
или орошают раствором анестетика.
Поэтому этот метод в основном
применяется в офтальмологии, отоларингологии
и урологии. Для анестезии используют
0,25—3% растворы дикаина, 5% раствор
ксикаина, 10% раствор новокаина. Для
поверхностной анестезии кожи применяют
метод замораживания хлорэтилом.
В хирургической
клинике поверхностная анестезия наиболее
часто применяется при бронхологических
исследованиях (бронхоскопия, бронхография,
бронхоспирометрия) и лечебных процедурах
(эндотрахеальные вливания лекарственных
веществ), а также эзофагоскопии,
гастроскопии и дуоденоскопии.
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Всеобщее
распространение получил метод
инфильтрационной анестезии по А. В.
Вишневскому. В основе его лежит послойная
тугая инфильтрация тканей с учетом
распространения раствора новокаина по
фасциальным футлярам — «тугой ползучий
инфильтрат».
Используются
слабые растворы новокаина — 0,25 и 0,5%
растворы до 1 и более литра на операцию,
причем большая часть раствора вытекает
при разрезе, что предупреждает
интоксикацию. 0,25% раствор новокаина
готовят на слабо гипотоническом растворе
по прописи А. В. Вишневского.
5,0 Natrii chloridi
0,075 Kalii chloridi
0,125 Сalciichloridi
1000,0 Aq.destill.
2,5 Novocaini
Инфильтрационная
анестезия по методу А. В. Вишневского
включает следующие этапы:
внутрикожная
анестезия по линии разреза с помощью
тонкой иглы с образованием «лимонной
корочки»;тугая инфильтрация
подкожной клетчатки;после разреза
кожи и подкожной клетчатки введение
новокаина под апоневроз;после рассечения
апоневроза инфильтрация мышц;после вскрытия
брюшной полости инфильтрация париетальной
брюшины.
При анестезии по
А. В. Вишневскому «операция идет при
постоянной смене ножа и шприца. Наряду
с полным обезболиванием, тугой ползучий
инфильтрат обеспечивает и гидравлическую
препаровку тканей.
Регионарная
анестезия
Достоинства
регионарноых методов анестезии
Надёжная
интраоперационная анестезия за счёт
фармакологического контроля боли на
спинальном или периферическом уровне.Эффективная
вегетативная блокада с минимальным
влиянием на гомеостаз, эндокринно-метаболическая
стабильность, предотвращение
патологических рефлексов из операционного
поля.Возможность
использования управляемой седации
различной степени, а не выключение
сознания, что обязательно при проведении
общей анестезии.Сокращение
восстановительного периода после
анестезии, повышение комфортности
послеоперационного периода (отсутствие
тошноты, рвоты, снижение потребности
в наркотиках, раннее восстановление
ментальной функции и двигательной
активности).Снижение частоты
послеоперационных лёгочных осложнений,
более быстрое восстановление функции
желудочно-кишечного тракта по сравнению
с тем, что происходит после комбинированной
общей анестезии.Уменьшение риска
возникновения тромбоза глубоких вен
голени (ТГВГ) и тромбоэмболии лёгочной
артерии (ТЭЛА).Сохранение
контакта с пациентом во время операции.После ортопедических
и травматологических вмешательств,
выполняемых в условиях регионарной
анестезии, оптимизированы условия для
иммобилизации повреждённой конечности.Ещё более значимым
представляется преимущество регионарной
анестезии в акушерстве: роженица
психологически присутствует при родах
в условиях полной аналгезии, отсутствует
депрессия плода, возможен ранний контакт
матери и новорожденного.Регионарная
анестезия исключает риск развития
злокачественной гипертермии, триггером
которой являются релаксанты и
ингаляционные анестетики.Регионарная
анестезия обладает меньшим потенциалом
индукции системной воспалительной
реакции и иммунодепрессивным эффектом
по сравнению общей анестезией.Экологическая
целесообразность применения регионарной
анестезии – снижение «загрязнения»
операционных.При использовании
регионарной анестезии отмечено
статистически достоверное укорочение
сроков пребывания больных в ОИТ и
длительности госпитального лечения.
В целом следует
отметить, что широкое применение
регионарной анестезии позволяет на
рациональной основе ограничить
«всепоказанность» комбинированного
эндотрахеального наркоза и избежать
тем самым нежелательных последствий
этого метода.
Для регионарной
анестезии действует принцип: чем
проксимальнее, тем эффективнее, чем
дистальнее, тем безопаснее (Гилева В.М.,
1995).
П р о в о д н и к о
в а я а н е с т е з и я (стволовая и анестезия
сплетений) считается самой безопасной.
Основными показаниями для проводниковой
анестезии являются оперативные
вмешательства на конечностях (ортопедия,
травматология, оперативная флебология,
операции на артериях и т.д.) и в
челюстно-лицевой области, которые
включают весь диапазон хирургических
вмешательств, начиная от стоматологии
и кончая сложнейшими реконструктивными
операциями.
Соседние файлы в папке Методические разработки для студентов
- #
10.03.2016289.28 Кб46~WRL0001.tmp
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг.
Что такое местная анестезия
Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.
Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:
- на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
- в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
- по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
- в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.
Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.
Виды местной анестезии
В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения:
- терминальная;
- инфильтрационная;
- регионарная;
- внутрисосудистая.
Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении.
Терминальная анестезия
Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек.
В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии. Исследование при этом становится практически безболезненным. Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки.
Инфильтрационная анестезия
Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них.
Регионарная анестезия
Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии:
- проводниковая, с введением препаратов возле ствола периферического нерва или нервного сплетения;
- спинальная, с введением препаратов в пространство между оболочками спинного мозга и «отключает» болевые рецепторы на обширном участке тела;
- эпидуральная анестезия, с введением лекарств в пространство между спинным мозгом и стенками спинномозгового канала через специальный катетер.
Внутрисосудистая анестезия
Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата.
Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков. Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза. Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.
Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия.
Препараты для местной анестезии
Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты:
- Новокаин;
- Дикаин;
- Лидокаин;
- Тримекаин;
- Бупивакаин;
- Наропин;
- Ультракаин.
Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии.
Показания к проведению местной анестезии
Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется:
- для проведения хирургического не полостном вмешательстве или небольших полостных операций, длительность проведения которых не превышает 60-90 минут;
- при непереносимости общего наркоза;
- если пациент находится в ослабленном состоянии;
- при необходимости проведения диагностических процедур на фоне выраженного болевого синдрома;
- при отказе пациента от общего наркоза;
- у пациентов в пожилом возрасте;
- когда нельзя использовать общий наркоз.
Противопоказания
Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния:
- нервное возбуждение;
- психические заболевания;
- непереносимость анестетиков;
- детский возраст.
Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени.
Возможные осложнения при использовании местной анестезии
Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений:
- поражение ЦНС и проводящей системы сердца;
- повреждение тканей позвоночника, нервных корешков и оболочки спинного мозга;
- нагноения в месте введения анестетика;
- аллергические реакции.
В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза.
Как задать вопрос специалисту
Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.
Амбулаторная проктология в Санкт – Петербурге. Консультация проктолога, современные методы лечения геморроя.
Источник