Абсолютные показания и противопоказания к операции

Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путём.

Абсолютные показания к выполнению экстренных операций иначе называют «жизненными». К этой группе показаний относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость, ущемлённую грыжу), острые гнойные хирургические заболевания (абсцесс, флегмону, остеомиелит, мастит и пр.).

В плановой хирургии показания к операции также могут быть абсолютными. При этом обычно выполняют срочные операции, не откладывая их больше чем на 1-2 нед.

Абсолютными показаниями к плановой операции считают следующие заболевания:

– злокачественные новообразования (рак лёгкого, желудка, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки и пр.);

– стеноз пищевода, выходного отдела желудка;

– механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции включают две группы заболеваний:

– Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, неущемлённые грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

– Заболевания, достаточно серьёзные, лечение которых принципиально можно осуществлять как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учётом возможной эффективности хирургического или консервативного метода у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке при соблюдении оптимальных условий.

Существует классическое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операций и на фоне инфаркта миокарда или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниямотносят любое сопутствующее заболевание. Однако их влияние на переносимость операции различно.

Наибольшую опасность представляет наличие следующих заболеваний и состояний:

– Сердечно-сосудистая система: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, варикозное расширение вен, тромбозы.

– Дыхательная система: курение, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность.

– Почки: хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, особенно с выраженным снижением клубочковой фильтрации.

– Печень: острый и хронический гепатиты, цирроз печени, печёночная недостаточность.

– Система крови: анемия, лейкозы, изменения со стороны свёртывающей системы. Ожирение. Сахарный диабет.

Источник

Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)

1. Основные предоперационные исследования. Перед любой хирургической операцией должны быть проведены следующие исследования:

– Основные лабораторные исследования для плановых операций: клинический анализ крови, определение уровня электролитов в крови, исследование гемостаза, ВИЧ-тестирование

– Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) у пациентов старше 40 лет

В зависимости от возраста, анамнеза и состояния здоровья пациента могут потребоваться дополнительные исследования.

2. Абсолютные противопоказания к операции:

– Пациент находится в неоперабельном состоянии

– Не подписано информированное согласие на плановую операцию (должно быть получено не менее чем за 1 день до операции)

3. Относительные противопоказания к операции. Относительные противопоказания возникают при несоответствии между необходимостью хирургического лечения, вызванной заболеванием, объемом предполагаемой операции и риском невмешательства. Это несоответствие во многом определяется местными и временными факторами.

Противопоказания, относящиеся исключительно к видеоассистированным эндоскопическим операциям, постоянно пересматриваются.

В отношении онкологических операций и вмешательств при септических состояниях необходима дополнительная сдержанность.

4. Общая информация о пациенте и согласие:

а) Информация о ходе лечения: продолжительность госпитализации, необходимость в интенсивной терапии, дренажи, необходимость в активном сотрудничестве при физиотерапии, дыхательные упражнения и т.п.

б) Отказ от некоторых вредных привычек в период госпитализации, особенно от курения (если необходимо, внесите запись в историю болезни или в форму согласия).

в) Общие сведения о пациенте и согласии на операцию:

– Осложнения заживления раны, расхождение раны

– До- и послеоперационное кровотечение

– Переливание аллогенной крови, возможность забора аутокрови до операции

– Спаечная кишечная непроходимость

– Образование рубца/послеоперационная грыжа

– Тромбоэмболические осложнения

– Для лапароскопических операций: может потребоваться переход к открытому доступу, что не считается осложнением.

Следует понимать, что замечания о частоте послеоперационных осложнений в последующих главах основываются на средних показателях, полученных из литературных данных.

Врач

5. Операционные стандарты:

а) Предоперационные:

– Профилактика тромбоза: компрессионные чулки, ранняя активизация пациента, назначение гепарина

– Рассмотрите возможность предоперационной антибактериальной профилактики/терапии и при необходимости проведите ее.

– После травмы: помните о профилактике столбняка. – Убедитесь, что пациент ничего не ел и не пил не менее 6 часов перед операцией, а при стенозе выходного отдела желудка или парезе кишечника возможно и дольше; в случае сомнений, введите назогастральный зонд.

– Сообщите в патологоанатомическую лабораторию о необходимости проведения срочных гистологических исследований перед операцией по поводу злокачественного новообразования и уточните, например, при подозрении на лимфому или саркому, потребуется ли исследование нативного макропрепарата.

– Запланируйте интраоперационную лучевую терапию, если она показана и доступна.

– Перед операцией назначьте пациенту необходимую физиотерапию и дыхательные упражнения.

– Введите центральный венозный катетер. В этом случае может быть проведена рентгеновская верификация его положения и назначено предоперационное парентеральное питание, если требуется.

– Обеспечьте доступность кровезаменителей (ЭМ, СЗП, тромбоцитарного концентрата, аутокрови).

Побрейте место операции или воспользуйтесь химическими депиляторами.

б) Интраоперационные:

– Возьмите посевы (также из травматических ран).

– Для документации используйте цифровой фотоаппарат. – После вскрытия брюшной полости следует провести краткую, но полную пальпаторную ревизию, если это возможно без какого-либо существенного дополнительного риска.

в) Послеоперационные:

– Профилактика тромбоза.

– Профилактика стрессовой язвы: антациды, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.

– Начало кормления определяется по следующим критериям: рефлюксу через назогастральный зонд, аускультации кишечных шумов, отхождению стула и/или газов, результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости. Последовательность: вначале разрешите небольшие глотки воды или чая, затем питье без ограничений, затем йогурт/галету/белый хлеб и, наконец, обычную диету.

Послеоперационные меры для стимуляции двигательной активности кишечника: внутривенное введение препаратов с третьего дня (например, метоклопрамид), при упорной послеоперационной атонии кишечника после абдоминальных операций (и после полного заживления всех анастомозов) возможно внутривенное введение пиридостигмина бромида или 250 мг эритромицина (действие мотилина), назначение клизмы или пероральных слабительных (например, Gastrografin = исследование и лечение).

– Контроль брюшной полости в послеоперационном периоде с помощью ультразвукового исследования: задержка жидкости в желудочно-кишечном тракте, свободная жидкость в брюшной полости, перистальтические движения, растяжение полых органов.

– Послеоперационное скопление жидкости (серома, гематома, билома, абсцесс) можно пунктировать под контролем ультразвукового исследования и, если необходимо, дренировать чрескожно при условии стабильного клинического состояния пациента (Sonnenberg, Otto или аналогичные катетеры).

– Активные подкожные дренажи удаляйте на 2-й день после операции.

– Швы в области лица и шеи снимайте через 4-6 дней, а другие швы – на 10-12 день.

– Уведомите пациента о возможности реабилитационной программы после выписки из стационара и при необходимости планируйте ее в сотрудничестве с социальными работниками.

– Объясните необходимость и ход какого-либо, возможно длительного, послеоперационного наблюдения и лечения, например, при онкологическом заболевании.

– Информируйте пациентов о группах взаимопомощи.

6. Лапароскопические операции:

– Предоперационная дезинфекция пупочной области накануне

– До- и послеоперационное введение назогастрального зонда и мочевого катетера.

– При эндоскопических операциях могут, потребоваться особые положения пациента, отличающиеся от традиционных. Как правило, положение ногами вниз на 10-20 градусов (положение, обратное положению Тренделенбурга) используется при операциях в верхних отделах живота, а положение Тренделенбурга с наклоном в 10-20 градусов – при операциях в нижних отделах брюшной полости.

Для экспозиции боковых областей брюшной полости также требуются соответствующие положения. В ходе операции бывает необходимо несколько раз изменить положение пациента, что требует его стабильной фиксации на операционном столе.

– Также рекомендуем “Как правильно держать и использовать скальпель?”

Оглавление темы “Советы молодым хирургам”:

Советы при раке предстательной железы
Советы при нарушении мочеиспускания
Советы детским урологам
Что надо знать хирургам об организации современной медицины в США?
Советы хирургам по защите от инфекций передающихся через кровь
Советы по этике в отделении интенсивной терапии
Общие требования к хирургическим вмешательствам (операциям)
Как правильно держать и использовать скальпель?
Как правильно держать, использовать зажим и иглодержатель?
Техника перевязывания и перевязывания с прошиванием в хирургии

Источник

Главная /
Статьи /
Основные принципы хирургического лечения и виды оперативного доступа

Хирургическое лечение предполагает рассечение и последующее соединение тканей в ходе операции. Основные принципы оперативной хирургии сформулировал хирург Н. Н. Бурденко. Это анатомическая доступность, физиологическая возможность сохранить функцию органа, техническая возможность.

Такое лечение разделяется на три основных этапа: предоперационный, операция, послеоперационный.

Принципы подготовки пациента к операции

Основное требование к проведению плановой операции – выявить общее состояние здоровья и возможные противопоказания. Для этого пациенты сдают анализы и проходят обследования:

общий анализ мочи;
клинический анализ крови;
биохимический анализ крови – электролиты, общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза;
коагулограмма (время свертывания крови);
анализ на группу крови и резус-фактор;
HBsAg, HCV (анализы на гепатиты В и С);
ЭКГ;
флюорография.

Перечень анализов и обследований может варьироваться в зависимости от вида операции.

Заключение о готовности пациента к операции дает терапевт. Для подготовки к общему наркозу нужно посетить анестезиолога.

Если есть сопутствующие заболевания, потребуется консультация с профильным специалистом.

Абсолютные и относительные противопоказания к хирургическому вмешательству

Абсолютные противопоказания – те, которые делают невозможным вмешательство даже при показаниях. К ним относится состояние шока (за исключением геморрагического на фоне кровотечения), острый инфаркт миокарда и инсульт. Однако принципы хирургической помощи при наличии жизненных показаний к вмешательству позволяют делать операции на фоне инсульта и инфаркта. При шоке манипуляция тоже возможна – после того, как пациента стабилизируют.

Относительные противопоказания – это любые сопутствующие болезни. Они оказывают разное влияние на переносимость хирургии. Самые опасные состояния:

Со стороны дыхательной системы – бронхиальная астма, заядлое курение, дыхательная недостаточность, эмфизема легких, хронический бронхит;
Со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмия, гипертония, ишемия сердца, варикоз, тромбоз;
Со стороны печени – цирроз, хронический и острый гепатит, печеночная недостаточность;
Со стороны почек – почечная недостаточность, гломерулонефрит, пиелонефрит;
Со стороны крови: лейкоз, анемия, нарушение свертываемости;
Диабет;
Ожирение.

Предоперационные стандарты

Предоперационным называется период с того момента, как пациент поступил в хирургическое отделение стационара, и до момента выполнения операции. Этот период делится на 2 этапа: предварительной подготовки (диагностический) и непосредственной подготовки.

Принципы работы хирургического отделения заключаются в том, чтобы профилактировать осложнения. Они могут быть во время манипуляции и после. Предварительная подготовка – это уточнение диагноза, обследование систем жизнеобеспечения, выявление состояния гомеостаза. Санируются очаги инфекции, протекающей в хронической форме, определяются нарушения в работе органов и систем. Период подготовки различается, в зависимости от типа операции. При экстренном вмешательстве – это от нескольких минут до 2 часов. При плановом – от 1 до 8 дней.

Непосредственная подготовка – это время с назначения даты операции до ее начала. Адекватная подготовка снижает количество осложнений, трудопотери, ускоряет выздоровление пациента. На этом этапе все усилия направлены на профилактику рисков, связанных с операционной травмой. Цели непосредственной подготовки:

снизить риск операционных и послеоперационных осложнений;
обеспечить пациенту переносимость вмешательства;
повысить иммунобиологический статус.

Если анестезиолог и хирург не уверены, что больной перенесет манипуляцию, от нее нужно отказаться. Исключение – острые жизненные показания.

Существует такое понятие, как «операционная стресс-реакция». Эта реакция приводит к повышению риска осложнений, увеличивает сроки выздоровления. Чтобы уменьшить ее воздействие и сделать организм устойчивее к операционному стрессу проводят ряд мероприятий:

психологическая подготовка;
коррекция гомеостаза;
инфузионная терапия (введение необходимых медикаментов);
повышение сопротивляемости организма – антистрессорная защита.

Непосредственная подготовка к вмешательству включает следующие компоненты:

стабилизация систем жизнеобеспечения;
психологическая подготовка;
подготовка дыхательных путей, в некоторых случаях – санация;
опорожнение кишечника;
обработка операционной зоны (удаление волос, нанесение антисептика);
постановка катетера мочевого пузыря (если манипуляция длительная и нужно измерять диурез каждый час и посуточно);
премедикация – введение антигистамина, наркотического анальгетика, атропина (за полчаса до манипуляции).

Оперативный доступ

Оперативный доступ – этап операции, на котором хирург обнажает оперируемый орган. Основные требования к нему:

предельная близость к очагу заболевания;
достаточное обнажение органа для удобства манипуляций хирурга;
минимальное повреждение тканей;
удаленность от очагов инфекции;
хорошее кровоснабжение краев раны;
косметичность;
наименьшая глубина раны.

Оперативному доступу придается нужная форма с помощью ранорасширителей, зеркал, крючков. Он может иметь вид пирамиды, конуса и др.

Доступы могут иметь названия – торакотомия, лапаротомия, трепанация и др.

Хирурги все чаще проводят вмешательства посредствам мини-доступов. Это разрезы длиной до 4 см. Такая техника подразумевает использование специального инструмента и осветительной системы.

Самые малые разрезы – при лапароскопических операциях. Обычно это 3-4 разреза по 1 см, необходимые для введения инструмента – троакаров. Это широкие трубки, через которые в оперируемую область под давлением нагнетают газ. Через разрезы вводят микроинструменты для манипуляций и оптику. Изображение действий хирурга выводится на монитор. После такого вмешательства пациенты уже на 2 день встают с постели и через 7-14 дней возвращаются к работе.

Послеоперационные требования

Послеоперационный период – это время с конца операции до полного восстановления пациента. Обычно через сутки убирают дренаж из операционной раны, а на 7-14-й день снимают швы. Самый ответственный этап – это первые 2-3 суток после манипуляции. В этот период ярче всего проявляются реакции организма на наркоз и операционную травму. Функции жизненно-важных систем и гомеостаз могут нарушаться по ряду причин:

болевой синдром;
расстройство внешнего дыхания и кровообращения;
расстройство ЖКТ;
нарушение мочеиспускания и работы почек;
повышение температуры тела;
нарушение водно-электролитного баланса.

Для профилактики осложнений больному обеспечиваются:

адекватное обезболивание;
коррекция водно-электролитного баланса;
ранняя активация;
дыхательная гимнастика;
массаж;
ингаляции;
физиотерапия;
эпидуральная блокада;
стабилизация гемодинамики;
профилактика антибиотиками.