Абсолютные противопоказания для ранних движений в послеоперационном периоде

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости связаны со вскрытием брюшной полости (лапаротомия) и применяются при ранениях, повреждениях и заболеваниях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки, а также при грыжах брюшной стенки. Оперативные вмешательства проводятся как в плановом, так и в экстренном порядке.

Наряду с обычными методами оперативного вмешательства применяют эндоскопические методики, позволяющие осуществить операцию без большого разреза на передней брюшной стенке, что уменьшает травматизацию и облегчает послеоперационное восстановление, но не исключает развития послеоперационных осложнений.

После операций на органах брюшной полости нарушается регионарная и общая гемодинамика, что чревато риском развития тромбозов и тромбоэмболий.

Снижается интенсивность обмена веществ. Нарушается психоэмоциональное состояние больных.

Боли и непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что ведет к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.

Часто течение послеоперационного периода осложняется атонией желудка и парезом кишечника вследствие различных причин, одной из которых является повышение активности симпатической нервной системы.

После операций на органах брюшной полости у больных снижается амплитуда дыхательных движений из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а также в результате назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. При закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией возникают послеоперационные ателектазы. Все это в сочетании с ограниченной подвижностью в раннем послеоперационном периоде может служить причиной развития гипостатической пневмонии.

В поздней фазе послеоперационного периода из возможных осложнений следует отметить развитие спаечного процесса и образование операционных грыж.

В большой степени успех лечения зависит от послеоперационного ведения больных. В комплексное лечение большинства хирургических болезней органов брюшной полости включается лечебная физическая культура (ЛФК).

Основными задачами ЛФК в послеоперационном периоде являются профилактика послеоперационных осложнений, восстановление нарушенных функций организма, адаптация к возрастающей физической нагрузке и полное восстановление трудоспособности больного.

Цель работы – изучить показания к проведению лечебной физкультуры как метода реабилитации больных в различные периоды после оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполняются при остром аппендиците, остром и хроническом холецистите, остром панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжах, непроходимости кишечника, опухолях и других заболеваниях, а так же при открытых и закрытых травмах живота.

Методика ЛФК после оперативного вмешательства делится на три послеоперационных периода:

ь ранний послеоперационный период – продолжается до снятия швов (7-10 дней после операции);

ь поздний послеоперационный период – до выписки больного из стационара (от 7-10-го дня до 15-20-го дня);

ь отдаленный послеоперационный период – до восстановления трудоспособности (от 15-20-го дня до 25-30-го дня после операции).

Кроме того, в стационаре существуют двигательные режимы: строго постельный, постельный, палатный и свободный.

Противопоказаниями к проведению занятий ЛФК являются:

ь тяжелое состояние больного;

ь перитонит;

ь острая сердечно-сосудистая недостаточность;

ь резкая боль в области послеоперационной раны и других областях тела;

ь высокая температура.

При отсутствии противопоказаний к занятиям ЛФК приступают сразу, как только больной отходит от наркоза или на следующий день после операции. В послеоперационном периоде методика лечебной гимнастики строится с учетом возраста, особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, функционального состояния больного до и после операции.

Источник

Мышечные движения оказывают тонизирующее влияние на организм и тем способствуют восстановлению функций, внутренних органов. Длительное обездвиживание больного приводит к замедлению кровотока в сосудах нижних конечностей. У некоторых больных, особенно с варикозным расширением вен, это способствует образованию тромбов в венах. Тромбы могут отрываться и застревать в легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии), вызывая острую легочную недостаточность, иногда приводящую к смерти. Сокращения икроножных мышц препятствуют застою крови в сосудах нижних конечностей. Недостаточный двигательный режим приводит к развитию послеоперационной пневмонии. Причинами ее являются гиповентиляция легких из-за недостаточной глубины вдоха, нарушение дренажной функции бронхов, застой крови в нижних отделах легких. Скапливающиеся в трахее и бронхах секрет и слизь вызывают обструкцию (нарушение проходимости) бронхиального дерева с последующей гиповентиляцией легких. Гипокинезия приводит к позднему восстановлению двигательной активности кишечника после операции (парез кишечника). Это сопровождается вздутием живота (метеоризм). В результате поднимающаяся кверху диафрагма поджимает нижние отделы легких, затрудняя в них газообмен, что может привести к пневмонии.

Все это свидетельствует о важности двигательного режима и лечебной гимнастики в быстрейшем восстановлении трудоспособности больных, особенно пожилого возраста. К тому же воздействовать на мышечную систему медицинскому работнику и больному значительно проще, чем на другие системы. Основными видами мышечных упражнений являются ранние движения в постели, раннее вставание с постели, лечебная гимнастика в до- и послеоперационном периодах. Двигательный режим может быть строго постельным, постельным, полупостельным и общим.

Основные задачи, которые необходимо решить физическими упражнениями во время пребывания больного в стационаре

Дооперационный период:

· выработать у больного привычку к систематическим упражнениям в определенные часы утром после подъема;

· приучить больных к выполнению упражнений основных мышечных групп, чтобы выполнять эти упражнения для восстановления функции мышц в послеоперационном периоде;

· обучить больных простым элементам дыхательной гимнастики, особенно пожилых пациентов и больных хроническими бронхолегочными заболеваниями;

· улучшить деятельность сердца и сосудов допустимыми физическими упражнениями.

Послеоперационный период: в максимально короткие сроки восстановить нарушенные функции дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения; в кратчайшие сроки восстановить кровообращение в области раны, что будет способствовать ускорению репаративных процессов.

Основные нарушения функций органов и систем в ближайшем послеоперационном периоде:

· недостаточная вентиляция легких вследствие длительного вынужденного положения на спине, которое при водит к сдавливанию мышц грудной клетки и ребер, прилегающих к постели, полнокровию в задних отделах легких;

· замедление и ограничение кровотока в мышцах, сдавленных тяжестью тела (спина, ягодицы, задние поверхности бедер и икроножных мышц);

· нарушение кровотока в мышцах из-за ограничения движений мягкой или гипсовой повязкой, вытягивающими аппаратами;

· нарушение кровотока в мышечных массивах при неудобном положении матраца, подушек, валиков;

· расстройство кровообращения во внутренних органах вследствие неподвижного положения больного в постели и в результате проведенной операции;

· нарушение обменных процессов, вызванных операцией и длительным неподвижным положением больного.

6. Методы профилактики воздушно-пылевой, воздушно-капельной, контактной и имплантационной инфекций

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит основе организации хирургического стационара. Большинство больниц строится в зеленых, наиболее чистых районах. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 – 7,5 м2 на одну койку при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая, соотношение площади окон и пола составляет 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 0С, влажность воздуха – 50-60%.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост палатной медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной влажной уборки с применением антисептических средств. Для этого полы должны быть каменными или заливными, либо покрыты линолеумом. Стены выложены плиткой или окрашены краской. В операционной и перевязочной эти же требования предъявляются и к потолкам. Мебель должная быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничивать в соответствии с потребностями.

Влажная уборка помещений производится ежедневно утром и вечером. Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в 3 дня. Один раз в месяц очищают от пыли и протирают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

В хирургическом отделении обязательно использование спецодежды. Все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из легкой ткани, регулярно проходящие стирку. Оптимальным является использование санпропускника: сотрудники, приходящие на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.

В перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в послеоперационных отделениях и отделении реанимации необходимо ношение колпаков и масок. Ношение колпаков обязательно для постовых медсестер, выполняющих различные процедуры у постели больно (инъекции, забор крови на анализ и т.д.).

Для профилактики воздушно-капельной инфекции большое значение имеет контроль за соблюдением правил личной гигиены медперсоналом, отстранение от работы сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Согласно приказу № 720 1 раз в 3 месяца проводится обследование медперсонала на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном ответе сотрудник отстраняется от работы, в течение 3-4 дней закапывает в нос антисептик, регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.

Профилактика контактной инфекции сводится к осуществлению главного принципа асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга.

Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов.

Используемые в практике методы стерилизации должны:

обладать бактерицидной и спороцидной активностью;
быть безопасными для больных и медперсонала;
не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации.

Обжигание и кипячение

Источник

Целевые установки. Научить студентов выполнению двигательного режима больными в зависимости от их состояния (строго постельный, постельный, по- лупостельный и общий режимы), сроков, прошедших после операции, и ее типа.

Мышечные движения оказывают тонизирующее влияние на организм и тем способствуют восстановлению функций внутренних органов. Длительное обездвиживание больного приводит к замедлению кровотока в сосудах нижних конечностей. У некоторых больных, особенно с варикозным расширением вен, это способствует образованию тромбов в венах. Тромбы могут отрываться и застревать в легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии), вызывая острую легочную недостаточнось, иногда приводящую к смерти. Сокращения икроножных мышц препятствуют застою крови в сосудах нижних конечностей.

Недостаточный двигательный режим приводит к развитию послеоперационной пневмонии. Причинами ее являются гиповентиляция легких из-за недостаточной глубины вдоха, нарушение дренажной функции бронхов, застой крови в нижних отделах легких. Скапливающийся в трахее и бронхах секрет и слизь вызывают обструкцию (нарушение проходимости) бронхиального дерева с последующей гиповентиляцией легких.

Гипокинезия (снижение двигательной активности) приводит к позднему восстановлению моторики кишечника после операции (парез кишечника). Это сопровождается вздутием живота (метеоризм). В результате поднимающаяся кверху диафрагма поджимает нижние отделы легких, затрудняя в них газообмен, что может привести к пневмонии.

Основными видами мышечных упражнений являются ранние движения в постели, раннее вставание с постели, лечебная гимнастика в до- и послеоперационном периодах.

Двигательный режим может быть строго постельным, постельным, полупостельным и общим (табл. 12.1).

Таблица 12.1

Двигательный режим хирургических больных

Тип режима	Показания	Объем двигательной активности
Строго постельный	Первые сутки операций на пищеводе, продолжающееся желудочное кровотечение, первые сутки острых тромбозов вен или артерий	Самостоятельные движения туловища запрещены, перемена положения тела с помощью медицинского персонала. Питание и физиологические отправления с помощью медперсонала
Постельный	Первые дни после операций, остановившееся желудочное кровотечение, острые заболевания органов брюшной полости	Поворачиваться на бок, принимать удобное положение в постели, садиться, опускать ноги. Питание в палате, физиологические отправления с помощью медперсонала в постели
Полупо- стельный	Заболевания, требующие покоя (острый панкреатит и холецистит в фазе неполной ремиссии)	Разрешается периодически вставать с кровати, самостоятельно ходить в туалет, столовую
Общий	Заболевания, не требующие ограничения движений	Активные движения согласно внутреннему распорядку отделения, посильная помощь в уходе за больными по палате

Абсолютных противопоказаний для ранних движений в послеоперационном периоде нет. Вместе с тем следует избегать излишней активности (например — заставлять больного после аппендэктомии уходить с операционного стола).

Занятия лечебной физкультурой в крупных больницах проводит врач или методист по лечебной гимнастике. Если эти специалисты по штату лечебного учреждения не предусмотрены, то лечебной гимнастикой пациент занимается самостоятельно без наблюдения медицинского работника. Необходимый комплекс физических упражнений больному рекомендует лечащий врач. Палатная медицинская сестра контролирует их выполнение путем беседы с больным и периодическим присутствием на занятиях.

Занятия по лечебной гимнастике для ходячих больных проводятся группами в специальных залах, больших палатах или коридорах. Перед и после занятий эти помещения проветриваются. В группу привлекаются вновь поступившие больные, ожидающие операцию и перенесшие ее, которым разрешено ходить.

Гимнастика не должна продолжаться более 10—15 мин. Выполняются простейшие упражнения, исключающие значительные усилия, так как в составе группы обычно бывают лица разного возраста и здоровья. Нет необходимости периодической замены одних упражнений другими, так как пребывание пациентов в больнице обычно кратковременно. Для больных с длительными сроками госпитализации (костно-суставной туберкулез, обширные термические ожоги кожи) систематическая смена упражнений целесообразна.

Для ходячих больных составляется произвольный комплекс различных движений для рук, ног, туловища, грудной клетки, что позволяет воздействовать на работу кишечника, легких, сердечно-сосудистой системы, почек. Упражнения для шейных мышц следует выполнять лишь по особым показаниям — наличие выраженного шейного остеохондроза. При этом следует соблюдать осторожность, особенно у пожилых людей, чтобы не вызвать сдавливания позвоночных артерий с нарушением мозгового кровоснабжения.

Дыхательные упражнения, особенно обучение грудному дыханию, должны занимать значительное место в послеоперационном периоде.

После гимнастики необходимо в палате обтереть грудь, живот, спину мокрым полотенцем, а затем сухим полотенцем растереть кожу до покраснения.

Лежачие больные занимаются в палатах, движения их ограничены и индивидуализированы в зависимости от области и объема операции, сроков, прошедших после нее.

Физическими упражнениями послеоперационные больные должны заниматься на следующий день после операции.

Физические упражнения в первые два дня после операции [1]:

? сгибание и разгибание пальцев рук и ног;
? сгибание и разгибание кистей в лучезапястных суставах, и круговые движения в них;
? сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах;
? сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, локти при этом могут опираться на постель;
? сгибание ног в коленных суставах; из-за болезненного напряжения мышц передней брюшной стенки оперированные на брюшной полости сгибают ноги в коленных суставах, скользя пяткой по постели;

? вращение по оси рук и ног, как поднятых вверх, так и лежащих на постели;
? отведение рук от туловища в стороны до горизонтали, ног — до края постели;
? поднять руки кверху с вдохом через нос, опустить с выдохом через рот. Все упражнения выполняются по 5—6 раз за одно занятие или за

несколько приемов, или несколько раз в день, что определяется состоянием больного. Упражнения сопровождаются глубокими вдохами и выдохами по счету четыре. После лапаротомии и операций на щитовидной железе при желании кашлять следует производить легкие покашливания без натуживания, чтобы устранить кашлевой рефлекс. Если необходимо откашливание мокроты, то оперированные на органах брюшной полости при кашле должные придерживать рукой область операционной раны.

На 3—4-й день после операции дополнительно вводятся новые упражнения, которые осваиваются в следующей последовательности:

? приподняться на локтях и опуститься в постель;
? сесть, подтягиваясь за балканскую раму (рис. 12.1) или за тесьму (рис. 12.2), привязанную к ножному концу кровати (после освоения предыдущего упражнения);
? повороты в постели. Вначале научиться поворачиваться в ту сторону, на которой была операция. Для этого рука противоположной повороту стороны закидывается в сторону движения с захватом края постели или простыни. После этого нога противоположной повороту стороны закидывается на другую ногу как можно дальше — своей тяжестью она будет способствовать повороту. Рука стороны поворота подтягивается под туловище. Плечо стороны поворота отодвигается назад, противоположное с помощью руки движется в направлении поворота. Подтягиваясь рукой за край постели и используя закинутую ногу в качестве противовеса, больной медленно поворачивается на бок. Освоив это упражнение, больной выполняет его 2—3 раза в день в ту и другую сторону. На следующие сутки это упражнение выполняется не менее 4—5 раз;
? сидение на краю постели со спущенными на пол ногами. Чтобы не было чрезмерного сгибания в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника, под грудную клетку и поясницу подкладывают подушки;
? стоять у кровати, держась за ее спинку или опираясь на стену, или при поддержке окружающих. Предварительно нужно сесть и при отсутствии головокружения медленно встать;

Присаживание больного в постели с помощью балканской рамы [2]

Рис. 12.1. Присаживание больного в постели с помощью балканской рамы [2]

Присаживание больного в кровати с помощью тесьмы («вожжей») [2]

Рис. 12.2. Присаживание больного в кровати с помощью тесьмы («вожжей») [2]

? ходьба, вначале вокруг постели, держась за нее, затем постепенно до палатного стола, окна и при отсутствии головокружения выходить в коридор. После длительного постельного режима рекомендуется использование различной конструкции ходунков, которые обеспечивают устойчивость при ходьбе (рис. 12.3, рис. 12.4). Некоторые ходунки имеют сиденья, что позволяет более длительную ходьбу с отдыхом (рис. 12.5).

Ходунки на четырех опорах

Рис. 12.3. Ходунки на четырех опорах:

а — без колесиков, б — на колесиках

Полуходунки и трость на четырех опорах

Рис. 12.4. Полуходунки и трость на четырех опорах

Ходунки на четырех опорах с сиденьем

Рис. 12.5. Ходунки на четырех опорах с сиденьем

Ходьба поднимает у больных настроение, внушает надежду на скорое выздоровление, усиливает аппетит.

После того как больной начнет опираться на локти, он должен выполнять приемы самообслуживания: разглаживать под собой простыню, смахивать с нее крошки, подтягиваться к прикроватному столику и брать с него предметы — стакан, продукты, чистить зубы над тазом, надевать и застегивать рубашку, причесываться. Сидячие больные должны самостоятельно бриться.

Ходячих пациентов следует включать в обслуживание лежачих больных палаты (дружеские услуги) — подача воды, разноска пищи по палате с палатного столика, заправка постелей и пр. Пациенты, оказывающие дружеские услуги, быстрее восстанавливают свои силы и движения. Существуют особенности соблюдения двигательного режима в послеоперационном периоде в зависимости от типа вмешательства. Чем операция травматичней, тем больной позднее начинает поворачиваться в постели, сидеть и ходить. Так, после аппендэктомии и паховой герни- опластики традиционным доступом путем разреза передней брюшной стенки больной начинает ходить на 1—2 сутки после операции. Тогда как после традиционной экстирпации (полное удаление) пищевода ходить по палате пациент начинает не раньше, чем на 5 сутки. Выполнение оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопической техники позволяет в 2—3 раза раньше активизировать больных.

выводы

1. Двигательный режим больных в отделениях хирурического профиля включает ранние движения в постели, раннее вставание с постели, лечебную физкультуру в до – и послеоперационном периоде.
2. Двигательный режим хирургических больных определяется в зависимости от типа операции и сроков, прошедших после нее, состояния больного (строго постельный, постельный, полупостельный или общий режимы).
3. Степень двигательной акивности больного определяет лечащий врач.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Укажите возможные последствия гипокинезии у хирургических больных в до- и послеоперационном периоде.
2. Что включает в себя понятие «двигательный режим»?
3. Каков объем двигательной активности у пациентов с строго постельным, постельным, полупостельным и общим режимом?

ЛИТЕРАТУРА (ИЛЛЮСТРАЦИИ)

1. Оскретков В.И., Гурьянов АЛ., Кутяков М.Г. Основы асептики и ухода за хирургическими больными. — Ростов н/Д : Феникс, 2007.
2. https://vmede.org — Вмеде.

Глава 13

Источник