Абсолютные противопоказания к коронарографии

Юлия Карпова

Коронарография сосудов сердца – это рентгенографическое исследование артериальных сосудов сердца с применением рентгеноконтрастного вещества, которое позволяет выявлять место, степень и характер сужения внутреннего просвета артерий. Этот высокоинформативный метод диагностики применяется для уточнения диагноза больного с ИБС (ишемической болезнью сердца). Он позволяет врачу выбрать наиболее подходящую тактику лечения (коронарное стентирование, баллонную ангиопластику, аорто-коронарное шунтирование или медикаментозную терапию) этого тяжелого заболевания, которое может приводить к тяжелым осложнениям.

Виды коронарографии

В зависимости от объема исследования, традиционная коронарография может быть:

общей: выполняется исследование всех коронарных сосудов;
селективной: выполняется прицельное исследование только одного или нескольких коронарных сосудов

В настоящее время коронарография артерий сердца может выполняться при помощи компьютерного томографа. Эта методика называется КТ-коронарографией или МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографией коронарных сосудов). После введения рентгеноконтрастного вещества больного помещают в мультиспиральный компьютерный томограф. Эта методика успешно конкурирует с традиционной коронарографией, т. к. она может проводиться в более короткие сроки и не требует госпитализации больного.

Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои показания и обладает своими недостатками и преимуществами, только врач сможет определить необходимый вид исследования сосудов сердца.

Показания и противопоказания

Коронарография сосудов сердца назначается в тех случаях, когда по данным клинической и неинвазивной инструментальной диагностики у больного выявляется высокий риск развития осложнений ИБС, или же применяемая медикаментозная терапия атеросклеротических поражений сосудов оказывается неэффективной. В зависимости от конкретного клинического случая, эта методика обследования может выполняться в экстренном или плановом порядке.

Показаниями для назначения коронарографии сосудов сердца могут стать:

симптомы ИБС (впервые возникшие или нестабильное течение стенокардии);
выявление признаков нарушения питания миокарда или изменений ишемического генеза, выявленных на ЭКГ или при Холтеровском ЭКГ-мониторинге;
положительные пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, ЧПЭС, ВЭМ, стресс Эхо-КГ);
неэффективность медикаментозной терапии стенокардии;
выявление опасных нарушений ритма;
постинфарктная стенокардия (появление стенокардических приступов сразу после перенесенного инфаркта миокарда);
инфаркт миокарда (процедура проводится экстренно в первые 12 часов заболевания);
дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца, которые не связаны с поражением коронарных сосудов;
бессимптомное течение ИБС;
подготовка к операциям на открытом сердце;
подготовка к трансплантации почек, печени, легких и сердца;
патологии аорты;
подозрение на инфекционный эндокардит;
гипертрофическая кардиомиопатия;
перенесенная травма грудной клетки;
болезнь Кавасаки.

Абсолютных противопоказаний к выполнению коронарографии нет. Этот метод диагностики может применяться для обследования пациентов любой возрастной категории независимо от их общего состояния. Относительными противопоказаниями могут стать такие заболевания и состояния:

повышенная чувствительность больного к препаратам для выполнения местной анестезии или компонентам рентгеноконтрастного вещества (в таких случаях выполняется их замена на лекарственные средства, к которым не наблюдается аллергическая реакция);
неконтролируемая желудочковая аритмия;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
низкий уровень калия в крови;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
повышенная температура;
тяжелая почечная недостаточность.

При вышеперечисленных обстоятельствах коронарография сосудов может выполняться только после стабилизации состояния больного.

Подготовка больного

При назначении коронарографии сосудов сердца врач разъясняет пациенту суть, цель и возможные побочные эффекты или осложнения этого метода диагностики. Перед выполнением этой диагностической процедуры больному назначается ряд обследований:

клинический анализ крови;
анализ на определение группы крови и резус фактора;
биохимический анализ крови;
коагулограмма;
анализы крови на гепатит В и С, реакцию Вассермана и ВИЧ;
ЭКГ в двенадцати отведениях;
Эхо-КГ;
при необходимости назначаются дополнительные обследования и консультации врачей смежных специальностей.

Больной обязательно должен поставить врача в известность о наличии аллергических реакций на лекарственные средства, хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, перенесенный инсульт или инфаркт) и постоянно принимаемых медикаментах.

Коронарография может выполняться в амбулаторных или стационарных условиях кардиохирургического отделения. Врач обязательно предупреждает пациента о том, что исследование проводиться натощак. Перед началом процедуры выполняется подготовка места пункции:

туалет;
бритье зоны запястья, подмышечной впадины или паховой области.

При необходимости перед процедурой больной должен принять назначенные врачом препараты.

Как проводится коронарография сосудов сердца?

При выполнении коронарографии за состоянием больного наблюдает бригада специалистов: кардиореаниматолог, анестезиолог. Перед пункцией артерии хирург проводит местную анестезию. Далее выполняются следующие действия:

После пункции бедренной, подмышечной, плечевой или лучевой артерии (выбор доступа определяется в зависимости от имеющегося оборудования или предпочтений врача) при помощи проводника (интрадьюссера) в просвет пункционной иглы вводится специальный катетер.
После установки катетера и интрадьюссера пункционную иглу удаляют, а для предотвращения свертывания крови больному вводят гепарин и промывают всю систему смесью физиологического раствора с гепарином.
Катетер под контролем рентгеноскопии или Эхо-КГ продвигается по кровеносным сосудам в верхний участок аорты.
С этого момента больному начинают постоянно измерять артериальное давление, а катетер аккуратно перемещается в общий ствол или в одну из ветвей коронарных артерий.
В катетер при помощи специального шприца вводится рентгеноконтрастный препарат, который с током крови поступает в коронарные сосуды и через несколько секунд заполняет их.
При помощи специального аппарата-ангиографа фиксируются полученные результаты: патологические изменения в коронарных артериях, извитость хорд, участки стеноза и реакция на сокращение сердечной мышцы. При выполнении снимков проводится визуализация правой и левой коронарной артерии.
Полученные результаты могут фиксироваться на рентгеновских снимках или рентгеновской видеопленке. При помощи программного обеспечения результаты оцифровываются (при необходимости может выполняться трехмерное изображение коронарных артерий). Запись результатов выдается пациенту на руки в виде письменного заключения и записи рентгеновских снимков (на диске или пленке).

После завершения выполнения снимков врач извлекает систему и останавливает кровотечение при помощи стерильной давящей повязки, которая состоит из салфетки, прижатой специальным устройством для создания давления на область пунктируемой артерии. Давление ослабляют через 15 минут после наложения повязки, а через полчаса прибор снимают и накладывают на место прокола обычную давящую повязку. Повязку снимают через сутки после выполнения обследования.

При наличии определенных показаний сразу после завершения исследования пациенту может предлагаться выполнение реконструктивного эндоваскулярного лечения: баллонной ангиопластики или стентирования коронарных сосудов.

При выполнении коронарографии через лучевую артерию больной может вернуться домой уже через несколько часов после завершения исследования. Ему рекомендуется соблюдение щадящего режима и ограничения в сгибании верхней конечности, на которой выполнялась пункция артерии. После процедуры для профилактики возможных нарушений в функционировании почек больному рекомендуется обильное питье. При появлении резкой слабости, одышки, снижения артериального давления, резкой боли или припухлости в области прокола необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

При других видах доступа пациент находится под врачебным наблюдением в течение суток и соблюдает постельный режим.

Осложнения

Коронарография при соблюдении всех правил по ее выполнению и рекомендаций врача осложняется довольно редко. Наиболее частыми осложнениями становятся:

кровотечения в месте пункции артерии (приблизительно у 0,1% больных);
образование гематомы, отека или ложной аневризмы в области пунктируемой артерии;
развитие аритмий;
тромбоз коронарных сосудов;
аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество (в его состав входит йод);
вазовагальные реакции: побледнение, холодный пот, снижение артериального давления, урежение пульса.

Тяжелые осложнения коронарографии развиваются крайне редко. Ими могут становиться:

инфаркт миокарда;
ишемия головного мозга;
инсульт;
повреждение или разрыв сосуда, через который вводится катетер;
летальный исход (менее 0,1% случаев).

Максимальный риск развития осложнений может наблюдаться в таких случаях:

детский возраст;
пациенты старше 65 лет;
стеноз левой коронарной артерии;
левожелудочковая недостаточность с фракций выброса менее 35%;
клапанный порок сердца;
тяжелые формы хронических заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, почечная недостаточность и др.).

Результаты коронарографии

После завершения коронарографии больному разъясняют результаты исследования и дают рекомендации по дальнейшей тактике лечения. Основным параметром оценки состояния коронарных сосудов является тип и степень стеноза.

При выявлении сужения просвета сосудов до 50% дальнейшее течение заболевания не угрожает развитием тяжелых патологий. В таких случаях стеноз артерий не уменьшает кровоснабжение сердца, но дальнейший прогноз может быть неблагоприятным, т. к. при появлении пристеночного тромба и полной закупорки сосуда у пациента может наступать инфаркт миокарда.

При выявлении стеноза сосудов более 50% для успешного лечения патологии необходимо восстановление нормального кровоснабжения миокарда, т. к. такая степень сужения артерий может приводить к значительным рискам возможных осложнений. Для этого больному могут предлагаться хирургические операции: стентирование, баллонная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

Также во время коронарографии выявляются типы стенозов. Сужение артерии может быть:

локальным: стеноз распространяется небольшой по протяженности участок артерии;
диффузным: стеноз захватывает значительный участок артерии;
неосложненным: участок стеноза ровный, с гладкими краями;
осложненным: на участке стеноза выявляется изъязвленная атеросклеротическая бляшка и обнаруживаются пристеночные тромбы.

Также в результате коронарогарфии могут описываться полные закупорки (окклюзии) просвета коронарных сосудов и степень тяжести атеросклероза в трех коронарных артериях.

Коронарографию считают «золотым стандартом» диагностики сосудов сердца. Данный вид диагностического исследования требует наличия сложного медицинского оборудования и бригады высококвалифицированных врачей (кардиохирурга, кардиореаниматолога и анестезиолога). Коронарография может выполняться в таких учреждениях:

НИИ кардиологии или кардиохирургии;
специализированные кардиологические центры;
отделения сердечно-сосудистой хирургии в многопрофильных стационарах районных, городских или областных больниц.

Первый канал, передача «Здоровье» с Еленой Малышевой на тему «Коронарография»:

Информация предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Источник

Что такое коронарография (КАГ, коронарная ангиография)?

Коронарография исследование сосудов сердца, позволяющее увидеть внутренний контур сосудов сердца на рентгенограмме. Чаще всего этот метод используется не для постановки диагноза, а для определения тактики оперативного лечения – т.е. врачи могут определить, возможно ли оперативное лечение, и выбрать наиболее предпочтительный вид операции.

медицинскую формулировку этого термина Вы найдете здесь

Как проводится это коронарография?

Иглой пунктируют бедренную артерию в паховой области, альтернативный доступ – через лучевую артерию. Через иглу в просвет сосуда вводят тонкую проволоку (проводник), иглу удаляют. По проводнику в просвет сосуда вводят катетер (катетер представляет собой тонкую и гибкую полую трубку). Катетер на проводнике виден при рентгеноскопии.

Под рентгенконтролем кончик катетера устанавливается у устья коронарной артерии, после чего вводится специальное контрастное вещество, видимое в рентгеновском излучении. Выполняется ряд рентгеновских снимков в разных проекциях (под разными углами), что позволяет увидеть внутренние контуры сердца, места сужений (стенозов) или расширений (аневризм).

Коронарография. Видео.

Необходим ли наркоз при проведении коронарографии?

Исследование проводится под местной анестезией, т.е. пациент находится в сознании, обезболивается только место пункции. Обычно дополнительно вводят седативные (успокаивающие) препараты. Исследование не сопровождается болевыми ощущениями, все остальные чувства сохранены.

Какие показания к проведению коронарографии?

В ответе на первый вопрос, мы уже отмечали, что КАГ чаще всего используется для определения возможности и тактики оперативного вмешательства. Т.о, показанием к коронарной ангиографии является решение о необходимости оперативного вмешательства у пациента и ишемической болезнью сердца. Решение о необходимости операции принимается пациентом на основании информации, полученной от врача. Если пациент категорически отказывается от хирургического вмешательства, то смысла в проведении коронарографии нет

В некоторых, чаще всего экстренных случаях, КАГ может использоваться как диагностическая процедура, когда состояние пациента не позволяет использовать иные методы диагностики, например, когда клиническая картина похожа на острый инфаркт миокарда, но уверенности в диагнозе нет. В таких случаях, если диагноз на исследовании подтверждается, то пациенту предлагают экстренное оперативное вмешательство.

Есть ли противопоказания к коронарографии?

К проведению КАГ существуют только относительные противопоказания (относительные – значит, что в определенных условиях этими противопоказаниями можно пренебречь):

непереносимость контрастного вещества
почечная недостаточность, креатинин больше 150 ммоль/л
недостаточность кровообращения 3-4 стадии
неконтролируемая артериальная гипертензия
декомпенсация сахарного диабета
нарушения психики
обострение язвенной болезни
поливалентная аллергия
эндокардит
обострение тяжелых хронических заболеваний

в каждом случае врач обсудит с Вами вероятный риск и ожидаемую пользу от процедуры.

Какие осложнения могут развиться во время или после КАГ?

Коронарография, серьезная процедура, при проведении которой возможны не менее серьезные осложнения, для удобства восприятия осложнения указаны в таблице

Осложнение

Частота на 1000 проведенных исследований

Инфаркт миокарда

1-2

Инвалидизирующие невралгические осложнения

1-5

Проходящие невралгические осложнения (транзиторная ишемическая атака)

2-5

Опасные нарушения ритма сердца (в том числе жизнеугрожающие)

1-2

Сосудистые осложнения (гематомы, кровотечения и т.д.)

10-20

Другие осложнения

10-50

Летальный исход

1-1,5

Как видите, в перечень осложнений входят достаточно серьезные осложнения, именно поэтому не рекомендуется проведение этой процедуры без веских на то оснований.

Как ведут пациента после проведения коронарной ангиографии?

После проведения коронарографии, пациент переводится в палату под наблюдение дежурного персонала, возможно, будет необходимость наблюдения в палате интенсивной терапии. Если во время процедуры были серьезные осложнения, то пациент может быть помещен в реанимационную палату.

Сколько времени необходимо находиться в больнице?

Плановая, неосложненная коронарная ангиография требует госпитализации от 1 до 2 суток. В мире коронарография выполняется в рамках т.н. офисной медицины, когда для проведения процедуры необходимо несколько часов, и нет необходимости проводить в больнице ночь. По нашим данным и РФ сейчас есть учреждения оказывающие данную услугу без госпитализации.

Есть ли альтернатива КАГ?

В некоторых случаях, когда нет уверенности в показаниях к коронарографии, врач может рекомендовать Вам проведение мультиспиральной компьютерной томографии сердца, где будут визуализированы и сосуды сердца. Это исследование не является полной альтернативой КАГ.

Сколько стоит проведение коронарографии?

Разброс цен в коммерческих и государственных медицинских учреждениях достаточно велик, от 14 до 45 тысяч рублей. Формирование стоимости зависит не только от самой процедуры, но и от ряда сопутствующих факторов. В ряде регионов проведение коронарной ангиографии входит в перечень услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования.

Источник

Коронарография – рентгенокотрастное эндоваскулярное исследование состояния коронарного сосудистого русла. Коронарография показана при объективных признаках ишемии миокарда, постинфарктной или нестабильной стенокардии, остром коронарном синдроме, перед плановыми операциями на сердце и др. состояниях с целью определения дальнейшей врачебной тактики (проведения лекарственной терапии, баллонной ангиопластики, аорто-коронарного шунтирования и пр.). Коронарография выполняется через прокол бедренной артерии с введением в просвет сердечных сосудов специального катетера для подачи рентгеноконтрастного вещества и последующей записью изображения.

Коронарография является инвазивной методикой, подразумевающей катетеризацию и контрастирование венечных артерий; проводится в условиях рентгеновской операционной. Однако из всех методов диагностики, которые применяет современная кардиология, именно коронарография позволяет наиболее достоверно диагностировать ИБС, точно определить место, степень и характер сужения просвета коронарной артерии.

Показания

Диагностическая коронарография может выполняться по плановым и неотложным показаниям. Плановая коронарография проводится при объективных признаках ишемии миокарда: типичном кардиальном болевом синдроме; преходящих ишемических изменениях, зарегистрированных на стандартной ЭКГ или в ходе суточного мониторирования ЭКГ; положительной пробе на физическую нагрузку (по результатам велоэргометрии, тредмил-теста, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда); недейственности медикаментозной терапии стенокардии. Кардиография обязательна перед планированием операции на клапанах сердца у пациентов старше 35 лет.

В плановом порядке коронарография проводится для дифференциации некоронарогенных заболеваний миокарда, при развитии ранней постинфарктной стенокардии, а также у лиц с минимальными и нечеткими признаками ишемии, чья профессия связана с повышенным риском (летчики, водители, военные и др.). Динамическая коронарография выполняется для контроля за состоянием сердечных сосудов после ранее проводимых операций. Неотложная коронарография показана при внезапном прогрессировании стенокардии у пациентов, получающих плановое лечение; ухудшении состояния после проведенных эндоваскулярных вмешательств (развитии кардиального синдрома, повышении ферментов, отрицательной ЭКГ-динамике).

Противопоказания

Высокие риски коронарографии не позволяют проводить исследование у пациентов с почечной недостаточностью (при креатинине >150 ммоль/л), недостаточностью кровообращения III-IV степени, угрожающими нарушениями ритма сердца; при высоком и неконтролируемом АД, декомпенсированном сахарном диабете, эндокардите, поливалентной аллергии, тяжелых поражениях артерий головного мозга и конечностей, острых состояниях (язвенной болезни, инсульте, свежем инфаркте миокарда до 7 суток длительности и др.).

Подготовка к коронарографии

На этапе подготовки после определения показаний проводится комплекс дополнительных обследований. При осмотре и опросе пациента определяется наличие и выраженность симптоматики, оценка функционального класса стенокардии, выяснение фоновых заболеваний (аллергологического анамнеза, язвенной болезни, сахарного диабета, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, острого тромбофлебита, меноррагии, геморроидального кровотечения и др.), уточняется коронарный анамнез (наличие и количество инфарктов).

Специальные исследования перед коронарографией включают регистрацию ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗДГ артерий подключичного и подвздошно-бедренного сегмента. В обязательный лабораторный минимум перед коронарографией входит исследование маркеров гепатитов, RW и ВИЧ; общие анализы мочи и крови; исследование коагулограммы, электролитов крови (К и Na), глюкозы, креатинина, мочевины, трансаминаз.

Методика проведения

Коронарография выполняется специализированной бригадой эндоваскулярных хирургов в ангиографической операционной, оснащенной реанимационным оборудованием. Коронарография обычно выполняется по методике Джадкинса или Соунса. После премедикации и местной инфильтрации места прокола внутрисосудистый катетер проводят в аорту и далее – в просвет венечных артерий. Коронарография по Джадкинсу предполагает введение специальных катетеров, раздельных для левой и правой коронарных артерий, через артерию бедра. Методика Соунса основывается на катетеризации плечевой артерии и последовательном зондировании правой и левой венечной артерии одним катетером.

После катетеризации артериального русла одномоментно вводится гепарин в дозе 5000 ЕД. Затем производится введение ренгеноконтрастного вещества и выполняется серия снимков-коронарограмм. В ходе коронарографии левую коронарную артерию исследуют в 5-ти проекциях для возможности точной оценки каждого ее сегмента, правую венечную артерию – минимум в двух проекциях. Коронарография всегда сочетается с выполнением вентрикулографии. Все этапы коронарографии осуществляются под непрерывным ЭКГ-мониторированием и при периодическом измерении внутрисосудистого давления.

В процессе коронарографии выявляется степень и протяженность поражения венечных артерий, определяющие последующую лечебную тактику. При необходимости с согласия пациента в ходе коронарографии может быть выполнена баллонная дилатация или установка внутрисосудистого стента. В этом случае цена коронарографии будет включать стоимость расходных материалов и дополнительных манипуляций. После удаления внутрисосудистых катетеров на место прокола накладывается давящая повязка, больной для наблюдения переводится в палату.

Интерпретация результатов

При интерпретации коронарографии оценивается тип кровоснабжения сердца (равномерное, с преобладанием левой или правой коронарной артерии), состояние зоны миокарда, питаемой пораженным сосудом, производится определение суммарного гемодинамического эффекта стеноза коронарных артерий, анализируется коллатеральное кровоснабжение и характер коллатеральных связей. После коронарографии пациенту выдают заключение о результатах исследования и его цифровую запись.

Осложнения

Проведение коронарографии сопряжено с минимальными рисками. Локальным осложнением может стать кровотечение из пунктированного сосуда. У 0,9% пациентов после коронарографии отмечается развитие фибрилляции желудочков, у 0,33% — острого инфаркта миокарда. Летальность при коронарографии составляет 0,24% и обычно связана с неблагоприятным общим фоном. При коронарографии не исключается возникновение аллергии на контраст, тромбоэмболии, ложной аневризмы.

Стоимость коронарографии в Москве

Рентгеноконтрастное исследование коронарных сосудов является достаточно сложной инвазивной методикой, выполняется в специализированных клиниках столицы. Стоимость манипуляции включает в себя расходы на приобретение контрастного вещества, манипуляции по введению препарата в системный кровоток, серию рентгенограмм, описание снимков рентгенологом и медицинское наблюдение за пациентом в течение нескольких часов после завершения процедуры. Цена коронарографии в Москве может колебаться в зависимости от организационно-правового статуса медицинского учреждения, срочности исследования и вида контраста.

далее…

Источник