Адреноблокаторы противопоказания к применению
- Бета-адреноблокаторы в комбинациях
Препараты подгрупп
исключены.
Включить
Описание
Бета-адреноблокаторы — большая группа ЛС, блокирующих бета-адренорецепторы. Бета-адреноблокаторы оказывают гипотензивное действие, уменьшают ЧСС, обладают антиаритмическими и антиадренергическими свойствами, угнетают синоатриальную и AV-проводимость, а также сократимость миокарда. В настоящее время выпускают много препаратов этой группы, которые примерно одинаково эффективны. Однако между ними существуют и некоторые различия, определяющие выбор конкретного препарата у конкретного больного.
Классификация
1. Неселективные бета-адреноблокаторы.
2. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы.
Кардиоселективность. Под кардиоселективностью понимают соотношение блокирующего действия в отношении бета1-адренорецепторов, находящихся в сердце, и бета2-адренорецепторов, находящихся преимущественно в бронхах и периферических сосудах. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол, пиндолол) и относительно кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисопролол и небиволол. Кардиоселективность дозозависима, она существенно уменьшается или нивелируется при использовании бета-адреноблокаторов в высоких дозах.
Наличие или отсутствие внутренней симпатомиметической активности. Внутренняя симпатомиметическая активность — способность бета-адреноблокаторов не только блокировать, но и стимулировать бета-адренорецепторы. К этой группе относят в частности пиндолол. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.
Водорастворимые и липофильные бета-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета-адреноблокаторы (в частности атенолол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают нарушения сна и ночные кошмары. Они экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы).
Периферическое вазодилатирующее действие. Карведилол, небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих ЛС перед другими бета-адреноблокаторами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Длительность действия. Бета-адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2–4 раза в сутки. При этом многие из них существуют в виде пролонгированных лекарственных форм, которые можно принимать 1 раз в сутки (используются в основном для лечения артериальной гипертензии, при стенокардии часто необходим двукратный прием даже пролонгированных форм). Некоторые бета-адреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз в сутки. Существует препарат ультракороткого действия эсмолол; его применение предпочтительно при необходимости быстрого появления и прекращения эффекта.
Основные показания
Артериальная гипертензия. Бета-адреноблокаторы снижают АД и предотвращают неблагоприятные исходы у больных с артериальной гипертензией. Число побочных эффектов невелико; эффективная доза обычно не очень высокая. При недостаточной эффективности монотерапии бета-адреноблокаторы часто сочетают с тиазидными диуретиками (существуют комбинированные препараты).
ХСН. Бисопролол, карведилол и пролонгированные лекарственные формы метопролола улучшают течение заболевания и снижают смертность при стабильной ХСН.
ИБС. Бета-адреноблокаторы эффективно устраняют ишемию миокарда и увеличивают толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств преимущества каких-либо препаратов нет, но иногда больной лучше отвечает на терапию определенным бета-адреноблокатором. Внезапная отмена бета-адреноблокатора способна вызвать утяжеление стенокардии, поэтому снижать дозу следует постепенно. Атенолол и метопролол могут быть полезными при в/в введении и последующем назначении перорально на ранних сроках инфаркта миокарда. Из доступных в РФ бета-адреноблокаторов при длительной вторичной профилактике после инфаркта миокарда доказана эффективность карведилола, метопролола и пропранолола.
Нарушения ритма сердца. Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов в основном связано с уменьшением симпатических влияний на автоматизм и проводимость сердца. Их используют для поддержания нормосистолии при фибрилляции предсердий и трепетании предсердий, в лечении суправентрикулярных тахикардий и желудочковой аритмии, для профилактики возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий после инфаркта миокарда.
Тиреотоксикоз. Бета-адреноблокаторы используют для предоперационной подготовки перед тиреоидэктомией. Применение пропранолола может устранить симптомы тиреотоксикоза за несколько суток.
Другие показания. Бета-адреноблокаторы способны уменьшить некоторые симптомы тревоги (по-видимому, лучше всего устраняются сердцебиение и тремор); некоторые из них используют для профилактики мигрени.
Основные побочные эффекты.Все бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с синдромом слабости синусного узла и AV-блокадой II–III степени без функционирующего искусственного водителя ритма. Бета-адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение; однако при длительном применении с медленным ступенчатым увеличением дозы ряд бета-адреноблокаторов положительно влияет на прогноз у больных с ХСН. Бета-адреноблокаторы (как неселективные, так и относительно кардиоселективные) способны вызвать бронхоспазм. Это действие потенциально очень опасно у больных с бронхиальной астмой и тяжелой ХОБЛ, поэтому таким больным бета-адреноблокаторы назначать не следует. Только в случаях, когда польза от бета-адреноблокаторов несомненна, альтернативное лечение отсутствует и в настоящее время нет бронхообструктивного синдрома, можно использовать один из кардиоселективных бета-адреноблокаторов (с крайней осторожностью, под контролем специалиста, начиная с очень низких доз; в начале лечения предпочтительны короткодействующие препараты). Применение бета-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее характерно для водорастворимых бета-адреноблокаторов), похолоданием конечностей (менее характерно для невысоких доз кардиоселективных бета-адреноблокаторов и препаратов с внутренней симпатомиметической активностью). В качестве абсолютного противопоказания к применению бета-адреноблокаторов рассматривают только критическую ишемию нижних конечностей.
Сахарный диабет — не противопоказание к применению бета-адреноблокаторов. Однако они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе и нивелировать метаболические и вегетативные реакции на гипогликемию. При сахарном диабете предпочтительны кардиоселективные препараты. У больных сахарным диабетом с частыми эпизодами гипогликемии бета-адреноблокаторы применять не следует.
Препараты
Препаратов –
6179; Торговых названий –
183; Действующих веществ –
18
Источник
- Механизм действия бета-адреноблокаторов
- Фармакокинетика бета-адреноблокаторов
- Показания к использованию бета-адреноблокаторов
- Побочные действия и противопоказания бета-адреноблокаторов
- Взаимодействие лекарств
Механизм действия бета-адреноблокаторов
Эффекты бета-адреноблокаторов реализуются блокадой β1 и β2-адренорецепторов. Выделяют два типа β-адренорецепторов (β1- и β2- адренорецепторы), которые отличаются структурно-функциональными особенностями и распределением в тканях. β1-адренорецепторы доминируют в структурах сердца, островковой ткани поджелудочной железы, юкстагломерулярном аппарате почек, адипоцитах.
Препараты, связываясь с β1-адренорецепторами сердца, препятствуют действию на них норадреналина, адреналина, снижают активность аденилатциклазы. Снижение активности фермента приводит к уменьшению синтеза цАМФ и угнетение поступления Са2+ в кардиомиоциты. Таким образом реализуются основные эффекты β-адреноблокаторов:
- отрицательный инотропный эффект (уменьшается сила сердечных сокращений);
- отрицательный хронотропный эффект (уменьшается частоты сердечных сокращений);
- отрицательный дромотропный эффект (подавляется проводимость);
- отрицательный батмотропный эффект (уменьшается автоматизм).
Антиангинальный эффект препаратов проявляется уменьшением силы сердечных сокращений и частоты сердечных сокращений, что снижает потребность миокарда в кислороде.
Вследствие угнетения проводимости и автоматизма препараты обладают антиаритмическим действием.
Уменьшение содержания Са2+ вследствие блокады β1-адренорецепторов в клетках юксталомерулярного аппарата (ЮГА) почек сопровождается угнетением секреции ренина, а соответственно, уменьшением образованием ангиотензина II, что ведет к снижению артериального давления и определяет эффективность β-адреноблокаторов как антигипертензивных лекарственных средств.
Блокада β2-адреноблокаторов способствует повышению:
- тонуса гладких мышц бронхов;
- сократительной активности беременной матки;
- сокращению гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта (проявляется болью в животе, рвотой, тошнотой, диареей, значительно реже запорами).
Кроме того, сужение артериол и венул вызывает повышение ОПСС и может ухудшать кровоснабжение в конечностях вплоть до развития синдрома Рейно.
β-адреноблокаторы вызывают изменения показателей липидного и углеводного обмена. Они тормозят липолиз, препятствуют повышению содержания свободных жирных кислот в плазме крови, при этом увеличивается содержание ТГ, а концентрация общего ХС не меняется, содержание ХС ЛПВП снижается, ХС ЛПНП повышается, что ведет к повышению коэффициента атерогенности.
β-адреноблокаторы вызывают активацию синтеза гликогена из глюкозы в печени и подавляют гликогенолиз, что может привести к гипогликемии, особенно на фоне употребления гипогликемических лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом. Вследствие блокады бета-адрноблокаторив поджелудочной железы и торможение физиологической секреции инсулина препараты могут вызвать гипергликемию, однако у здоровых людей они обычно не влияют на концентрацию глюкозы в крови.
По влиянию на рецепторы бета-адреноблокаторы разделяют на неселективные (влияющие на β1- и β2-адренорецепторы) и кардиоселективные (влияют на β1-адренорецепторы), кроме того, часть из них обладает внутренней симпатомиметической активностью (ВСА).
Бета-адреноблокаторы, обладающие ВСА (пиндолол, Бопиндолол, окспренолол) в меньшей степени снижают ЧСС и сократимость миокарда, практически не влияют на липидный обмен, у них слабее выражен синдром отмены.
Неселективные β-адреноблокаторы | Кардиоселективные β-адреноблокаторы | ||||
Без ВСА | С ВСА | С вазоди- латирующими свойствами | Без ВСА | С ВСА | С вазоди- латирующими свойствами |
пропранолол надолол соталол тимолол | бопиндолол пиндолол окспренолол | лабетолол | атенолол бисопролол метопролол эсмолол бетаксолол | практолол толинол | карведилол небиволол целипролол |
Сосудорасширяющий эффект бета-адреноблокаторов обусловлен одним из следующих механизмов или их сочетанием:
- выраженной ВСА по отношению к β-адреноблокаторов сосудов (например, пиндолол, целипролол);
- сочетанием β- и α-адреноблокирующей активности (например, карведилол);
- высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота (небиволол);
- прямым вазодилатационным эффектом.
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы в низких дозах в отличие от неселективных мало влияют на тонус бронхов и артерий, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, сократительную активность беременной матки, поэтому их можно назначать при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете, нарушениях периферического кровообращения (например, при синдроме Рейно, беременности). Они практически не вызывают сужение сосудов скелетных мышц, поэтому при их использовании реже отмечают повышенную утомляемость и мышечную слабость.
Фармакокинетика бета-адреноблокаторов
Фармакокинетическое действие различных бета-адреноблокаторов определяется степенью их растворимости в жирах и воде. Выделяют три группы бета-адреноблокаторов:
- жирорастворимые (липофильные),
- водорастворимые (гидрофильные),
- жиро и водорастворимые.
Липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, алпренолол, окспренолол, пропранолол, тимолол) быстро всасываются в ЖКТ, легко проникают через ГЭБ (часто вызывают такие побочные эффекты, как бессонница, общую слабость, сонливость, депрессию, галлюцинации, кошмарные сновидения). Поэтому разовые дозы и кратность приема следует сокращать у больных пожилого возраста, при заболеваниях нервной системы. Липофильные бета-адреноблокаторы могут замедлять элиминацию из крови других лекарственных средств, которые метаболизируются в печени (например, лидокаина, гидролазину, теофиллина). Липофильные β-адреноблокаторы должны назначаться не реже, 2-3 раз в сутки.
Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол) не вполне (на 30-70%) всасываются в ЖКТ и незначительно (0-20%) метаболизируются в печени. Экскретируются преимущественно почками. Обладают длительным периодом полувыведения (6-24год). Т1/2 гидрофильных препаратов увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (например, при почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста). Кратность применения варьирует от 1 до 4 раз в сутки.
Существуют бета-адреноблокаторы, растворимые в жирах и в воде (ацебутолол, пиндолол, целипролол, бисопролол). Они имеют два пути элиминации – печеночный (40-60%) и почечный. Жиро и водорастворимые препараты можно назначать 1 раз в сутки, за исключением Пиндолол: его принимают 2-3 раза. Т1/2 составляет 3-12 часов. Большинство лекарственных препаратов (бисопролол, пиндолол, целипролол) практически не взаимодействуют с лекарствами, которые метаболизируются в печени, поэтому их можно назначать у больных с умеренной печеночной или почечной недостаточностью (при тяжелых нарушениях функций печени и почек дозу препарата рекомендуется уменьшать в 1,5 раза).
Параметры фармакокинетики бета-адреноблокаторов:
МНН | Доза, сут/мг | Всасыва- емость, % | Вывод печенью, % | Вывод почками, % | Акт. метаболиты |
Атенолол | 100 | 46-62 | 10 | 90 | Нет |
Бетаксолол | 20 | 100 | 85 | 15 | Нет |
Бисопролол | 20 | 80-90 | 50 | 50 | ? |
Карведилол | 25 | 100 | 100 | Есть | |
Метопролол | 150-300 | 95-100 | 100 | Нет | |
Надолол | 80-240 | 15-25 | 100 | Нет | |
Пиндолол | 7,5-22,5 | 90-100 | 60 | 40 | Нет |
Пропранолол | 120-400 | 95-100 | 100 | Есть | |
Соталол | 80-320 | ? | 20 | 80 | Нет |
Талинолол | 100-300 | 70-75 | 40 | 60 | Нет |
Тимолол | 15-45 | 90-100 | 80 | 20 | Нет |
Целипролол | 200-400 | ? | 40 | 60 | Есть |
Эсмолол | 250-500 мкг/кг | – | 100 | Нет |
*Примечание: ? – данные не обнаружены
Показания к использованию бета-адреноблокаторов
- стенокардия напряжения,
- острый коронарный синдром,
- АГ и первичная профилактика инсульта и ИБС у больных АГ,
- профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий,
- профилактика повторного инфаркта миокарда,
- профилактика внезапной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т,
- хроническая сердечная недостаточность (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол),
- системные заболевания с повышенным влиянием симпатической нервной системы,
- тиреотоксикоз,
- эссенциальный тремор,
- алкогольная абстиненция,
- расслаивающая аневризма аорты,
- гипертрофическая кардиомиопатия,
- дигиталисная интоксикация,
- митральный стеноз (тахисистолическая форма),
- пролапс митрального клапана,
- тетрада Фалло.
Побочные действия и противопоказания бета-адреноблокаторов
Основные побочные эффекты и противопоказания бета-адреноблокаторов представлены в таблице.
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов, противопоказания к их использованию и состояния, требующие особой осторожности при использовании бета-адреноблокаторов:
Побочные эффекты | Абсолютные противопоказания | Состояния, требующие особой осторожности |
Кардиальные:
Неврологические:
Желудочно-кишечные:
Бронхострикция (у лиц с бронхиальной астмой, ХОБЛ). Слабость. Усталость. Сонливость. Сексуальная дисфункция. Увеличение риска развития инсулин-индуцированной гипогликемии. Маскировка симптомов гипогликемии. Похолодание конечностей. Синдром Рейно. Выраженная гипотензия. Гипертриглицеридемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Гепатотоксичность. | Индивидуальная гиперчувствительность. Бронхиальная астма. ХОБЛ с бронхообструкцией. Атрио-желудочковая блокада I-II ст. Брадикардия с клиническим проявлением. Синдром слабости синусового узла. Кардиальный шок. Тяжелые поражения периферических артерий. Гипотензия с клиническими проявлениями. | Сахарный диабет. ХОБЛ без бронхообстукции. Поражение периферических артерий. Депрессии. Дислипидемии. Бессимптомная дисфункция синусового узла. Атрио-желудочковая блокада I ст. |
Для β-адреноблокаторов характерен синдром отмены.
Взаимодействие лекарств
Сочетание бета-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами, проявляет отрицательный ино-и хронотропный эффект, может привести к тяжелым побочным реакциям. При сочетании β-адреноблокаторов с клонидином развивается выраженное снижение артериального давления и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных.
Сочетание назначения бета-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушения АВ-проводимости.
Сочетание бета-адреноблокаторов с нитратами или блокаторами кальциевых каналов обоснованно, поскольку первые уменьшают потребность миокарда в кислороде, а другие, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамические разгрузки миокарда и увеличение коронарного кровотока.
Источник