Аллергический реакции показания и противопоказания

К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.

Основные причины возникновения и патогенез

Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия чаще всего развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, в настоящее время возросло число случаев развития латексной аллергии.

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в табл. 1.

При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл. 2).

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.

Лечение острых аллергических заболеваний

При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.

При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Симптоматическая терапия.

При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b2-агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.

Противошоковые мероприятия (см. рисунок).

При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).

Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).

Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Аллергические диагностические пробы – один из наиболее простых и доступных способов выявления/мониторинга аллергии. Пробы представляют собой жидкий состав, содержащий небольшое количество аллергена, который потенциально опасен для человека. Это может быть пыльца, вытяжки из пищевых продуктов или растений. На основе реакции дермы на аллерген разрабатывается терапевтический курс, корректируется рацион или способ жизни пациента. Что нужно знать о пробах на аллергию, как проходит диагностика и какие именно аллергены допускается использовать в медицинской практике?

Общая характеристика процедуры

Согласно статистике ВОЗ, аллергия – одна из наиболее распространенных заболеваний на всей планете. Каждый пятый житель Америки, каждый четвертый немец и каждый третий россиянин становятся жертвами этой болезни. Аллергия может быть как врожденным, так и приобретенным явлением и периодически обостряться в определенное время года или при внутренних изменениях (к примеру, снижении иммунитета). Чтобы обнаружить причину и методы коррекции болезни, проводят комплексное медицинское обследование. Его важнейшая часть – аллергические диагностические пробы.

Аллергопробы помогают выявить специфические антигены, которые провоцируют реакцию. Существует два основных метода диагностики – кожные пробы («in vivo») и анализ крови («in vitro»). Дополнительно выделяют элиминационные и провокационные пробы, но они более специфические.

АПД назначают при любых системных изменениях организма – от пищевой аллергии до бронхиальной астмы с аллергической этиологией. Обычно пациент получает результаты анализов в тот же день или спустя 3-4 дня после проведения манипуляций. На основании анализов врач разрабатывает терапевтический курс, чтобы подавить патогенные вещества, избавив пациента от дискомфорта.

Где можно сдать аллергические пробы

Перед началом АПД следует посетить врача общей практики. Он проанализирует состояние пациента, назначит перечень анализов и, по необходимости, выдаст направление на исследование аллергических проб. Помимо терапевта этим занимаются аллергологи и дерматологи. Дополнительно пациент может обратиться в частный медико-диагностический центр.

АПД проводят в центрах иммунологии или кожных диспансерах. Некоторые разновидности диагностики (к примеру, провокационные тесты) разрешено делать только в стационарах. Это обосновано высоким риском для здоровья пациента. Исследование проводится под строгим наблюдением специалистов, которые, при необходимости, смогут оказать первую помощь.

Результат стандартных аллергических проб выдают в день их проведения. Информацию об анализе крови пациент сможет получить только спустя 1-3 дня (зависит от медицинского учреждения).

Подготовка к процедуре

Если у вас есть сомнения о корректности результатов АПД – закажите повторное исследование в частном медицинском центре или коммерческой лаборатории.

Перед проведением аллергических проб необходимо:

• прекратить употребление лекарств (в том числе и антигистаминных) за 3-4 дня до диагностики;
• отказаться от употребления спиртных напитков за 2-3 дня до сдачи;
• прекратить контакт с домашними или уличными животными (от кошек и собак до рептилий);
• избегать чрезмерной физической нагрузки, чтобы состояние тела не повлияло на результаты;
• предварительно посетить врача, если перед диагностикой зафиксирован резкий упадок здоровья, сообщите о любых простудных симптомах своему доктору.

Анализы сдаются утром натощак. Детям допускается проходить диагностику спустя 3 часа с момента последнего приема пищи. Аллергические пробы малышей ничем не отличаются от аналогичной диагностики взрослых пациентов. За всеми возрастными группами должен наблюдать врач, чтобы вовремя отследить реакцию, предотвратить побочные эффекты и обеспечить максимальную безопасность.

Малышам до 3-х лет проводят только анализ крови. Если аллергическая реакция проявилась у грудного ребенка, то потребность в диагностике крови отпадает.

В крови малыша находятся материнские антитела, которые поступают в организм с молоком. Решение о наиболее безопасном и информативном методе обследования принимает врач.

Показания и противопоказания к проведению АПД

Основное показание к проведению АПД – подозрение на аллергию или оценка рисков аллергических патологий при соответствующем анамнезе (например, у пациентов с генетическими болезнями). Аллергические диагностические пробы (кроме анализа крови) не проводят в таких случаях:

• обострение любой хронической патологии;
• декомпенсированная стадия астмы;
• острая стадия инфекционного процесса;
• аутоиммунные заболевания;
• повышенный риск развития анафилактических реакций;
• расстройства психики;
• беременность/лактация;
• возраст до 3-х лет;
• первые дни менструального цикла (состояние гормонального фона может повлиять на точность результатов).

Разновидности диагностики

Диагностические пробы выявляют аллергические заболевания и патологии с аллергическим компонентом в патогенезе. Они основаны на общей/местной реакции живого организма на введение конкретного аллергена. Выделяют несколько разновидностей проб, использование которых варьируется от индивидуальных особенностей пациента и специфики болезни. Среди них – кожные пробы, элиминационные, провокационные АДП, анализ крови.

Кожные пробы

Кожные пробы считаются наиболее доступным и безопасным вариантом диагностики. Существует несколько методик введения аллергена – внутрикожная, скарификационная, аппликационная. При повышенной чувствительности к грибковым или бактериальным аллергенам врачи используют внутрикожные пробы. Их назначают пациентам, которые страдают от бронхиальной астмы, хронической рецидивирующей крапивницы, инфекционных патологий.

Чувствительность внутрикожных проб в 100 раз превышает другие разновидности АДП. Вместе с тем, они менее специфичны и чреваты серьезными побочными эффектами. Скарификационные пробы подходят для пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым/эпидермальным/бытовым аллергенам. Ее назначают пациентам с бронхиальной астмой, крапивницей, отеком Квинке, поллинозами. Аппликационные пробы используют при повышенной чувствительности пациента к простым химическим и лекарственным веществам. Эта разновидность диагностики подойдет больным с контактным дерматитом.

Некоторые аллергены могут спровоцировать ряд побочных эффектов – от шока до летального исхода. Чтобы максимально обезопасить пациента, используют реакцию Праустница-Кюстнера. Сыворотку крови аллергика вводят внутрикожно здоровому добровольцу. Это может быть член семьи или совершенно незнакомый человек. Спустя сутки доктор вводит аллерген и наблюдает за реакцией кожи. Через несколько минут на коже образуется переполненный кровью волдырь, на основании которого ставят диагноз.

Некоторые разновидности АДП используют при инфекционных или паразитарных патологиях. Единственное условие – болезнь должна протекать с выраженными аллергическими проявлениями. К примеру, для диагностики туберкулеза используют внутрикожную пробу Манту и скарификационную пробу Пирке, для бруцеллеза – внутрикожную пробу Бюрне, эхинококкоза – внутрикожную пробу Касони, дизентерии – пробу Цуверкалова. Если реакция положительная, то на месте введения аллергена сформируется воспаление с гиперемией и отечностью.

Некоторые пробы необходимы для выявления предрасположенности к тому или иному заболеванию. К примеру, реакция Шика при диагностике дифтерии или реакция Дика при определении риска развития скарлатины.

Провокационные пробы

Их используют для подтверждения или опровержения диагноза после проведения кожных проб. Возможны ситуации, когда результат АДП не соответствует анамнезу болезни и ставит врачей в ступор. Чтобы окончательно решить вопрос проводят дополнительное исследование.

Выделяют несколько разновидностей провокационных проб, среди них – назальный тест. Он необходим для диагностики аллергического ринита.

Пациенту в обе ноздри вводят несколько капель контрольной жидкости. Человек может ощущать ухудшение носового дыхания, чихание, дискомфорт или слабое покалывание в носовых путях. Эти симптомы указывают на положительную реакцию теста. Если реакция не происходит – врач увеличивает дозу и наблюдает за реакций пациента.

Конъюнктивальный тест используют для диагностики поллинозов и конъюнктивита. Сперва врач проводит манипуляции с контрольным веществом и только после предварительного испытания приступает к аллергену. Его закапывают пациенту в конъюнктивный мешок (область нижнего века) и ждут реакции. Зуд, слезоточивость или покраснение указывают на положительный исход теста.

Еще одна разновидность провокационных проб – ингаляционный тест. Он необходим для подтверждения бронхиальной астмы. Раствор аллергена распыляют при помощи аэрозоля. Если проба положительная, то жизненная емкость легких резко снижается, что влечет за собой бронхоспазм. Врачи должны незамедлительно купировать его специальными медикаментами.

Провокационные пробы используют и для диагностики физической аллергии. К примеру, холодовая проба помогает выявить хроническую крапивницу. Для этого к телу прикрепляют кусочек льда на 10 минут. При положительной реакции на дерме развивается волдырь.

Элиминационные пробы

Это самый простой, но длительный метод диагностики, который используют при пищевой аллергии. Пациенту достаточно на время исключить из пищи предполагаемый аллерген. Чаще всего метод применяют в младенчестве, если родители не могут выявить причину аллергической реакции у малыша.

Временные рамки элиминационных проб варьируются от 7 до 12 дней для 1-го пищевого продукта. На время диагностики следует вести пищевой дневник, отмечать общее состояние здоровья, реакцию организма на смену рациона.

Анализ крови (определение иммуноглобулина IgE)

Живой организм вырабатывает особые белковые молекулы в ответ на поступление аллергена. Эти белковые молекулы называют антителами или иммуноглобулинами Е (IgE). Иммунная система производит антитела, чтобы вычислить и уничтожить патогенный раздражитель. Может показаться, что организм оснащен идеальной системой защиты, но это не так. В битве с аллергеном белковые молекулы разрушают клетки собственного организма, что и становится причиной аллергической реакции.

Для каждого аллергена существует особенная разновидность иммуноглобулина Е. Анализ крови определяет концентрацию/тип IgE, указывая на специфический антиген.

Как проходит анализ крови? В первую очередь специалист берет кровь из вены, разгоняет ее в центрифуге, после чего в сыворотку добавляет необходимый аллерген или их комбинацию. Провокатор и подходящее антитело формируют иммунные комплексы, которые становятся видны в результатах исследования. Для проявления медики используют реактивы. После исследования пациенту выдают индивидуальный перечень потенциально опасных аллергенов.

В качестве профилактики пациент может сдавать тест на определение общего уровня антител. Эта диагностика ориентирована на количественный, а не качественный показатель. Лаборант вычисляет концентрацию иммуноглобулина в крови пациента и сравнивает полученные цифры с нормой (варьируется в зависимости от возраста). Превышение нормы указывает на наличие сильного внутреннего аллергена, который требует дополнительной диагностики и лечения.

Тест на определение общего уровня антител подходит малышам до 3-х лет, пациентам с обострением любых хронических патологий и людям, которые принимают антигистаминные препараты.

Возможные осложнения

Осложнения могут варьироваться в зависимости от индивидуальных показателей организма и разновидности диагностики. Кожные пробы считаются наиболее простым, экономичным и приемлемым методом выявления индивидуальной гиперчувствительности. Тем не менее они не лишены побочных эффектов. Спустя 6 часов после введения аллергена может развиться гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Общая длительность состояния достигает от 6 до 24 часов.

Гиперчувствительность – повышенная чувствительность организма к определенному веществу. Состояние относят к категории излишне нежелательных, поскольку гиперчувствительность оказывает серьезное влияние на иммунитет. Этот феномен провоцирует долговременное повреждение тканей на месте введения аллергена. Дополнительно может возникнуть общая чувствительность организма или формирование новой аллергии.

Негативные реакции могут развиться как от врачебных ошибок (игнорирования асептики), так и от специфической реакции организма. Даже минимальная доза аллергена может стать причиной ангионевротического отека или анафилактического шока. Чтобы обезопасить пациента, диагностика проводится под контролем медицинского персонала.

Ангионевротический отек или отек Квинке – увеличение (опухание) лица, его части или конечностей. Анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа. Человеческий организм становится максимально чувствительным при повторном введении аллергена. В 10-20% случаев заканчивается летальным исходом.

В целом, АПД считается безопасной процедурой. Ее методика проста и понятна, а осложнения возникают в редких случаях. Главное – подобрать качественный центр для тестирования и четко следовать рекомендациям врача. Регулярно следите за состоянием организма и будьте здоровы!

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru