Ампутация корня показания противопоказания

Практикуемый российскими стоматологами принцип зубосбережения в числе прочих мер предусматривает хирургические операции, направленные на удаление не всего, а только фрагмента зуба, в то время как оставшаяся часть продолжает выполнять свои функции. К таким операциям относится ампутация корня зуба.

Суть процедуры

Ампутация является хирургической операцией, поскольку при ней рассекаются мягкие и твердые ткани пародонта – слизистая оболочка, надкостница, стенка альвеолярной лунки.

Ампутацию следует отличать от других хирургических операций, сходных, но не тождественных с ней. К ним относятся:

• гемисекция (удаление корня вместе с находящейся над ней частью коронки);
• резекция верхушки (удаление апикальной части корня, длиной не более ⅓);
• коронаро-радикулярная сепарация (вертикальное разделение единицы на две части, начиная от окклюзионной поверхности и заканчивая зоной бифуркации).

Основания к операции

Если говорить в общем, то ампутация показана в тех случаях, когда сам он уже неспособен выполнять свои функции (а иногда и представляет опасность для соседних единиц и их корней, инфицируя их), но состояние остальных частей позволяет использовать зуб для жевания или в качестве опоры под съемный или несъемный протез.

Такая клиническая ситуация может возникать в следующих случаях:

• Глубокие десневые карманы, распространившиеся на не менее чем на ½ длины корня.
• Непроходимость каналов, а, следовательно, и невозможность провести лечение эндодонтическим способом.
• Перфорация канала или бифуркационной зоны.
• Застревание в канале обломка инструмента, который невозможно удалить, не разрушив корень.
• Гранулема в зоне бифуркации, распространившаяся на один из корней.
• Хронический периодонтит, сопровождающийся шаткостью не менее 3 класса.
• Воспалительный процесс в корне зуба или его периодонте, который нельзя купировать эндодонтическим способом.
• Выдавливание пломбировочного материала в периапикальную область канала.

• Выраженный кариес цемента или дентина, в том числе пришеечный.
• Перелом корня в зоне, удаленной от верхушки более чем ⅓ длины (проблему нельзя решить удалением апекса).
• Раскол единицы по вертикали.
• При необходимости, но невозможности по какой-либо причине провести резекцию верхушки (приходится удалять его полностью).
• Значительный дефицит объема альвеолярной кости в области удаляемого корня.
• Возможность использовать элемент с удаленным корнем в качестве опоры под съемный или несъемный протез.
• Обнажение причинного корня.

Чаще всего ампутации подвергается один из щечных корней верхних премоляров и моляров, реже – нижнечелюстных.

Противопоказаниями могут быть как относительные, устраняемые лечебными мероприятиями факторы, так и абсолютные, накладывающие полный запрет на проведение операции.

К первым относятся воспалительные процессы в полости рта и периодонте, плохое гигиеническое состояние, болезни соседних единиц и пр.

Подготовительные мероприятия

Перед проведением операции стоматолог хирург должен иметь полную клиническую картину состояния причинной единицы. Для этого проводится весь комплекс диагностических мероприятий, начиная от опроса пациента и заканчивая рентгенографией.

К наиболее информативным общим способам аппаратного диагностирование челюстного аппарата является ортопантомография. Скорее всего, понадобятся и прицельные внутриротовые снимки.

Важной, часто необходимой предварительной процедурой является санация ротовой полости. Ее основная цель – не допустить инфицирования операционной раны соседними воспаленными твердыми или мягкими тканями пародонта.

После санации подготовительные процедуры к операции предусматривают следующие действия:

• Подбор необходимого инструмента.
• Обработка ротовой полости антисептическими растворами (хлоргексидином или элюдрилом).
• Удаление налета и камня с причинного элемента.
• Анестезия. Обычно применяется местное обезболивание. В исключительных случаях (например, при удалении зуба мудрости) и по особым показаниям операция может проводиться под общим наркозом.
• Депульпирование удаляемого корня.

Формирование и отслоение лоскута, удаление фрагмента альвеолярной костной стенки в проекции удаляемого корня, отделение корня зуба от коронковой части, его удаление, обработка альвеолярной лунки, ушивание операционной раны.

Используемые инструменты и протокол

В качестве основных инструментов используется скальпель, распатор, бормашина с фиссурным бором, элеватор, щипцы, костные ложечки.

Часто используемый инструмент:

• Скальпель или хирургический нож. Самый известный хирургический инструмент для механического препарирования мягких тканей. С его помощью формируют слизистый лоскут.
• Распатор. Инструмент с клиновидной кромкой, служит для отслоения надкостницы от кости.
• Бормашина с фиссурным (цилиндрическим) бором. С ее помощью разрезают костную стенку альвеолы, обеспечивая доступ. У фиссурного бора режущими является цилиндрическая и торцевая поверхность.

  Им можно вырезать в кости отверстия любой конфигурации, обтачивать наружные поверхности, формировать полости для пломбирования и пр. Фиссурным бором отрезают также корень зуба от его верхней части в области бифуркации.

• Элеватор. Инструмент рычажного действия, с помощью которого смещают (вывихивают) со своего положения единицы и их фрагменты. Элеватор используется для смещения отделенной части в вестибулярную сторону для захвата щипцами.
• Щипцы. Экстракционный инструмент, предназначенный для удаления зубов, корней или их фрагментов. Выпускается огромное количество видов щипцов, позволяющих подобрать инструмент практически для любой операции.
• Костная ложка. Инструмент для выскабливания костных полостей после удаления.

Ампутация осуществляется в такой последовательности:

• С помощью скальпеля формируется слизисто-надкостничный лоскут. Мягкая ткань прорезается до самой кости со всех, кроме вестибулярной стороны десны в проекции корня. Обычно лоскут имеет овальную форму.
• Осуществляется скелетизация десны. Сформированный лоскут отсоединяется от кости распатором и отворачивается в сторону.
• Удаляются грануляции и поддесневые отложения с помощью костной ложки.
• Бормашиной с фиссурным бором в стенке альвеолы вырезается окошко в проекции подлежащего удалению корня.
• Тем же инструментом корень отрезается от коронки на уровне бифуркации.
• Отделенная часть вывихивается элеватором наружу и удаляется из раны щипцами.
• Проводится обработка альвеолярной лунки (подробности см. ниже).
• Слизисто-надкостничный лоскут возвращается на свое место, и рана ушивается.

Обработка лунки и период реабилитации

Успешность ампутации и отсутствие осложнений во многом определяется качественной обработкой лунки и строгим выполнением пациентом рекомендаций врача на реабилитационный период.

Лунка после операции должна быть хорошо очищена от инфицированных тканей и грануляций, и качественно обработана антисептическими препаратами. После очистки и обеззараживания ее заполняют костезаменяющим материалом, из которого формируется новая костная ткань, замещающая собой отсутствующий корень.

После операции пациент должен соблюдать в основном те же правила, что и при удалении зуба, выполненого с ушиванием лунки, только еще строже. К таким правилам относятся:

• отказ от приема пищи в первые несколько часов после операции;
• соблюдение диеты с отказом от твердых продуктов в продолжение 1-2 недель;
• исключение из жевания той стороны челюсти, где находятся хирургические швы;
• избегание при чистке зубов касания щеткой операционной области;
• полоскание ротовой полости антисептическими растворами и отварами трав (по рекомендации врача);
• отказ от курения, бань, саун, интенсивной физической нагрузки.

Однако образование новой кости в области отсутствующего корня займет больше времени, поэтому необходимо обеспечить щадящую нагрузку для прооперированного зуба в течение, по крайней мере, 1-го месяца.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Возможные осложнения

Ампутация – хотя и малоинвазивная, но все же хирургическая операция, которая по объективным и субъективным причинам может приводить к осложнениям. В числе основных факторов:

• Альвеолит. Может вызываться инфицированием операционной раны прилежащими тканями пародонта или иными факторами (сниженный иммунитет пациента, высокая травматичность операции, нарушение правил послеоперационного ухода, некачественная гигиена ротовой полости и пр.)
• Воспаление периодонта (периодонтит) оставшихся корней или пародонта (пародонтит). Может развиваться вследствие инфицирования операционной раны.
• Образование кист, гранулем, флегмон.
• Боль, отек, гиперемия мягких тканей пародонта и даже лица, кровоточивость десен. Боли при глотании, затрудненное открывание рта, повышение температура тела. Большинство этих болезненных проявлений представляет собой симптомы вышеуказанных осложнений.
• Нарушение чувствительности участков челюсти в случае затрагивания при операции челюстных нервов.

О болезненности

Операция проводится под местной или (в редких случаях) общей анестезией, поэтому боли пациент при правильно проведенном обезболивании во время операции не испытывает.

Однако после окончания действия анестетика болевые ощущения, как правило, возникают. Их выраженность зависит от травматичности раны, местоположения зоны операции, индивидуальной чувствительности пациента к боли.

В зависимости от нее врач может на какое-то время назначить прием обезболивающих препаратов.

Особенности удаления восьмерок

Зубы мудрости («восьмерки») – наиболее проблемная группа. Их прорезывание и рост нередко сопровождается многочисленными нарушениями.

Третьи моляры часто оказываются ретинированными (неспособными прорезаться), неправильно расположенными (вплоть до принятия горизонтального положения), могут иметь неправильную форму и размеры. Их рост может сопровождаться воспалением капюшона, гиперемией и отеком десны, болью.

Особенности удаления зависят от состояния единиц. В отличие от экстирпации других единиц, при удалении «восьмерок» может потребоваться:

• общий наркоз;
• протяженный разрез десны, и отслоение лоскута;
• разделение зуба и удаление его по частям;
• масштабные асептические процедуры;
• установка дренажа для отвода гноя;
• наложение швов.

Отношение к зубам мудрости у стоматологов разных стран разнится. В западных странах их предпочитают удалять как можно раньше, независимо от их состояния. В России практикуется более терпимое отношение к «восьмеркам».

Если они расположены правильно и являются интактными, их оставляют на месте. Но если рентгенограмма показывает неудовлетворительное состояние одного из корней зуба мудрости, третьи моляры удаляют полностью.

Цена вопроса

Стоимость зависит от сложности операции, необходимости и объема дополнительных процедур (профессиональная чистка, санационные мероприятия и пр.), статуса и местоположения клиники. В общем, она начинается с 2 000 руб., и редко превышает 6 000 руб.

Отзывы

Ампутация корня зуба представляет собой значительно более сложную операцию, чем простое удаление. И происходит она во много раз реже, чем обычная экстракция.

Так что если вам довелось удалять один из корней многокорневого зуба, можете считать, что вы являетесь обладателем уникального опыта. Расскажите, как прошла операция ампутации, были ли осложнения, как вам удалось с ними справиться? Комментарий можно оставить внизу этой страницы.

похожие статьи

Ампутация зубного корня – это полное его удаление от места бифуркации (разделения корней) и до верхушки. Ампутация корня возможна только в отношении многокорневых единиц.

Ее необходимо дифференцировать от других операций, проводимых при лечении зубов. В частности, от гемисекции (случай, когда корень удаляется вместе с находящейся над ним коронковой частью) и резекции верхушки (удаляется только нижняя часть вместе с апексом, обычно не более ⅓ длины).

Основания к операции

Одна из его частей из-за своего плохого состояния, опасности инфицирования соседних зубов, тканей и невозможности консервативного лечения подлежит удалению. При этом остальные части зуба сохраняют свою функциональность, и могут служить дальше.

Под это определение подпадают следующие случаи:

• Наличие непроходимых каналов или искривлений, которые препятствуют успешному эндодонтическому лечению.
• Глубокие, распространившиеся больше чем на ⅓ длины корня десневые карманы, то есть те, которые затруднительно или невозможно вылечить кюретажем.

• Гранулема, затронувшая один из корней в бифуркационной зоне.
• Перфорация стенки канала.
• Неудовлетворительные последствия эндодонтического лечения – перфорация стенки инструментом, застревание обломка последнего в канале, выход пломбировочного материала через верхушку в периапикальную зону.
• Не поддающийся лечению хронический периодонтит с выраженной шаткостью зубов (третий класс и выше).
• Обнажение корня на значительную глубину (больше ⅓).
• Травматический раскол или перелом корня.
• Выраженная резорбция кости альвеолярной лунки и/или части корня.

Чаще всего ампутируют щечные (расположенные вестибулярно относительно других) корни верхнечелюстных моляров и премоляров. Это объясняется технологичностью операции.

Теоретически могут быть удалены и те, которые расположены с внутренней стороны зубной дуги. Однако это сопряжено с вполне понятными сложностями, с учетом которых может быть показано полное удаление зуба.

Например, он инфицирован, и распространяет инфекцию на весь организм.

Корни нижнечелюстных моляров и премоляров удаляются значительно реже.

Подготовительные мероприятия

Диагностирование перед ампутацией практически не отличается от диагностических мероприятий, проводимых перед любым более или менее серьезным стоматологическим лечением.

Пациент опрашивается на наличие дискомфорта и болезненных ощущений, проводится осмотр ротовой полости.

Во время последней оценивается вид, цвет и состояние коронки причинного зуба, пальпация пародонта и коронки для определения болезненности и шаткости зубной единицы, зондирование кариозных полостей.

Самым важным способом диагностики считается рентгенография (ортопантомография, прицельные снимки).

Рентгенограммы предоставляют исчерпывающую информацию о состоянии корней зуба, направлении, размерах и проходимости зубных каналов, наличия или отсутствия кариеса и резорбции дентина (проявляется на рентгенограмме разрежением), о других дефектах.

Самым худшим вариантом считается удаление всего зуба.

Перед ампутацией необходимо провести депульпацию причинного корня и санацию ротовой полости для недопущения распространения инфекции на здоровые ткани и зубы.

Непосредственно перед самой операцией проводится обезболивание. Обычно местное, затрагивающее только область операции. Но в редких случаях, при ампутации, например, зуба мудрости или иным показаниям может возникнуть необходимость в общем наркозе. После обезболивания проводится асептирование ротовой полости.

Используемые инструменты

В общем классическом виде ампутация предусматривает следующие операции:

• Формирование лоскута. Так называется процедура прорезывания слизистой оболочки и надкостницы вокруг зоны операции, исключая одну сторону, в которую будет откидываться лоскут.

  Форма последнего имеет обычно овальную конфигурацию, его расположение и площадь должны соответствовать проекции на вестибулярную поверхность оперируемого корня, но иметь размеры с некоторым запасом.

  Формирование лоскута осуществляется обычным хирургическим скальпелем.

• Отслоение лоскута от кости. Проводится стоматологическим инструментом, называемым распатором.
• Удаление стенки альвеолы. Операция обеспечивает доступ к корню, и предусматривает вырезание цилиндрическим (фиссурным) бором окошка в костной стенке альвеолы, через которое можно добраться до удаляемого корня.
• Отрезание фиссурным бором корня от коронки в области бифуркации.
• Вывихивание отрезанного корня с помощью элеватора – пластинообразного инструмента, служащего для расшатывания и отделения зубов или его частей от периодонта.
• Извлечение из операционной раны отделенного корня щипцами.

На этом основная часть операции заканчивается, и врач приступает к обработке альвеолярной лунки, которую необходимо провести перед ушиванием раны.

Обработка лунки и период реабилитации

Обработки лунки состоит в удалении всех некротизированных и инфицированных тканей из лунки, антисептической обработки с целью недопущения развития инфекции в лунке и создании благоприятных условий для роста новой костной ткани на месте удаленного корня.

Некротизированные ткани удаляются костной ложкой. Антисептическая обработка производится раствором хлоргексидина или другим аналогичным по действию средством.

Очищенная и обработанная антисептиком лунка заполняется остеозаменителем. Протокол заполнения зависит от используемого материала.

Обычно полость заполняется костезаменителем в виде мелких гранул, и покрывается с открытой стороны костной лунки резорбируемой мембраной.

После заполнения лунки остеозаменителем и укладки мембраны лоскут укладывается на свое место и ушивается натуральными резорбируемыми или синтетическими, извлекаемыми после заживления раны, нитями.

Во время реабилитации пациенту необходимо:

• течение двух-трех часов после операции воздержаться от приема пищи;
• отказаться от приема твердой и вязкой пищи в течение не меньше месяца (в зависимости от скорости регенерации костной ткани);
• не жевать в это же время больной стороной;
• не касаться щеткой во время чистки зубов операционной раны;
• на время отказаться от бань и саун;
• полоскать рот антисептическими растворами (если назначил врач).

Одним из недостатков ампутации корня считается возможность попадания кусочков пищи под часть коронки, которая нависает над отсутствующим корнем.

Именно поэтому во время реабилитационного периода, пока не создался барьер из тканей, препятствующих проникновению кусочка пищи в поддесневую часть, рекомендуется не жевать больной стороной и тщательно проводить чистку зубов.

Заживление мягких тканей (рубца) наступает через одну-две недели. Образование новой кости в лунке требует большего времени – нескольких месяцев.

Возможные осложнения

Все эти явления могут сопровождаться покраснением, отеком, кровоточивостью, болью при жевании и глотании. При развитии инфекции возможна лихорадка и ухудшение общего состояния здоровья пациента. Самым опасным осложнением считается распространение инфекции на весь организм и сепсис.

Причиной осложнений при ампутации зубного корня являются, как правило, недостаточные асептические мероприятия или неудовлетворительное состояние общего здоровья пациента, в частности, сниженный иммунитет.

В список мер предупреждения осложнений, зависящих от врача, входит качественная санация ротовой полости, использование хорошо простерилизованного инструмента и пр., то есть, говоря в общем, строгое выполнение протокола операции.

От пациента для недопущения осложнений требуется строгое соблюдение рекомендаций врача в послеоперационный период и выполнение вышеописанных мер предосторожности.

О болезненности процедуры

При правильно проведенной анестезии пациент не чувствует боли во время проведения операции. После того как действие анестетика заканчивается, могут появиться дискомфорт или боль, которые в течение нескольких часов или первых суток стихают.

В общем, ощущения после ампутации корня напоминают те, которые пациенты испытывают после удаления зуба.

Особенности удаления «восьмерок»

Удалять корни зубов мудрости считается нецелесообразным, поскольку от «восьмерок» из-за их «сложного характера» стараются избавиться как можно раньше.

И если подвернулся такой случай, как заболевание его корня, к удалению зуба мудрости приступают немедленно, не тратя времени на раздумья. Но и полное удаление «восьмерок» может сопровождаться сложностями, требующими особого подхода.

В их числе:

• применение в некоторых случаях общего наркоза;
• повышенная травматичность раны, связанная с необходимостью отслоения лоскута;
• удаление зуба по частям;
• более тщательная асептика;
• установка дренажа и ушивание раны;
• назначение антибиотиков на послеоперационный период;
• выраженные болевые ощущения;
• более длительная реабилитация.

Цена вопроса

Удаление корня зуба к дорогим процедурам не относятся. Цены непосредственно на саму операцию колеблются в пределах 2,5-5,5 тыс. руб.

Но стоимость процедуры может значительного возрасти в зависимости он объема подготовительных операций.

Может потребоваться удаление и/или лечение других зубов для недопущения распространения инфекции, стоимость которых полностью зависит от клинической картины.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Отзывы

Ампутация корня зуба – относительно редкая операция. Большинство людей преклонного возраста за всю жизнь так ни разу и не подвергаются этой процедуре.

Если вам все же довелось на личном опыте узнать, что она собой представляет, расскажите о своих ощущениях и результате операции. Форма для комментария расположена внизу этой страницы.