Анестезия барбитуратами показания противопоказания

Среди существующих средств общей анестезии барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии на протяжении вот уже полувека, являясь типичными представителями наркотических веществ. Несмотря на создание за этот период многих сотен производных барбитуровой кислоты, не выявлено их существенных преимуществ перед старыми, классическими представителями этого ряда — тиопенталнатрием и гексеналом, которые продолжают широко применяться как в отечественной, так и в зарубежной анестезиологии.

Физикохимические свойства и фармакокинетика. Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопенталнатрий (пентотал) — натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1—2%) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевтического действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не должна превышать 1 г.

В развитии эффекта барбитуратов, особенно тиопенталнатрия, большое значение имеет фактор связывания их с белками плазмы, так как только свободная (несвязанная) часть препарата оказывает активное действие, включаясь в распределение между жидкими средами организма, в том числе мозга. Состояние белкового обмена, в частности уровень белка в крови, может непосредственно влиять на глубину и длительность барбитуровой общей анестезии, увеличивающиеся в условиях гипопротеинемии. Связь барбитуратов с белками уменьшается и, следовательно, действие их усиливается в условиях ацидоза и ослабляется при алкалозе (гипервентиляция). Следующей фазой распределения барбитуратов в организме является накопление их в жировых депо, происходящее в течение нескольких часов с момента введения однократной дозы. Из жировых депо они постепенно поступают в кровь, а затем в печень для инактивации. Таким образом, процессы распределения и дезактивации барбитуратов в организме продолжаются много часов после окончания общей анестезии. Опасность кумуляции при введении повторных доз сохраняется более суток даже при полноценной функции печени. Расщепление барбитуратов в печеночных микросомах идет с торможением «печеночного дыхания». Этот процесс нарушается при снижении интенсивности углеводного обмена в печени. Улучшению его способствует преднаркозное введение растворов глюкозы. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками.

Методика общей анестезии. Барбитураты применяются главным образом для вводной и кратковременной анестезии при инструментальных эндоскопических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно изза слабых анестетических свойств и описанных выше фармакокинетических особенностей. Для премедикации перед барбитуровой анестезией целесообразно использовать комбинацию транквилизатора (для устранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барбитуратам, особенно тиопенталнатрию, холинергического действия) и анальгетика (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Доступной и действенной является премедикация диазепамом (0,14 мг/кг), промедолом (0,3 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг) за 40 мин до начала анестезии. Включение в премедикацию нейролептика дроперидола может способствовать усугублению депрессии кровообращения в период индукции барбитуратами. Все компоненты указанной выше премедикации обладают потенцирующими свойствами в отношении наркотических веществ и облегчают введение больного в состояние общей анестезии. Индукционная доза барбитуратов, как правило, не превышает 5 мг/кг, у больных старческого возраста — 3 мг/кг, что снижает вероятность депрессии кровообращения. Свежеприготовленный 1—2% раствор тиопенталнатрия или гексенала медленно вводят в вену (каждые 100 мг в течение 30—60 с) под контролем состояния больного. Клиническая и электроэнцефалографическая картина общей анестезии. Первые клинические проявления наступают спустя 1—2 мин от начала введения наркотика и характеризуются снятием психического напряжения, легким головокружением, ощущением опьянения, иногда эйфорией и речевым возбуждением, которые в сочетании с расширением зрачков и появлением на ЭЭГ высокоамплитудной быстрой активности (рис. 14.1) отражают начало стадии возбуждения ЦНС. При медленном введении наркотика на фоне премедикации в этой стадии никогда не возникает двигательных проявлений. Спустя еще минуту наступает помутнение, а затем потеря сознания, которой на ЭЭГ соответствует стадия высокоамплитудных смешанных волн (4—20 Гц), нередко с группами так называемых барбитуровых веретен (14 Гц). Выключение сознания не означает развития стабильной общей анестезии. В этот момент отмечаются чрезмерно живые роговичные и зрачковые рефлексы, децентрация глазных яблок и усиление двигательной реакции на болевые раздражители.

Клиническая симптоматика гиперрефлексии в сочетании с повышением интенсивности биоэлектрических процессов головного мозга и увеличением амплитуды неспецифического компонента вызванных потенциалов на все виды раздражителей соответствуют кульминации стадии возбуждения, во время которой нельзя начинать какиелибо манипуляции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологические рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии сердца, ларинго и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выраженности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположением глазных яблок на фоне замедления ритмов ЭЭГ до 2—3 Гц. Только после достижения этого этапа можно прекратить введение общего анестетика и перейти к выполнению интубации трахеи или других манипуляций.

Bместе с тем даже при соблюдении данною условия выполнение интубации трахеи после предварительного введения миорелаксанта неизбежно сопровождается симпатомиметической реакцией кровообращения: повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений, иногда нарушениями ритма сердца. Такая реакция сохраняется и при углублении барбитуровой анестезии до IV—V стадии изменений ЭЭГ, характеризующихся постепенным падением амплитуды биопотенциалов вплоть до изоэлектрической линии и сопряженных с нарастающей депрессией кровообращения и дыхания. Это указывает на слабый уровень анестезии и арефлексии при использовании барбитуратов в чистом виде, что подтверждают данные экспериментальных исследований: барбитураты не только не уменьшают специфические ответы (соматосенсорные вызванные потенциалы) в ответ на внешние раздражители, но способствуют их выявлению на фоне общего подавления спонтанной электрической активности мозга при глубокой анестезии. Многие авторы относят барбитураты к разряду не наркотиков, а «гипнотиков», вызывающих только состояние глубокого сна, в основе которого лежит депрессия коры и ретикулярной формации среднего мозга [Дарбинян Т.М., Головчинский В.В., 1972).

Рис. 14.1. Электроэнцефалографические стадии барбитурового наркоза.

I стадия электрической гиперам явности, II стадия высокоамплитудных смешанных волн, III стадия преобладания высокоамплитудной (150—200 мкВ) А активности частотой 3 Гц, IV стадия чередования участков падения амплитуды ЭЭГ длительностью 1—2 с и вспышек волн, имеющих частоту Ь К) Гц и амплитуду 50 100 мкВ, V и VI стадии прогрессирующею падения амплитуды биопотенциалов до 50 и 20 мкВ и увеличения периодов «немых зон» более чем до 5 и 10 с.

В связи с этим применение барбитуратов в чистом виде, особенно у больных с сердечнососудистой патологией, нецелесообразно. Эффективность анестезии и арефлексии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 2—5 мкг/кг. Необходимую для индукции дозу анестетика при этом уменьшают примерно вдвое [Parker E.О., Ross A.L., 1982].

Изучение нейрофизиологических и нейрохимических механизмов барбитуровой общей анестезии, несмотря на полувековой период существования барбитуратов, не закончено. Есть предположение, что в ЦНС существуют специфические рецепторы связывания барбитуратов (так же, как в отношении анальгетиков и других нейротропных средств), ответственные за реализацию их седативного, гипнотического и анестетического действия [Mark L.С. et al., 1982].

Влияние на организм. В действии барбитуратов на ЦНС важное клиническое значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитураты приводят к значительному снижению активности обменных процессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии и повышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Последнее редко выявляется клинически, но при недостаточной атропинизации и глубине анестезии у ваготоников и больных бронхиальной астмой может способствовать развитию бронхоспазма при введении интубационной трубки или эндоскопа в дыхательные пути. Действие на кровообращение заключается в значительно выраженной депрессии миокарда [Гологорский В.А. и др., 1979] и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение артериального давления, ударного объема сердца и компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений.

По данным Т.М. Дарбиняна (1984), у больных ишемической болезнью сердца кардиодепрессорный эффект барбитуратов (даже в 1% растворе) резко выражен. Он сопровождается падением ударного индекса с последующей постинтубационной гипердинамической реакцией кровообращения, что свидетельствует о непригодности барбитуратов для этого контингента больных.

Действие барбитуратов на непораженные печень и почки носит характер преходящего функционального ограничения. Однако, учитывая, что эти паренхиматозные органы осуществляют дезактивацию и экскрецию барбитуратов, применять последние при исходно нарушенной функции печени или почек нецелесообразно.

Показания. Барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС.

Противопоказания: сердечнососудистая, печеночная, почечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием является острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.