Анестезия по берше противопоказания

3 сентября 2019      Последняя редакция: 12 января 2020      Болезни зубов

Челюстные операции и сложные стоматологические манипуляции требуют качественной анестезии. Для блокировки альвеолярного, щечного и языкового нерва в нижней челюсти используют методы мандибулярной анестезии. Как проводится мандибулярная анестезия, какие ткани временно лишаются чувствительности, какие осложнения возможны, какие лекарства используют врачи? Рассмотрим эти вопросы в статье.

Суть мандибулярной анестезии

Строение нижней челюсти несколько отличается от верхней, для обезболивания которой чаще применяется инфильтрационная анестезия. Полностью устранить чувствительность нижних зубов не удается из-за нижнелуночкового нерва, с которым они соединены. Альвеолярный нерв расположен в нижней челюсти, он питает все зубы нижнего ряда. Именно он передает сигналы боли в мозг, обладая супер чувствительностью. Блокировка данного нерва позволяет стоматологам и хирургам проводить сложные врачебные манипуляции, так как пациент утрачивает чувствительность к боли.

Однако врач, проводящий обезболивание, должен обладать высокой квалификацией и навыками, а также хорошо ориентироваться в анатомических особенностях строения нижней челюсти.

Результат анестезии

В результате анестезии происходит блокировка:

• альвеолярного нерва и обезболивание зубов нижнего ряда со стороны введения инъекции;
• чувствительности костной ткани, десны и слизистых;
• чувствительности трети языка и нижней губы.

Также чувствительность теряют кожные покровы в проекции перечисленных органов и подбородок. В результате блокировки нервных импульсов полностью обезболиваются все виды тканей: костная, слизистая, мягкая. Пациент теряет чувствительность к механическому воздействию и любым инвазивным вмешательствам в ротовой полости.

Обезболивание челюсти длится от 4 до 6 часов подряд, эффект замораживания наступает через 7-10 минут после инстилляции анестетика.

Из-за сложности строения нижней челюсти применяются два вида обезболивания — инфильтрационный и мандибулярный. Именно сочетание методов обеспечивает комфорт при стоматологических манипуляциях.

Показание к проведению

В каких случаях рекомендуется мандибулярная анестезия? Для этого существуют веские показания:

• лечение сложного кариеса, пульпита;
• удаление нижнечелюстных моляров;
• периостотомия нижней челюсти (в сочетании с торусальным методом);
• удаление кист и опухолей;
• аномальное прорезывание зубов мудрости;
• проведение секвестрэктомии;
• челюстные операции.

Противопоказания к данному методу обезболивания:

• непереносимость лекарственных веществ, составляющих формулу анестетика;
• инфекционные процессы в области анестезии;
• геморрагический синдром;
• психическая неуравновешенность пациента.

При наличии противопоказаний к данному методу обезболивания можно выбрать другой либо заменить анальгетик. В сложных клинических случаях врачебные манипуляции проводят под общим наркозом.

Анестетические растворы

Для иннервации нижней челюсти используют различные составы. К ним относится лидокаин и новокаин. Эти вещества проверены временем, но отличаются высокой степенью токсичности. Наряду с ними применяют анестетики артикаинового ряда, которые дают отличный результат при меньшей токсичности. К ним относятся ультракаин, артикаин, убистезин.

В стоматологии не применяют новокаин, так как существуют более мощные и безопасные анестетики артикаинового ряда. Они в 4-5 раз превосходят новокаин по степени обезболивающего эффекта.

Препараты артикаинового ряда помимо анестезирующих веществ содержат сосудосуживающие компоненты типа эпинефрина или адреналина. Это обеспечивает длительное нахождение обезболивающего вещества в тканях, так как оно не выносится кровеносными сосудами за пределы зоны медицинского вмешательства.

Мепивакаин

Этот анестетик короткого срока действия более привлекателен для пациентов, которым просто удалили зуб или запломбировали кариозную полость. После инстилляции вещества пролонгированного действия пациент уходит от стоматолога с онемением половины лица, и это приносит большие неудобства. Потеря чувствительности на 5-6 часов очень неприятна.

Препараты на базе мепивакаина действуют на ткани не более 40-45 минут, что вполне достаточно для коротких стоматологических манипуляций. Онемение проходит быстро, и пациент может спокойно есть и пить напитки через положенное время, не испытывая дискомфорта.

Лекарства на базе мепивакаина рекомендованы пациентам с:

• сердечно-сосудистыми патологиями;
• отягощенным аллергоанамнезом;
• небольшими кариозными повреждениями моляров;
• патологиями пародонта.

Также обезболивающие средства короткого срока действия показаны при снятии хирургических швов, наложении повязок, удалении интактных зубов и прочих несложных манипуляциях. Если пациенту необходимо всего лишь сменить йодоформную повязку, нет основания обезболивать половину лица на 4-6 часов.

Анестезия при беременности

Беременным женщинам показана анестезия препаратами, которые не преодолевают плацентарный барьер. То есть, не проникают в плаценту. К ним относятся средства артикаинового ряда — ультракаин и убистезин. Перечисленные растворы также не попадают и в грудное молоко, поэтому их можно без опасения применять при вскармливании.

Все стоматологические манипуляции с применением обезболивания рекомендуется проводить не раньше второго триместра, на более ранних сроках беременности возможны непредсказуемые осложнения.

Мандибулярная анестезия в детском возрасте

Организм ребенка еще не адаптирован к окружающей среде в достаточной мере, поэтому реакция на анестетики разная. Однако без обезболивания лечить зубы детям не рекомендуется из-за риска сильного психологического дискомфорта и страха. Поэтому анестетики применяют широко и успешно. Доза введения лекарственного раствора зависит от возраста ребенка и рассчитывается по установленной формуле.

Осложнения после применения анестезии у детей бывают те же, что и у взрослых:

• спазм жевательных мышц;
• потеря чувствительности;
• гематома (синяк);
• опухание слизистой (аллергия).

Для детей с подвижной нервной системой и слишком возбудимых применяют иной вид анестезии — седацию. Ребенка вводят в состояние поверхностного сна.

Гипноз как способ анестезии

Отдельную группу представляют собой вербальные манипуляции, к которым относится и метод внушения — гипноз. Врач вводит пациента в измененное состояние, внушая определенную идею. После этого пациент перестает испытывать болевые ощущения. Этот метод удобен для пациентов с непереносимостью большого количества лекарственных средств, а также с серьезными поражениями печени и внутренних органов.

Способы проведения мандибулярной анестезии

Существуют два способа проведения анестезии нижней части челюсти:

1. внутриротовой;
2. и внеротовый.

Они отличаются способом транспортировки лекарственного вещества в ткани тела.

При осуществлении внутриротового способа введения лекарственного вещества с обезболивающим эффектом требуется широко раскрыть рот и удерживать его в таком состоянии нужное время.

Стоматолог проводит обезболивание двумя способами:

• с помощью пальцев (пальпация);
• без помощи пальцев.

При методе с помощью пальцев пальпируют костные анатомические ориентиры. На ощупь определяется расположение височного гребешка (костный валик) и позадимолярной ямки. Костные ориентиры пальпируют указательным либо большим пальцем левой руки при широко открытом рте пациента.

Игла шприца вводится на сантиметр выше жевательной поверхности моляров и направляется к внутренней поверхности височного гребешка. Стоматолог вводит иглу до самой кости челюсти. По пути к челюстной кости врач впрыскивает небольшую дозу лекарства для блокировки нерва языка. После этого иглу перемещают к боковым и центральным резцам и производят обезболивание в данном участке.

Модификации пальпаторного метода:

• классический;
• по Брауну;
• Лагарди;
• Вазирани-Акинози

Чем отличается метод анестезии без помощи пальцев? В данном случае ориентиром для введения иглы в ткани служит визуальный анализ нижней челюсти. Стоматолог должен хорошо знать особенности анатомии нижней челюсти, чтобы безошибочно найти крыловидно-нижнечелюстную складку и ее латеральный склад. Именно в заданную точек и осуществляется инстилляция.

Модификации беспальцевого метода (аподактильного):

• классический:
• по Верлоцкому;
• Берше;
• Дубову;
• Уварову;
• Егорову.

Метод Лагарди

Данный метод обезболивания проводят пациентам с больными челюстными суставами, так как они не в состоянии широко раскрыть рот и удерживать его. Вкол иглы шприца проводят на уровне шеек зубов верхней челюсти, затем она достигает десны нижней челюсти, и уже там осуществляется инстилляция. Во время манипуляций стоматолог помогает себе пальцами, поэтому данный метод относится к пальпаторным.

С помощью метода Лагарди удается блокировать три нервных корешка: язычный, щечный и альвеолярный.

Метод Вазирани-Акинози

Этот способ введения анестетика тоже рассчитан на пациентов с ограниченными возможностями функционирования челюстных суставов. В данном случае стоматолог вводит иглу со стороны фронтального отдела нижней челюсти. Игла вводится под скуловой костью около третьего по счету верхнечелюстного моляра и аккуратно продвигается на 2,5 см параллельно нижней челюсти.

С помощью метода Вазирани-Акинози блокируется язычный и нижний-альвеолярный нерв. Данная метода требует высокой квалификации врача и досконального знания анатомии черепа, так как при неправильном введении иглы можно повредить несколько мышц: височную, крыловидную, латеральную.

Также встречается поднижнечелюстная техника, которая проводится достаточно редко. Позаднечелюстная техника практически не проводится в современными стоматологами из-за высокого риска повреждения околоушной слюнной железы.

Внеротовая (туберальная) анестезия

Метод практикуется при длительном хирургическом вмешательстве либо при челюстных травмах, когда пациент не в состоянии открыть ротовую полость.

Показания:

• обширный воспалительный процесс тканей ротовой полости;
• длительное оперативное вмешательство — 2 и более зубов;
• травмирование костей и мышц челюсти.

Анестетик обезболивает обширную зону лицевой части черепа, включая 2/3 языка, все зубы с выбранной стороны, альвеолярный отросток, десенные ткани, кожу нижней губы.

Способы введения анестетик отличаются местом вкола иглы:

• поднижнечелюстной;
• позадичелюстной;
• впередичелюстной.

Данный метод обезболивания особенно показан при лечении детей, которых бывает трудно заставить открыть рот для терапии. Также проводниковая анестезия показана при сильном инфицировании слизистой ротовой полости, сопровождающемся обильным выделением слюны. В таких условиях трудно соблюдать стерильность и легко можно добавить новый вид инфекции к уже имеющемуся. Также дети не всегда выполняют просьбу стоматолога не закрывать рот, не давая возможности врачу провести манипуляции с соблюдением санитарных норм.

Еще одна проблема при лечении детей: они не понимают просьбы не касаться языком санированной антисептиками слизистой и часто меняют положение головы, провоцируя загрязнение обработанной для врачебных манипуляций слизистой. Поэтому внеротовый путь обезболивания — единственно возможный метод при контакте с пациентами малого возраста.

Позадичелюстной путь мандибулярной анестезии

Этот метод был предложен Пеккертом и Вустровым в 1937 году. Суть состоит в инстилляции анестетика из точки у заднего края свода нижней челюсти до крыловидной мышцы. Преимущество метода состоит в доступности нижнелуночкового нерва, путь к которому не закрывает язычок нижней челюсти. Нерв доступен для блокировки с большого расстояния, поэтому для успешной блокировки препятствия отсутствуют.

Однако метод характеризуется и недостатками, среди которых есть весьма существенный — прокол околоушной железы. Также для проведения инстилляции требуется игла особенной формы — с закруглением. В случае поломки иглы достать осколки будет трудно. Для пациентов инстилляция в указанной точке ощущается как болезненная, а соседство с точкой вкола сонной артерии добавляет дополнительный риск в проведении манипуляции. Поэтому позадичелюстной метод практически не применяется в современной стоматологии.

Подчелюстной путь

Этот метод намного безопаснее нижнечелюстного. Во время прокола игла движется параллельно челюстной кости. Чтобы найти правильное место вкола иглы, нужно приложить свою руку к шее так, чтобы указательный палец коснулся нижнего края ушной раковины. Тогда большой палец укажет точку, через которую и проводят инстилляцию.

Если необходимо заблокировать нервы в правой лицевой части, для определения точки вкола используют левую руку пациента. Соответственно, для определения точки входа иглы в левую часть лицевой зоны, используют правую руку. Эту технику предложили немецкие ученые Зихер и Кляйн в 1915 году.

Внеротовая техника обезболивания должна быть освоена каждым практикующим стоматологом, так как она используется в случае наличия очагов воспаления в слизистых оболочках десны и мягких тканей. Благодаря ей, можно провести оперативное вмешательство, купируя болевые импульсы и получая свободный доступ.

Метод Берше Дубова

Это одна из разновидностей внеротовой анестезии нижней челюсти, со стороны подскуловой части черепа. Игла вводится под скуловой зоной лица в двух сантиметрах от козелка уха. В качестве анестетика применяют новокаин, но возможны и иные варианты. После инстилляции замораживается вся половина челюсти.

Дубов несколько модифицировал методику Берше, просто изменив глубину ввода иглы в ткани: увеличил на 1 см.

Также свои коррективы в технику введения анестетика по Берше внес и Уваров, предложив вводить иглу на глубину 4,5 см. По сравнению с предложением Берше (2,5 см) и Дубова (3,5 см) это выглядит как-то смело. Свои коррективы предложили Бердюк и Егоров. Их новшества связаны с изменением угла наклона иглы.

Впередичелюстной путь

Эта техника обезболивания не получила широкого распространения из-за риска прокола щеки и проникновения иглы в ротовую полость. Хотя при удачном вколе можно сразу обезболить три нерва — щечный, язычный и нижнелуночковый.

Осложнения

Проведение любой методики местного обезболивания может закончиться осложнениями разной степени тяжести. Это зависит от двух факторов:

1. квалификация врача;
2. здоровье пациента.

Квалифицированный стоматолог сможет провести манипуляцию максимально точно и с соблюдением всех мер безопасности ля пациента. Также квалифицированный стоматолог хорошо осведомлен об анатомических особенностях строения черепа людей различной возрастной категории.

Виды осложнений:

• перелом иглы из-за несоблюдения техники введения раствора стоматологом;
• парез мимической мышцы;
• контрактура крыловидной мышцы;
• повреждение сосудистых стенок;
• онемение моляров нижней челюсти;
• инфицирование полости рта;
• ишемия мягких тканей из-за деформации сосуда иглой;
• временная слепота;
• постинъекционные абсцессы и флегмоны.

Перелом иглы происходит из-загрубого нарушения техники инстилляции стоматологом. Это может произойти как по причине невнимательности, так и из-за малого опыта врачебной деятельности. Остаток иглы извлекают из тканей хирургическим способом в операционном зале.

Пациентам, страдающим неврологическими и психическими заболеваниями, местную анестезию с помощью внутриротовой и внеротовой инъекции проводить запрещено. Для них предназначены иные виды обезболивания.

Парез мимической мышцы происходит из-за попадания раствора анестетика в ствол лицевого нерва. Это получается из-за необоснованно глубокого погружения иглы в ткани. Половина лица пациента деревенеет буквально через пару минут после введения раствора. Однако данная патологическая картина не всегда опасна для здоровья: парез может самостоятельно пройти через несколько часов.

Контрактура крыловидной мышцы приводит к патологии, при которой она утрачивает способность к сокращению. Чтобы вернуть утраченную функциональность мышцы, назначают физиопроцедуры и лечебный массаж. Мышца восстанавливается быстро, если добросовестно посещать кабинет физиотерапевта и массажиста.

Временная слепота наступает сразу же после введения анестетика. Больной жалуется, что ничего не видит. Такое состояние может продлиться больше часа, но впоследствии зрение полностью восстанавливается.

Абсцессы и флегмоны — частые осложнения после инъекций. Это связано с нарушением стерильности процесса инстилляции либо в несоблюдении пациентом санитарных норм после оперативного вмешательства в челюстно-лицевой зоне. Абсцесс требует профессионального лечения: вскрытия, удаления гнойного содержимого и наложения швов (если потребуется). Лечить любые гнойные инфекции самостоятельно не следует: это чревато распространением заражения на здоровые ткани.

Чтобы предотвратить возможные осложнения, среди которых часто встречается аллергическая реакция на лекарственные вещества, нужно заранее предупредить стоматолога о своих заболеваниях и особой чувствительности к новокаину или иным средствам.

Осложнения, связанные с невротическим состоянием пациента

Некоторые пациенты настолько остро ощущают боль, что это состояние вызывает опасные послеоперационные осложнения. К ним относятся:

• синкопе — анемия мозга;
• коллапс — временная острая сердечная недостаточность.

Синкопе

Синкопе возникает рефлекторно как ответная реакция на связанный с предстоящей болью страх при виде инструментов и т . д. Может возникнуть как в ходе лечебных мероприятий, так и после них.

Симптомы анемии мозга:

• потемнение в глазах:
• бледность кожных покровов;
• липкий пот;
• потеря сознания.

В этом случае нужно срочно расстегнуть верхние пуговицы, чтобы обеспечить полноценное дыхание, и дать понюхать нашатырный спирт на ватке. Если больной потерял сознание в помещении, нужно обеспечить приток свежего воздуха: открыть окно или форточку в зимнее время. Через 2-3 минуты больной приходит в сознание. Если этого не происходит, нужно сделать искусственное дыхание и ввести кардиотонические средства.

Как предотвратить синкопе (анемию мозга):

• провести психологическую подготовку перед посещением кабинета стоматолога;
• качественно обезболить все ткани лицевого отдела перед стоматологическими манипуляциями;
• исключить отрицательные эмоции, которые провоцируют нервозность.

Коллапс

Коллапс, то есть, временная острая сердечная недостаточность появляется на фоне снижения тонуса сосудистых стенок.

Симптомы коллапса:

• • внезапная бледность;
  • синюшность кожных покровов;
  • потливость;
  • похолодание конечностей;

• падение артериального давления;
• слабый пульс;
• мышечная слабость.

В отличие от синкопе, больной не теряет сознания. Опасность коллапса в возможности летального исхода, если больному вовремя не дать кардиостимуляторы. В подобном состоянии следует прекратить любые оперативные манипуляции и приводить больного в тонус. Профилактика коллапса проводится так же, как и профилактика синкопе.

Используемые источники:

• Основные способы обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме / Самедов Тимур Исламович. — М.: СпецЛит, 2011.
• Местное обезболивание в стоматологии / Э.А. Базикяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
• Терапевтическая стоматология. Обезболивание. Отбеливание. Пломбирование. Эндодонтия / Под редакцией Е.В. Боровского. — М.: Стоматология, 2005.
• https://dental.sanofi.de/