Антидепрессанты показания и противопоказания

• Антидепрессанты в комбинациях

Препараты подгрупп
исключены.

Включить

Описание

Лекарственные препараты, специфически снимающие депрессии, появились в конце 1950-х годов. В 1957 г. были открыты ипрониазид, ставший родоначальником группы антидепрессантов — ингибиторов МАО, и имипрамин, на основе которого получены трициклические антидепрессанты.

По современным представлениям при депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонинергической и норадренергической синаптической передачи. Поэтому важным звеном в механизме действия антидепрессантов считают вызываемое ими накопление в мозге серотонина и норадреналина. Ингибиторы МАО блокируют моноаминоксидазу — фермент, вызывающий окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов. В настоящее время известны две формы МАО — типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. МАО типа А обусловливает в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а МАО типа Б — дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Может наблюдаться субстратная специфичность: преимущественное влияние на дезаминирование разных моноаминов. Все это существенно сказывается на фармакологических и терапевтических свойствах разных ингибиторов МАО. Так, ипрониазид, ниаламид, фенелзин, транилципромин необратимо блокируют МАО типа А, а пирлиндол, тетриндол, метралиндол, эпробемид, моклобемид и др. оказывают на нее избирательное и обратимое влияние.

Трициклические антидепрессанты получили название из-за наличия характерной трехциклической структуры. Механизм их действия связан с угнетением обратного захвата нейромедиаторных моноаминов пресинаптическими нервными окончаниями, в результате чего происходит накопление медиаторов в синаптической щели и активация синаптической передачи. Трициклические антидепрессанты, как правило, одновременно уменьшают захват разных нейромедиаторных аминов (норадреналина, серотонина, дофамина). В последнее время созданы антидепрессанты, блокирующие преимущественно (избирательно) обратный захват серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам и др.).

Существуют и так называемые «атипичные» антидепрессанты, отличающиеся от «типичных» как по структуре, так и по механизму действия. Появились препараты би- и четырехциклической структуры, у которых не обнаружено выраженного влияния ни на захват нейромедиаторов, ни на активность МАО (миансерин и др.).

Общее свойство всех антидепрессантов — их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния. Разные антидепрессанты различаются, однако, по сумме фармакологических свойств. Так, у имипрамина и некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина, пипофезина, флуацизина, кломипрамина, тримипрамина, доксепина более выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным. Ингибиторы МАО (ниаламид, эпробемид) обладают стимулирующими свойствами. Пирлиндол, снимая симптоматику депрессии, проявляет ноотропную активность, улучшает «когнитивные» («познавательные») функции ЦНС.

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике, но и для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, при хронических болевых синдромах и др.

Терапевтическое действие антидепрессантов, как при пероральном, так и при парентеральном применении развивается постепенно и проявляется обычно через 3–10 и более дней после начала лечения. Это объясняется тем, что развитие антидепрессивного эффекта связано и с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний, и с медленно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов и в чувствительности к ним рецепторов мозга.

Препараты

Препаратов –
3387; Торговых названий –
161; Действующих веществ –
26

Лечение депрессии – схемы терапии, подбор антидепрессантов

Важно: Основой лечения депрессии являются доверительные поддерживающие беседы с врачом («поддерживающая психотерапия»).

Большинство пациентов сначала обращаются за помощью к своему семейному врачу. Он должен поставить диагноз, решить, сможет ли он вести пациента амбулаторно, и если нет, то направить его к специалисту или отправить на стационарное лечение.

Признаки, определяющие направление на стационарное лечение или к врачу-специалисту при депрессии:

а) Направление к врачу-специалисту:

• Неуверенность в диагнозе

• Бредовая/психотическая депрессия

• Риск суицида достоверно не определен

• Психоневрологическая коморбидность

• Отсутствие соответствующей компетентности

• Показания

• Профилактика рецидивов

б) Направление на стационарное лечение:

• Острая суицидальность

• Депрессивный ступор

• Резистентность к терапии, переход заболевания в хроническую форму

• Отрицательный комплаенс

• Специальные лечебные мероприятия

• Отсутствие оказания медицинской помощи

• Острая мания (переключение/инверсия

Составление единого плана лечения: сущность терапевтических мероприятий ориентирована на клиническую картину и продолжающееся развитие заболевания.

Основы психотерапии депрессии:

• «Успокаивающая уверенность» (пациент не является единичным случаем, изученная болезнь)

• Эмпатия, время для пациента есть всегда (!)

• Отвлечение,занятость

• «Освобождение от обязанностей», разгрузка

• Не заставлять пациента принимать решения!

• Принцип маленьких шагов (постепенное налаживание прежних функций)

• Информирование близких и родственников и вовлечение их в терапевтический процесс

Три фазы лечения:

I. Неотложная медицинская помощь

II. Поддерживающее лечение (6-8 мес.)

III. Профилактика рецидивов (защита от срывов)

Изначально возникает вопрос, каким будет лечение: амбулаторным или стационарным. Ключевым моментом в решении этого вопроса является оценка суицидальности. Следующий шаг – определение степени тяжести депрессии:

Легкое депрессивное расстройство (МКБ-10 F32.0): поддерживающая психотерапия, в качестве дополнительного средства возможно применение фитотерапевтических препаратов (гипе-рицин)

Чем тяжелее и глубже выражена депрессивная симптоматика, тем важнее роль медикаментозного лечения антидепрессантами

Клинико-фармакологическая классификация антидепрессантов по действию

Важно: Врач должен учесть, что дополнительный прием бензодиазепинов или легких нейролептиков рекомендуется всегда, поскольку антидепрессанты имеют медленное воздействие, которое наступает в течение 2-4 нед. На это обязательно следует обратить особое внимание пациента.

I. Неотложная медицинская помощь при депрессии

• Биологическая/Медикаментозная терапия депрессии. Обзор антидепрессантов представлен в таблице выше.

– критерии выбора антидепрессанта следующие:

а) ретроспективное определение в анамнезе эффективного антидепрессанта (ответ на более ранней стадии развития заболевания)

б) перекрестные результаты психопатологического обследования/status presents (расстройство сна, беспокойство, навязчивые симптомы и т.д.)

в) профиль побочных действий, противопоказания, токсичность (антихолинергическое действие, избыточная активация/торможение; пациент из группы риска, высокий риск передозировки)

г) степень тяжести

д) расходы на лечение (финансовые затраты)

Важно: Крайне важен организованный регулярный прием лекарственных средств.

Лечение особых форм депрессии:

• Бредовая депрессия: тримипрамин или «двойная терапия» антидепрессант + нейролептик; электросудорожная терапия

• Так называемые атипичные депрессии: классические или реверсивные: ингибиторы МАО

• При так называемых сезонных депрессиях (осенне-зимних депрессиях) можно применить светотерапию (курсовая доза 2000-10 000 люкс).

Выраженность отклика на лечение антидепрессантами (оценка ответа: более чем на 50% уменьшение тяжести основных симптомов по данным рейтинговых шкал, например, HAMD); уровень ремиссии составляет около 65% (ремиссия = HAMD-17<7, HAMD-7<3, MADRS<10); составляет около 45%.

Соответствующие показатели ответа при применении плацебо составляют до 45% и до 25% соответственно, поэтому в данном случае можно вести речь об очевидной эффективности антидепрессантов (уровень достоверности А). Уровень ответа на плацебо при подтвержденных глубоких «эндогенных» (не являющихся психогенно-реактивными) депрессиях значительно ниже.

Важно:

• Депрессии в пожилом возрасте (инволюционные) часто продолжаются дольше и имеют тенденцию к хронизации.

• У пациентов с высоким индексом массы тела (ожирение) ответ на применение антидепрессантов значительно хуже.

Подходы к лечению при резистентных к терапии депрессиях:

• Частота встречаемости 30%!

• Адекватное дозирование/определение концентрации в плазме (многие пациенты получают лечение в недостаточных дозах!)

• Комплаенс-контроль

• Инфузионная терапия антидепрессантами

• Переход на следующий антидепрессант, обладающий другим нейробиохимическим механизмом действия

• Дополнительно лечение бессонницы

• Применение солей лития

• Электросудорожная терапия

• Психотерапия депрессии

– когнитивная поведенческая терапия:

а) коррекция негативных оценок реальности и негативной самооценки

б) пошаговое построение разных видов деятельности по принципу усиления

в) содействие формированию уверенности в себе и социальных навыков

г) обучение способности справляться с (неизбежными) бытовыми и жизненными проблемами

Поведенческая терапия при депрессии:

• Жесткое соблюдение режима дня

• Построение позитивных видов активности

• Сокращение деятельности, оказывающей депрессивное влияние (размышления, рыдания)

• Усиление чувства уверенности в себе

Когнитивная поведенческая терапия (Beck) депрессии:

• Ошибочные, нелогичные интерпретации

• Пошаговая коррекция суждений

• Замена дисфункциональных нарушений корригированными понятиями, интерпретациями

Когнитивная поведенческая терапия при депрессии:

• Анализ мыслительных искажений и ошибочных умозаключений

• Развитие моделей взаимосвязей «мысли-чувства-поведение»

• Упражнения по проверке соответствия умозаключений реальности (ведение дневника)

• Развитие позитивной самооценки и альтернативных умозаключений

• Вовлечение близких и родственников

– интерперсональная психотерапия (ИПТ): помимо прочего, терапевтическое влияние взаимодействия депрессивного больного со своим ближайшим окружением

Ошибки в общении с больными депрессией (по Hell):

• Щадящее поведение, опека

• Раздражительность, нетерпение, излишняя активность

• Подбадривание, утешение

• Психотерапия, основанная на глубинной психологии, или психоаналитическая психотерапия: при сохранении психодинамических конфликтов после исчезновения острой симптоматики

II. Поддерживающее лечение депрессии

После исчезновения депрессивной симптоматики, как правило, рекомендуется в течение 6-18 мес. продолжать поддерживающую лекарственную терапию антидепрессантами, сохраняя при этом необходимую дозировку препаратов в полном объеме, так как именно в указанный период времени наблюдается высокая опасность рецидивов.

III. Профилактическое противорецидивное лечение депрессии

Показанием для назначения профилактического противорецидивного лечения является наличие 3 и более депрессивных эпизодов. По данным метаанализа контролируемых долгосрочных исследований риск рецидива при использовании плацебо составляет более 41%, при приеме активного/действующего вещества – до 18%.

Таким образом, с применением плацебо риск рецидива возрастает в 2-3 раза, а при использовании антидепрессантов вероятность рецидива снижается на 70% (уровень достоверности А). Процедура:

• Продолжение приема эффективного антидепрессанта, купирующего острые состояния, или профилактика препаратами лития.

Комиссией Германского медицинского общества по лекарственным средствам и рабочей группой по лечению депрессий и Всемирным союзом биологической психиатрии разработаны рекомендации по терапии первичных форм заболевания и профилактическому противорецидивному лечению, представленная на схеме ниже.

Важно: В последние годы признание получило лечение антидепрессантами в комбинации с когнитивной психотерапией.

– Также рекомендуем “Прогноз и течение депрессии”

Оглавление темы “Синдромы и болезни в психиатрии”:

1. Депрессия – синонимы, эпидемиология, причины
2. Клиника и классификация депрессии
3. Диагностика депрессии
4. Дифференциальная диагностика депрессии
5. Лечение депрессии – схемы терапии, подбор антидепрессантов
6. Прогноз и течение депрессии
7. Дисморфофобия – синонимы, диагностика, прогноз
8. Диссоциативные расстройства – синонимы, диагностика, прогноз
9. Дистимии – синонимы, диагностика, прогноз
10. Зависимость – синонимы, диагностика, прогноз