Артродез показания и противопоказания

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Артродез представляет собой операцию фиксации пораженного сустава в постоянной позиции, при которой исключаются какие бы то ни было движения. Подобное лечение было предложено хирургами более полутора столетий назад для врожденных аномалий суставов, остеомиелитического поражения костей, контрактур. Сегодня техника операции претерпела некоторые изменения, однако принцип остался прежним — обездвиживание.

Казалось бы, зачем блокировать подвижность сустава, для которого природой предусмотрена постоянная двигательная активность? Однако случается, что движение не только не помогает ходить, стоять или выполнять другие движения, но и приносит мучительную боль, нарушает равновесие, затрудняет ходьбу. В таких случаях хирург ставит сочленение в наиболее выгодное для пациента положение путем создания искусственного анкилоза (сращения).

Артродез применяется в самых крайних ситуациях, когда иные методы лечения не приносят результата, и ортопед не видит другого выхода, кроме как зафиксировать сустав в максимально удобном положении. Операция относится к разряду травматичных, а результат ее необратим.

С патологией суставов сталкивается огромное число людей. Среди пациентов хирургов-ортопедов — пожилые люди с нарушениями обмена, ожирением, профессиональные спортсмены и те, кто перенес серьезные травмы костей. Голеностопный сустав страдает довольно часто ввиду испытываемой им постоянной нагрузки и значимости выполняемых функций — опора, ходьба, бег и т. д.

Показания и противопоказания к артродезу

Артродез применяется при самой разной суставной патологии, особенно часто — при поражении сочленений нижних конечностей (голеностопного сустава, таранного и др.). Показаниями к операции считаются:

• Разболтанный сустав, который невозможно поставить в нужное положение при ходьбе;
• Выраженный болевой синдром при деформирующем остеоартрозе;
• Хромота и деформация голеностопа;
• Спазм мышц-сгибателей с контрактурами и невозможностью движений;
• Необратимая патология сухожилий сгибателей пальцев;
• Туберкулезное поражение суставов;
• Врожденная косолапость;
• Воспаление в капсуле сустава;
• Вывих со смещением суставных поверхностей, отсутствие возможности вправления вывиха;
• Тяжелый артроз, артрит с деформацией;
• Последствие травмы с неправильным сращением костей.

Перед планированием артродеза хирург должен убедиться в его целесообразности, для чего проводятся различные пробы. К примеру, сустав можно зафиксировать в гипсе на срок до недели. Если за это время утихнет болезненность, улучшится ходьба, нога приобретет устойчивость — артродез показан. В случае же, когда пациент будет испытывать дискомфорт при движениях и ходьбе, а боль не пройдет, от операции придется отказаться.

Таким образом, учитывая, что артродез — полное устранение подвижности сустава, и вернуть прежнее его состояние после операции уже будет невозможно, к определению показаний нужно подходить чрезвычайно аккуратно. Если операция принесет улучшение статической и двигательной функции, то ее считают рациональной, учитывая при этом степень исчерпанности приспособительных механизмов и отсутствие возможности компенсации двигательной дисфункции.

Среди всех суставов человеческого тела одним из самых важных и нагруженных в функциональном плане является голеностоп, который и страдает довольно часто, из-за чего приходится проводить хирургическое лечение. Голеностопный сустав формируют поверхности трех крупных костей — большой и малой берцовых и таранной, он служит опорой всему скелету и мышечной системе.

Область голеностопного сустава выдерживает колоссальные нагрузки, беря на себя до 90% всего веса тела в положении стоя, при выполнении физических упражнений и любой другой деятельности. Он дает опору и равновесие, амортизирует ноги, обеспечивает разнонаправленные движения стопой в трех плоскостях.

Для стабильного функционирования голеностопа должны быть здоровыми как связочный аппарат с костями, так и хрящевые составляющие сустава и его синовиальная выстилка. При нарушении хотя бы в одном элементе этой сложной системы нарушается работа не только сочленения, но и всего опорно-двигательного аппарата — человек не может нормально ходить и бегать, держать равновесие, совершать движения стопами. Тяжелая патология может стать причиной инвалидизации.

К необходимости артродеза голеностопа могут привести, казалось бы, банальные причины — ушиб, вывих костей, переломы, растяжение связок и т. д., то есть травмы, с которыми сталкиваются в быту миллионы людей. Сочленение травмируется механически — удар, прыжок или падение с высоты, резкая ротация стопы на скользкой поверхности. Если вовремя не оказать помощь пострадавшему, изменения приобретут необратимый характер, нарушат функцию сочленения и вызовут сильнейшую боль.

К слову, артрит и артроз, которые часто диагностируются у возрастных пациентов, нередко оказываются следствием перенесенной много лет назад травмы, однако в ряде случаев путь от травмы до артритов и последующих артрозов занимает всего 2-3 года. Необратимость дегенеративных изменений — показание для радикальной операции.

Поскольку артродез любого сустава — тяжелое и травматичное вмешательство, длящееся до нескольких часов, важно оценить риск и выявить все возможные противопоказания. Препятствиями к артродезу сустава могут стать:

1. Хроническая декомпенсированная патология сердца и сосудов;
2. Поражение печени, почек или легких;
3. Аллергия на местные анестетики или препараты для наркоза;
4. Нарушения свертываемости крови;
5. Гнойное воспаление в полости суставной капсулы;
6. Местное гнойничковое или иное воспалительное поражение кожи в месте предполагаемых разрезов;
7. Наличие свищевых ходов из полости суставов;
8. Обострение артрита;
9. Варикозная болезнь ног.

Артродез не проводят детям до 12 лет, так как к этому возрасту еще не закончен активный рост костей и не закрыты зоны роста, а операция может привести к приостановке удлинения кости и серьезному косметическому дефекту. Кроме того, артродез противопоказан пожилым людям после 60 лет ввиду излишней хрупкости костей и высокого риска осложнений.

Подготовка к операции артродеза

Перед операциями на суставах пациенту предстоит пройти тщательную подготовку, включающую лабораторные обследования, консультации узких специалистов, обязательно — оценку всех рядом расположенных суставов, которые после операции возьмут на себя дополнительную нагрузку.

В случае артродеза голеностопного сустава первостепенное значение приобретает состояние сочленения между таранной и ладьевидной костями стопы, на которые падет максимум нагрузки от обездвиживания голеностопа. Рассчитывать на положительный результат можно лишь при отсутствии какой-либо патологии в указанном сочленении.

Всестороннее обследование пациента перед операцией показывает не только целесообразность и необходимость радикального подхода, но и безопасность хирургического лечения и отсутствие противопоказаний. Помимо специфических обследований у ортопеда (пробы на подвижность, УЗИ, рентген, МРТ сустава), пациент проходит традиционную подготовку, включающую:

• Анализы крови и мочи;
• Исследование свертываемости;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Анализы на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
• Флюорография;
• ЭКГ.

Перед операцией анестезиолог выясняет наличие аллергии, опыт анестезии в прошлом, характер имеющейся патологии и перечень принимаемых препаратов. Антикоагулянты и антиагреганты отменяются минимум за неделю до артродеза. Выбор анестезии (общая, спинальная) происходит исходя из состояния пациента.

Накануне операции лучше перейти на легкую пищу, исключить из рациона продукты, вызывающие запоры и газообразование, чтобы после вмешательства не возникли проблемы с кишечником. С вечера запрещается прием пищи и воды, пациент принимает душ и переодевается.

Учитывая, что после фиксации самостоятельное передвижение станет затруднительным, стоит заранее продумать, как добраться домой и подготовить жилище для облегчения быта. Ковры, провода и прочие предметы нужно убрать с пола, чтобы случайно не зацепиться и не упасть. Вещи первой необходимости лучше разместить там, где будет просто их взять. В ванной обязательно понадобятся резиновые коврики, чтобы не поскользнуться.

Виды артродеза и особенности операции на различных суставах

В зависимости от применяемой техники оперативной фиксации сустава выделяют несколько разновидностей артродеза:

1. Внесуставной — проводится без нарушения целостности сочленения, показан при туберкулезе, фиксация достигается имплантацией костной пластины, которая способствует преобразованию хряща в костную ткань, возможно применение компрессионных аппаратов;
2. Внутрисуставной — показан при деформации на фоне артрита и артроза, включает вскрытие суставной полости с хирургическим иссечением пораженного хряща, возможно также удаление синовиальной выстилки сустава, после чего кости устанавливаются в нужное положение и прочно крепятся штифтами для срастания;
3. Компрессионный артродез — проводится при вне- и внутрисуставном типе операции, однако кости соединяются с помощью специального аппарата, что делает процесс реабилитации более быстрым;
4. Комбинированные операции — показаны при множественных повреждениях стоп, патологии тазобедренного сочленения, в ходе вмешательства хрящ иссекается, фиксируются костный трансплантат и металлический штифт либо производится пластика мышц и сухожилий.

После внутрисуставного вмешательства в зоне сопоставленных костей происходит образование новых сосудов, усиливается обмен веществ и минерализация. Губчатое вещество обеих костей соединяется в единое целое, и различить на рентгенограмме бывшую суставную щель будет невозможно.

После любой разновидности артродеза показано наложение гипсовой повязки на разные сроки. Если не применяются компрессионные устройства, то ношение гипса растягивается на несколько месяцев, в противном случае сочленение фиксируется снаружи максимум на 10 дней.

К артродезу голеностопного сустава чаще всего прибегают в случае гнойного воспаления. Операция включает иссечение пораженных тканей и соединение таранной и большой берцовой костей для обездвиживания сочленения. Плюсом этой техники считается значительное уменьшение болей, которые после лечения постепенно исчезают, однако она не лишена и недостатков, в числе которых — возможность рецидива нагноения, а также полная фиксация и отсутствие подвижности стопы.

Артродез подтаранного сустава проводится тогда, когда имеющиеся изменения могут стать причиной инвалидности. В частности, он показан при переломах с сильнейшей болью, артрозах с патологическими переломами и вывихами, косолапости, врожденных аномалиях и тяжелых деформациях стопы.

Целью артродеза подтаранного сочленения становятся ликвидация деформаций и боли и восстановление функции стопы. После лечения пациент не ощущает болезненности, конечность либо не укорачивается, либо укорочение практически незаметно, сохраняется возможность носить обычную обувь. Кроме того, операция дает хороший косметический результат.

Артродез коленного сустава применяют очень редко и лишь в крайних случаях, так как операция существенно ограничивает возможности ходьбы, пациенту, который не сможет согнуть ногу, будет сложно даже сидеть. Хирургическое лечение показано при тяжелых артрозах с сильнейшими болями, неустойчивости сустава из-за поражения мышц бедра.

Технические тонкости

Артродез — длительная и травматичная операция, занимающая до 2,5-3 часов и даже больше. Для обезболивания чаще всего применяют общую анестезию, но при наличии к ней противопоказаний пациенту может быть предложена спинальная или эпидуральная анестезия. В первом случае оперируемый во время вмешательства спит, во втором — сохраняет сознание. Если пациент сильно волнуется и не желает ощутить эффект присутствия в операционной, ему могут быть введены седативные средства, вызывающие медикаментозный сон.

Операция фиксации тазобедренного сустава включает несколько этапов:

• 

  артродез тазобедренного сустава двумя костными трансплантатами

  После обработки кожных покровов в области вмешательства растворами антисептиков хирург производит разрез в виде буквы U;

• Наложение зажимов на мягкие ткани, чтобы они не мешали манипуляциям на элементах сочленения;
• Проникновение в суставную полость, разрез хряща, покрывающего головку бедренной кости, удаление нежизнеспособных тканей с костной поверхности;
• Формирование в кости углубления и так называемой зарубки в суставной впадине, куда будет помещен и фиксирован костный трансплантат, установка штифтов для придания прочности соединению костей;
• Ушивание мягких тканей, остановка кровотечения, обработка раны антисептиками, наложение гипса от эпигастральной области до колена;
• Наложение гипсовой повязки на вторую конечность и соединение ее с гипсом прооперированной ноги посредством распорки, позволяющей контролировать позицию тазобедренного сочленения.

При артродезе локтя в суставную полость проникают через разрез кожи в зоне сгиба руки. С лучевой и локтевой костей снимается поверхностный слой, а затем крепится костный трансплантат на чистую костную поверхность. Фиксацию усиливают металлическими пластинками, а руку обездвиживают в гипсе. Восстановление растягивается минимум на 60 дней.

Артродез стопы за счет фиксации голеностопа проводится в условиях общей анестезии при открытом доступе, но возможно спинальное обезболивание, если манипуляции будут проводиться посредством артроскопии. Операция занимает до 2 часов и включает несколько этапов:

1. наложение жгута на нижнюю 1/3 бедра для обескровливания области операции, кожный разрез в проекции сочленения длиной до 10 см;
2. вскрытие суставной полости и отведение стопы несколько кнутри для облегчения визуализации составляющих сустав структур (супинация);
3. иссечение хрящей большой берцовой и таранной костей, приведение стопы в выгодное положение и сопоставление костных концов между собой с фиксацией металлическими штифтами, аппаратами и др.;
4. наложение швов на ткани, остановка кровотечения, дренирование.

Восстановительный период

Восстановительный период после операции артродеза вне зависимости от локализации сустава занимает длительное время и достигает года. После операции на ногах реабилитация дольше, а пациент вынужден пользоваться костылями и ограничивать физическую активность. После вмешательств на коленном суставе, голеностопе, сочленениях стопы восстановительный период длится до 4 месяцев, от 8 месяцев до года — после артродеза тазобедренного сустава.

Столь долгое восстановление связано с необходимостью ношения гипса, обеспечивающего полную неподвижность и срастание костей в одной целое. Для формирования прочного анкилоза (сращения) необходимо длительное время. Очень важно исключить даже самую малую подвижность до полного анкилозирования, иначе операция может оказаться бессмысленной.

Реабилитация включает:

• Физиотерапевтические процедуры — лазер, магнитотерапия, электрофорез, направленные на сохранение мышечного тонуса и профилактику атрофических изменений;
• Лечебную гимнастику — только после снятия гипсовой повязки и под контролем реабилитолога;
• Массаж.

В первые дни после хирургического лечения суставов пациенту могут быть назначены анальгетики и противовоспалительные средства для уменьшения постоперационной боли и отечности, по показаниям — кроверазжижающие препараты, антибиотики, компоненты крови в случае сильной кровопотери.

В послеоперационном периоде возможны осложнения, риск которых можно минимизировать соблюдением всех предписаний врача. Вероятность неблагоприятных последствий зависит и от опыта и квалификации хирурга, поэтому к выбору клиники стоит отнестись более чем ответственно.

Однако даже при соблюдении вышеперечисленных условий гарантировать полностью отсутствие осложнений невозможно, и в редких случаях развиваются:

1. Реакция отторжения трансплантированной костной ткани;
2. Краевые некрозы кожи;
3. Кровотечение с анемией;
4. Неровное срастание суставных поверхностей и деформация;
5. Повреждение нервов в процессе операции с нарушением чувствительности;
6. Нагноение из-за присоединения вторичной инфекции;
7. Образование тромбов с риском тромбофлебита и эмболии сосудов легких;
8. Разрастание соединительной ткани и хрящей в зоне недостаточного обездвиживания гипсом — чревато замедленным формированием анкилоза или его полным отсутствием.

Нарастание боли, кровоизлияние или кровотечение, судороги, лихорадка, расстройство кожной чувствительности, изменение окраски кожи вокруг гипсовой повязки — серьезные поводы обращаться к хирургу для исключения послеоперационных осложнений.

Многие пациенты, которым предстоит операция, стремятся узнать мнение тех, кто уже перенес лечение и длительную реабилитацию. Отзывы пациентов после артродеза неоднозначны: кто-то доволен отсутствием боли, но большинство все же испытывают дискомфорт из-за длительно не сходящего отека, ограничений подвижности, необходимости длительной реабилитации.

Нужно помнить, что каждый случай лечения сложной суставной патологии — уникален, а исход зависит не только от особенностей поражения, но и от мастерства хирурга, аккуратности пациента в выполнении всех рекомендаций, сопутствующего фона. Опираться нужно не столько на отзывы и опыт других, сколько на советы профессионалов и мнение лечащего врача.

Видео: врач о артродезировании суставов

Видео: артродез голеностопного сустава с передней фиксацией