Биологическая терапия показания и противопоказания
За последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, которые связанны с активным внедрением в клиническую практику генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП). Их действие направлено на специфические компоненты механизма развития ревматических заболеваний. Ревматологи Юсуповской больницы применяют ГИБП препараты, зарегистрированные в РФ.
Лечение назначают после комплексного обследования пациентов с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей и точных методов лабораторной диагностики. Тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании Экспертного Совета. Доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории коллегиально вырабатывают тактику ведения каждого пациента.
Для лечения аутоиммунных заболеваний, особенно ревматоидного артрита ревматологи применяют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Они представляют собой моноклональные антитела и рекомбинантные белковые молекулы, которые подавляют активность важнейших факторов, которые принимают участие в развитии аутоиммунного воспалительного процесса. В настоящее время список ГИБП пополнил новый точечный ингибитор киназы (ингибитор JAK-киназы). Врачи Юсуповской больницы применяют генно-инженерные биологические препараты в ревматологии. Цена препаратов высокая, но они обладают высокой эффективностью.
Классификация
Генно-инженерные биологические препараты представлены следующими лекарственными средствами:
- Ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа);
- Моноклональные антитела к рецепторам интерлейкин;
- Анти В-клеточные моноклональные антитела;
- Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов;
- Ингибитор протеинкиназы.
К ингибиторам ФНО-альфа относится инфликсимаб (ремикейд). Препарат оказывает селективное иммуномодулирующее действие. Лекарственное средство применяют при следующих ревматических заболеваниях:
- Ревматоидном артрите;
- Анкилозирующем спондилоартрите;
- Ювенильном ревматоидном артрите.
- Псориатическом артрите.
Адалимумаб (хумира) – селективный иммунодепрессант, рекомбинантное человеческое моноклональное антитело. По пептидной последовательности идентичен иммуноглобулинам Ig. Лекарственное средство применяют при среднетяжёлом и тяжёлом ревматоидном артрите в виде монотерапии или в сочетании с метотрексатом, ГИБП. Хумира применяется для лечения псориатического артрита, активного анкилозирующего спондилита.
Этанерцепт (Энбрел) тормозит биологические эффекты ФНО-α. Препарат представляет собой гибридную молекулу, которая состоит из ФНО-рецептора, соединённую с Fс-фрагментом IgG человека. Состоит из 934 аминокислот. Димерная структура ФНОР в молекуле этанерцепта обеспечивает более высокое взаимодействие препарата к ФНО-α, чем с мономерный рФНОР.
Препарат эффективен в лечении ревматоидного артрита, хорошо переносится пациентами даже при длительном применении. Комбинированная терапия этанерцептом и метотрексатом значительно превосходит монотерапию энбрелом у пациентов как с ранним, так и развёрнутым ревматоидным артритом. Потенциальными преимуществами этанерцепта перед другими ингибиторами ФНО-α является сохранение эффекта терапии в процессе длительного лечения и меньший риск активации туберкулёза.
Цертолизумаб пэгол – моноклональное антитело, ингибитор ФНО-α. Препарат нейтрализует мембранные и растворимые рецепторы фактора некроза опухоли альфа. Ревматологи назначают цертолизумаб пациентам, страдающим ревматоидным артритом средней и высокой активности у взрослых. Препарат применяют для монотерапии или в комбинации с другими базисными средствами.
Голимумаб (симпони) – это человеческие моноклональные антитела класса IgG1k. Они образуют стабильные комплексы «антиген-антитело» с растворимыми и с трансмембранными биоактивными формами фактора некроза опухоли альфа, предотвращая связывание ФНОα с его рецепторами. У больных с аутоиммунными ревматическими заболеваниями голимумаб оказывает эффективное модулирующее действие.
Препарат назначают для лечения ревматоидного артрита в комбинации с метотрексатом при неэффективности других базисных средств, а также для терапии пациентов с тяжёлым прогрессирующим течением ревматоидного артрита, которые ранее не получали метотрексат. Показанием к применению препарата является псориатический артрит, тяжелый, прогрессирующий анкилозирующий спондилит без ответа на стандартную терапию.
Моноклональное антитело к рецепторам интерлейкин – устекинумаб (стелара). Это человеческие моноклональные антитела (класса Ig-G/к). Применяется для лечения псориаза, псориатического артрита. Ревматологи назначают устекинумаб в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом.
Анакинра (Кинерет) – рекомбинантный антагонист рецептора ИЛ-1, медиатора воспаления, который присутствует в синовиальной жидкости и плазме пациентов, страдающих ревматоидным артритом. Применяют для терапии пациентов, страдающих среднетяжелыми и тяжёлыми формами ревматоидного артрита, резистентных к метотрексату и действию других базисных средств. Препарат эффективен при острой и подострой формах подагры. Значительно облегчает боль, особенно у тех пациентов, кто не переносит стандартные противовоспалительные средства.
Тоцилизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 из подкласса иммуноглобулина Ig-G. Избирательно связывается и подавляет растворимые и мембранные рецепторы интерлейкина 6. Применяется для лечения ревматоидного артрита со средней или высокой степенью активности в виде монотерапии и в комбинации с другими базисными средствами. Особенно эффективно тормозит рентгенологически доказанную деструкцию суставов. Препарат используют в терапии активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита и активного системного ювенильного идиопатического артрита.
Анти В-клеточные моноклональные антитела представлены препаратом ритуксимаб-РТМ (мабтера). Это синтетическое (генно-инженерное) химерное моноклональное антитело мыши или человека. Оно по структуре относится к иммуноглобулинам класса G1 (IgG1 каппа).
Ритуксимаб обладает высокой эффективностью при лечении пациентов, страдающих системной красной волчанкой с активными внепочечными проявлениями (серозитом, полиартритом, поражением кожи, стоматитом, лихорадкой, анемией), прогрессирующим волчаночным нефритом. Он является быть препаратом выбора для терапии системной красной волчанки, протекающей критически.
Ритуксимаб ревматологи применяют при мультиорганном тромбозе, связанном с катастрофическим антифосфолипидным синдромом. Препарат успешно применяют для лечения следующих заболеваний:
- Синдрома Шегрена;
- Полимиозита;
- Дерматомиозита;
- Гранулематоза Вегенера.
Ритуксимаб успешно применяют при пузырчатке – потенциально смертельном аутоиммунном заболевании, в основе которого лежит выработка аутоантител, реагирующих с десмоглеином 1 и 3 и молекулами адгезии эпидермиса. Ритуксимаб является родоначальником нового направления в лечении аутоиммунных заболеваний человека. Он модулирует В-клеточное звено иммунитета.
Блокатор КО-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепт (оренсия) продуцируется путём технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка. Препарат назначают пациентам с ревматоидным артритом при непереносимости и неэффективности других средств базисной терапии совместно с метотрексатом. Не сочетают с другими базисными препаратами, в том числе ингибиторами ФНО-α, анакинрой, ритуксимабом.
Тофацитиниб (Яквинус) – мощный избирательный ингибитор янус-киназы. Обладает высокой избирательностью в отношении янус-киназы 1, 2, 3. Препарат применяют при умеренном или тяжёлом активном ревматоидном артрите у взрослых с неадекватным ответом на один или несколько базисных средств.
Осложнения
Невзирая на высокую эффективность, ГИБП оказывают побочные действия. Тяжёлым осложнением терапии генно-инженерными биологическими препаратами ревматологи считают инфекции, ассоциированные с ГИБП. Ситуация осложняется тем, что лечение ревматических заболеваний требует применения иных антиревматических препаратов, которые обладают иммуносупрессивным действием.
При лечении ГИБП могут развиться следующие инфекционные осложнения:
- Септический артрит;
- Остеомиелит;
- Инфекции;
- Кожи и мягких тканей;
- Пневмония.
Основными прогностическими критериями развития инфекций при ревматических заболеваниях являются лейкопения, хронические заболевания лёгких, внесуставные проявления болезни, увеличение СОЭ, наличие ревматоидного фактора, лечение глюкокортикоидами. Применение метотрексата у больных ревматоидным артритом приводит к достоверному повышению общего числа вторичных инфекций.
Чтобы свести к минимуму риск развития инфекционных осложнений, связанных с терапией генно-инженерными биологическими препаратами, ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательный отбор больных в строгом соответствии с показаниями, не назначают ГИБП пациентам, страдающим клинически значимой инфекцией в активной форме. Врачи проводят тщательное обследование пациентов с целью выявления латентной инфекции, соответствующее лечение в случае её обнаружения, откладывают начало терапии ГИБП. Крайнюю осторожность проявляют при решении вопроса о лечении ГИБП у пациентов с повышенной восприимчивостью к инфекциям, с наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций или страдающим хроническим инфекционным заболеванием.
Во время и после лечения информируют пациентов о том, что ГИБП могут повышать способность к развитию инфекций. Ревматологи проводят инструктаж больных о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении во время или после лечения ГИБП симптомов инфекции (повышения tº тела, общей слабости, кашля или гриппоподобных симптомов) или признаков, которые позволяют заподозрить туберкулёз (субфебрилитета, длительно сохраняющегося кашля, снижения массы тела).
Врачи Юсуповской больницы проводят тщательное наблюдение как минимум в течение шести месяцев после окончания лечения ГИБП. При развитии тяжёлой инфекции терапию генно-инженерными биологическими препаратами прекращают, проводят в связи с этим соответствующее обследование и лечение
Терапия остеопороза при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит является центральной проблемой современной ревматологии. Это хроническое прогрессирующее заболевание с постепенно нарастающей деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Наиболее часто встречающееся и тяжелое проявление ревматоидного артрита – остеопороз. Он может быть обусловлен активностью самого заболевания и побочным действием проводимой терапии.
Деструкцию костной ткани вызывают медиаторы воспалительного и иммунного процессов — провоспалительные цитокины, которые вырабатываются субпопуляцией Т-лимфоцитов. К ним относят:
- Фактор некроза опухоли а (ФНО-а);
- Интерлейкины 1, 2, 12, 17;
- Интерферон;
- Простагландины;
- Протеолитические ферменты.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые применяют для лечения ревматоидного артрита, уменьшают воспалительные изменения суставов, сдерживают развитие деструкции и развитие остеопороза. При применении ГИБП наблюдается стабилизация или повышение минеральной плоскости кости. У пациентов повышается образование костной ткани и снижается рассасывание кости. Препараты способствуют замедлению деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для того чтобы пройти комбинированную терапию ревматических заболеваний, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами, по доступной цене, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. – М.: Медицина, 2011. – 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. – М.: Практическая медицина, 2015. – 304 c.
Наши специалисты
Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.
Врач-ревматолог, к.м.н.
Врач-ревматолог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Биологическая терапия — тип лечения, предусматривающий использование:
- веществ, извлеченных из живых организмов;
- генномодифицированных живых клеток или вирусов;
- аналогов биологических веществ, полученных в лабораторных условиях путем биосинтеза.
Биологическая терапия может быть направлена на стимуляцию или подавление иммунной системы, а также оказывать прямое негативное воздействие на опухолевые клетки, сдерживающее их рост или разрушающее их.
Преимущества биотерапии рака
Два главных преимущества биологической терапии онкологических заболеваний — это высокая избирательность и эффективность.
Методы биологической терапии таковы, что действуют исключительно на злокачественные клетки. А многие — еще и только на клетки опухоли определённого типа.
При этом раковым клеткам очень сложно противостоять методам биотерапии, что определяет высокую эффективность этого метода лечения.
Другие виды терапевтического воздействия на злокачественные опухоли (химиотерапия и лучевая терапия) не обладают подобным уровнем избирательности. Они практически в равной степени воздействуют и на здоровые клетки, что обуславливает большую силу и частоту токсических эффектов.
Появление методов биологической терапии стало прорывом в лечении рака. За те несколько лет, что биотерапия используется в клинической практике, сотни тысяч пациентов с третьей и даже четвертой стадией неоперабельного рака удалось ввести с помощью нее в ремиссию.
Появилась возможность бороться с таким, считавшимся раньше почти безнадежным, заболеванием, как меланома. А в отношении некоторых видов рака врачи впервые заговорили о возможности полного выздоровления.
При каких онкологических заболеваниях применяют биологическую терапию
Все зависит от конкретного метода. Некоторые методы биологической терапии показывают обнадеживающие результаты при широком спектре самых разных опухолей. Например, моноклинальное тело пембролизумаб (Keytruda®) можно использовать для любой солидной опухоли, которая не подлежит хирургическому удалению. А лекарство ниволумаб (Opdivo®) может дать положительный результат только при определенных генетических типах колоректального рака, устойчивых к химиотерапии.
Вакцина Sipuleucel-T используется для лечения рака предстательной железы, не реагирующего на гормональное лечение. T-VEC используется для лечения некоторых пациентов с метастатической меланомой, которую нельзя удалить хирургическим путем.
То есть у каждого вида и метода биологической терапии есть определенная область применения.
Преимущества проведения биологической терапии в Бельгии
Самая основная проблема, ограничивающая использование биотерапевтических методов при лечении онкологических заболеваний, — высокая стоимость.
Отдельные виды терапии — такие как лечение моноклональными антителами — получили широкое распространение как в Европе, так и в целом в развитых странах. Цены на такое лечение хоть и высоки, но вполне разумны. Тогда как иммунно-клеточная терапия и создание противораковых вакцин — это уже весьма приличная сумма в счете за лечение.
Бельгия в этом случае предоставляет, как минимум, два варианта ощутимо сэкономить.
- Стоимость пребывания и стоимость самого лечения благодаря государственному финансированию бельгийских клиник здесь на 20-40% ниже, чем в Германии, Швейцарии или Израиле. Не говоря уже о США.
- В бельгийских университетских клиниках очень часто можно принять участие в исследовательских программах. В этом случае стоимость биотерапии оплачивается государством или фондами, финансирующими исследование.
Биологическая терапия — виды и методы
В настоящее время в онкологии используются пять видов биотерапии.
- Иммунно-клеточная терапия.
- Иммунное ингибирование контрольных точек.
- Лечение моноклональными антителами.
- Использование противоопухолевых вакцин.
- Иммуномодулирующая терапия.
Для каждого из этих видов биотерапии рака существует свой набор используемых методов.
Также на пороге внедрения в широкую практику стоят перспективные виды биотерапии, такие как антисенс терапия и некоторые другие.
Иммунно-клеточная терапия (адаптивная клеточная терапия)
В рамках этого вида биотерапии существует два основных метода. Оба включают сбор собственных клеток пациента, культивирование большого количества этих клеток в лаборатории с применением различных методов активации, а затем введение этих клеток обратно в кровь или ткани пациента.
- Проникающие в опухоль лимфоциты (или TIL). Этот метод основан на использовании Т-клетки, которые естественным образом обнаруживаются в опухоли пациента. Отбираются клетки, которые лучше всего распознают опухолевые клетки пациента в лабораторных тестах, и эти клетки культивируются в больших количествах в лаборатории. Затем клетки активируются путем обработки сигнальными белками иммунной системы (цитокинами) и вводятся в кровоток пациента.
- CAR-Т терапия. Этот подход аналогичен, но Т-клетки пациента генетически модифицируются в лаборатории для экспрессии белка, известного как рецептор химерного антигена, или CAR, прежде чем они будут культивированы и введены пациенту.
Моноклональные антитела
Лечение моноклональными антителами — это вид биологической терапии рака, сочетающий в себе иммуннотерапевтические и таргетные методы. Он предусматривает использование препаратов, имеющих в своем составе иммуноактивные молекулы (антитела), созданные для взаимодействия со строго определенными молекулами. Взаимодействуя с целевой молекулой, лекарственные препараты моноклональных антител блокируют ее действие и выключают, таким образом, определенный обменный процесс в опухоли.
Существует несколько разных методов воздействия моноклональных антител.
- Вмешательство в ключевой процесс передачи сигналов, который способствует развитию опухоли и выключение этого процесса. Примером может служить трастузумаб (герцептин), который связывается с белком HER2 в некоторых раковых клетках.
- Связывание с целевым белком, приводящее напрямую к апоптозу раковых клеток. Примеры этого типа моноклональных антител — ритуксимаб (ритуксан) и офатумумаб (арзерра)
- Образование комплекса с токсичным веществом, которое попадает на поверхность раковой клетки с помощью антитела и убивает атипичную клетку, не затрагивая соседнюю. Токсичным веществом может быть химический яд, бактериальный токсин, светочувствительный химикат (используется в фотоиммунотерапии) или радиоактивное соединение (используется в радиотерапии). Пример — брентуксимаб ведотин (адцетрис), состоящий из антитела (брентуксимаб), связывающегося с белком на поверхности клеток лимфомы, и токсина (ведотин), убивающего эти клетки.
- Форсирование контакта клеток опухоли с активированными Т-клетками. Например, антитело блинатумомаб (блинцито) активно связывается с белками как на поверхности лейкозных клеток, так и с рецепторами Т-лимфоцитов. В результате происходит активация Т-лимфоцита и поглощение им раковой клетки.
Ингибиторы контрольных точек
В этом виде биотерапии используются препараты, восстанавливающие способность Т-лимфоцитов распознавать раковые клетки как чужеродные.
Клетки иммунной системы имеют особые рецепторы — контрольные точки. Эти рецепторы реагируют на особые белки-партнеры на поверхности клеток организма, что предотвращает иммунные реакции в отношении собственных клеток. Раковые клетки продуцируют такие белки-партнеры в усиленном режиме. Но обычно не весь спектр таких белков, а только PD-1, PD-L1 и CTLA-4.
Лекарства, ингибирующие контрольные точки, предотвращают взаимодействие между белками иммунной контрольной точки и белками-партнерами, обеспечивая сильный иммунный ответ. Клетки рака перестают быть невидимками для иммунной системы и уничтожаются. Здоровые же клетки, продуцирующие и другие белки-партнеры, подвержены атакам в меньшей степени.
Антиопухолевые вакцины
К этому виду биологической терапии онкозаболеваний относят:
- препараты, например, sipuleucel-T (Provenge®), основанные на специальным образом культивированных дендритных клетках пациента, которые после размножения, в присутствии специальных активирующих веществ, способны после введения обратно в кровь пациента активировать его Т-лимфоциты для борьбы с опухолью.
- онколитическую вирусную терапию, основанную на использовании генномодифицированных вирусах герпеса (T-VEC или Imlygic), которые способны после модификации атаковать только опухолевые клетки, заражать их и убивать опухоль путем ее инфицирования.
Иммуномодуляторы
Этот вид основан на применении методов, которые способны модифицировать различные иммунные механизмы в организме.
К этому виду относят такие методы как:
- введение цитокинов (интерферонов и интерлейкинов), которые помогают тонко настраивать требуемые иммунные реакции;
- использование модификаторов биологического ответа (талидомида, помалидомида и др.), которые обладают способностью тормозить рост кровеносных сосудов в опухоли, ограничивая таким образом ее рост;
- введение БЦЖ — ослабленной формы микобактерии туберкулеза, не вызывающей заболевания у человека, но формирующей сильный иммунный ответ при раке мочевого пузыря.
Побочные эффекты биологической терапии
Основными побочными эффектами применения методов биологической терапии становятся явления стимуляции иммунной системы.
Побочные эффекты биотерапии могут проявляться множеством симптомов, похожих на грипп, включая лихорадку, озноб, слабость, головокружение, тошноту или рвоту, боли в мышцах или суставах, усталость и головную боль.
Побочные эффекты биологической терапии менее выражены и в меньшей степени влияют на жизнь пациентов, нежели побочные эффекты при химиотерапии.
Тем не менее, применение некоторых методов может повлечь за собой довольно серьезные последствия, включая миокардит, почечную недостаточность, диабет, гипо- или гипертиреоз.
Получите больше информации о возможностях лечения сложных случаев рака методами биологической терапии в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок. Консультация бесплатна!
Источник