Биопсия щитовидной железы противопоказания

Биопсия щитовидной железы – это простой, удобный для пациента и относительно безболезненный метод, при котором тонкая игла используется для извлечения ткани из щитовидной железы. После дезинфекции кожи тонкая полая и под ультразвуковым контролем игла продвигается через кожу в необходимое место, которое врач будет исследовать. Местная анестезия требуется не всегда.

Показания

Ретроспективное исследование «случай-контроль», проведенное рентгенологом Ребеккой Смит-Биндман (Университет Калифорнии, Сан-Франциско), охватило 8806 пациентов.  У 105 из них был диагностирован рак щитовидной железы. Распространенность рака щитовидной железы у пациентов с узелками составила 1,6%.

3 особенности УЗИ узелков были связаны с риском злокачественности:

• наличие микрокальцификаций (увеличение риска в 8,1 раза);
• твердая консистенция;
• размер более 2 см.

Если бы наличие одной из этих характеристик считалось причиной заказа биопсии, можно было бы обнаружить почти все карциномы (чувствительность 88%). Однако уровень ложных срабатываний является довольно высоким – 44%. Чтобы диагностировать рак, необходимо сделать 56 биопсий.

Риск злокачественности узлов, отвечающих не более чем одному из критериев, составляет 0,5% по данным исследования. Предполагая, что это приемлемо, ученые предлагают делать биопсию всякий раз, когда присутствуют микрокальцификации или твердые узлы больше 2 см.

Специалисты указывают на исключительно низкую распространенность рака щитовидной железы в исследуемой популяции, которая в 5-10 раз ниже, чем считалось ранее. Они выступают за сохранение нынешней практики.

Как проводится обследование?

Как точно делают биопсию, зависит от конкретной клиники. При биопсии щитовидной железы пациента не вводят в наркоз, а применяют местный анестетик. Непосредственно перед обследованием проводится УЗИ для определения местоположения подозрительной ткани. После дезинфекции кожи на шее игла вводится в щитовидную железу. Через соответствующий механизм (всасывание или разрезание) получают образец ткани. Игла удаляется, и накладывает гемостатический тампон.

Непосредственно перед обследованием проводится УЗИ для определения местоположения подозрительной ткани

Биопсию щитовидной железы всегда следует проводить под ультразвуковым контролем, чтобы документировать точность процедуры. Исключением могут быть ощутимые узлы, которые четко классифицируются с помощью ультразвука. Различают аспирационную и не аспирационную технику.

Биопсию щитовидной железы проводят под ультразвуковым контролем

При аспирационной тонкоигольной биопсии клетки щитовидной железы аспирируют путем создания отрицательного давления. Использование игл с большим внутренним диаметром не улучшает выход цитологически оцениваемого материала, но связано с несколько более высоким риском кровотечений и частотой геморрагических мазков крови без тиреоцитов. Аспирация выполняется путем отсасывания от 10 до 20 мл материала шприцем вручную или с помощью аспирационного средства.

В технике без аспирации очень узкая игла (размер 25-27) продвигается в узел. Если иглы используются со стилетом, то они удаляются только в узле, чтобы избежать загрязнения клеточного материала тканью, которая не соответствует целевому узлу. Как и в случае с аспирационной биопсией, игла затем перемещается назад и вперед в форме веера.

Образец клетки отправляется в лабораторию для изучения. Результаты могут быть известны и переданы врачу через несколько дней или до 2 недель.

Образец полученных тканей переносится на предметное стекло

Формы биопсии

Специалисты проводят различие между биопсией, при которой берется только часть или вся подозрительная ткань. Последнее в основном делается в случаях подозрения на рак кожи или кишечные полипы – возможный предшественник колоректального рака. Сколько ткани удаляется, зависит от поражения щитовидной железы.

Извлеченный образец ткани исследуют в лаборатории под микроскопом. Кроме того, путем окрашивания, например, можно сделать видимыми определенные клетки или ферменты, которые указывают на заболевание. Если рак действительно обнаружен, образец ткани может дать представление о природе опухоли и ее распространении в ткани.

Образец тканей исследуют под микроскопом

Осложнения

Риск осложнений при биопсии щитовидной железы очень низкий. Есть мало данных о возникновении боли. Легкая боль была отмечена у 8,9% пациентов. Сравнимых хороших эпидемиологических данных о частоте кровотечений во время или после тонкоигольной пункции щитовидной железы не существует, так как большинство исследований были ретроспективными и использовались различные методы и размеры игл. Опубликованная частота кровотечений составляет от 0,3 до 2,3%.

Метастазы в пункционный канал при раке щитовидной железы являются редкостью. Было опубликовано несколько сообщений о случаях заболевания. Это объясняется тем фактом, что рассеянные опухолевые клетки также устраняются с помощью радиойодтерапии в случае преимущественно встречающихся дифференцированных карцином щитовидной железы. Только в случае анапластических карцином может быть повышенный риск локального посева клеток из-за высокой степени злокачественности.

Пункция под ацетилсалициловой кислотой (АСК) возможна до дозы 100 мг АСК без повышенного риска. Более высокие дозы АСК – противопоказание. В случае плановой пункции фенпрокумоном рекомендуется прекратить прием препарата до достижения международного нормализованного отношения (МНО) менее 1,5 (при соединении с гепарином). Последняя доза клопидогрела/тиклопидина должна приниматься как минимум за 24 часа – лучше за 36-48 часов – до пункции.

Пункция может быть выполнена после приема нестероидных противовоспалительных препаратов без активности блокирования тромбоцитов. Это касается диклофенака, ибупрофена, пироксикама и индометацина.

Дабигатран следует прекратить на 2 дня при нормальной функции почек, 3 дня при почечной недостаточности и до 4 дней при тяжелой почечной недостаточности. Ривароксабан не следует принимать за 24 часа до пункции. Апиксабан следует прекратить за 24 часа, лучше за 48 часов до вмешательства.

Противопоказания

Противопоказанием для биопсии щитовидной железы является не только повышенная склонность к кровотечению. У пациентов, у которых цитологический подход не приводит к терапевтическим последствиям, следует избегать биопсии.

Гигиенические меры

Рекомендации по гигиене проколов органов были выпущены в 2011 году Комиссией по гигиене и профилактике инфекций в больницах при Институте Роберта Коха. Поэтому рекомендуется прокалывать органы и суставы в асептических условиях стерильным ультразвуковым зондом (если он может соприкасаться с кожей), используя стерильную маскирующую или перфорированную ткань и стерильные перчатки. В качестве звукопроводящей среды можно использовать спиртовое дезинфицирующее средство для кожи или стерильный ультразвуковой гель. Для стерильной оболочки ультразвуковой головки специально изготавливаются одноразовые изделия. Рекомендованные меры предназначены для защиты пациента от инфекций.

Результаты обзора литературы, однако, показывают, что осложнения, вызванные биопсией щитовидной железы – инфекции – описываются очень редко (5 зарегистрированных случаев на 100 тысяч проколов во всем мире).

Пункции щитовидной железы часто проводятся на международном уровне, а также в России без стерильного ультразвукового покрытия и без салфетки. Рекомендации KRINKO основаны главным образом на сообщениях о пункционных инфекциях в других органах и суставах, а также о катетеризации, включая риск передачи вирусов гепатита (гепатита B и C) или инфекции энтеробактериями.

Однако в настоящее время, как правило, рекомендуется применять рекомендации KRINKO. Невыполнение этого требования может не равносильно игнорированию текущего уровня знаний, но, если инфекция действительно имеет место, врач должен доказать в судебном споре, что его подход не привел к причинному увеличению риска заражения.

Интерпретация цитологии щитовидной железы упрощается патологом, которые предоставляет врачу адекватную информацию. Следующая информация актуальна для патолога:

• Размер и расположение узла.
• История болезни: карцинома или аутоиммунное заболевание.
• Семейная история: карциномы.
• Радиойодтерапия или внешнее облучение.
• Терапия: антитиреоидные препараты или тироксин.
• Сонографические или сцинтиграфические находки.

Оценка результатов диагностики

До настоящего времени не существует общепризнанной классификации для цитологической оценки биопсии щитовидной железы. Европейское общество щитовидной железы (ETA) рекомендует следующую классификацию по 5 категориям и эпидемиологии среди людей:

• I: недостаточное количество материала (10-15%);
• II: опухолевые клетки не обнаружены (60-80%);
• III: фолликулярная неоплазия неясного генеза (10-20%);
• IV: подозрение на наличие опухолевых клеток (2,5-10%);
• V: опухолевые клетки выявлены (3,5-10%).

Результаты биопсии должны быть четко отнесены к одной из категорий, так как это приводит к дальнейшим действиям. В случае недостаточного количества образцов, даже одна повторная пункция приводит к полезному цитологическому диагнозу в более чем половине случаев. Самостоятельно интерпретировать результаты различных биопсий не рекомендовано.

При наличии достаточного количества материала для исследования (не менее 6 групп клеток, в каждой из которых имеется не менее 10 тироцитов), чувствительность для выявления рака щитовидной железы составляет приблизительно 60-90% (иногда до 100%), а специфичность – 60-100%. Результаты биопсий в этом случае также должны быть расшифрованы врачом.

Наиболее распространенная папиллярная карцинома, на которую приходится более 80% всех дифференцированных карцином щитовидной железы, может быть диагностирована с высокой достоверностью. Наибольшую трудность при интерпретации возможных клеточных изменений представляет так называемая фолликулярная неоплазия. На сегодняшний день невозможно провести различие между доброкачественной фолликулярной аденомой (около 70-80% случаев) и фолликулярной карциномой с помощью дополнительных методов молекулярной диагностики.

Точной расшифровкой результатов биопсии должен заниматься врач. Самолечением или самодиагностикой заниматься категорически запрещено. В Москве почти в любой медицинской клинике можно пройти биопсию щитовидной железы.