Блокада плечевого сплетения по куленкампфу противопоказания

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Препараты

Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
неврологические заболевания верхних конечностей;
кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
непереносимость местных анестетиков;
блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
возраст до 10 лет;
повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Показания

В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:

противопоказания к общему наркозу;
особо сложный перелом руки;
пожилой возраст;
ослабленное болезнью состояние пациента;
длительная предстоящая операция на конечности;
продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.

Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.

С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.

Осложнения

Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:

токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
осложнения, связанные с занесением инфекции;
гипо- или пневмоторакс;
двигательный паралич дольше допустимого;
технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.

Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.

Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.

Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.

Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.

Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

Источник

Противопоказания

Блокады плечевого сустава не применяются при обнаружении прогрессирующих фиброзных изменений в соединительнотканных структурах, расположенных в области введения препарата. Процедуры запрещены при декомпенсированном обратимом шоке на фоне глубокого расстройства кровообращения. Абсолютными противопоказаниями к блокаде является некроз или инфекционно-воспалительный процесс в зоне введения инъекционной иглы.

Процедура не может быть назначена пациенту, если у него диагностирована индивидуальная непереносимость применяемого лекарственного средства. Блокада плеча не проводится больным младше 12 лет, беременным и кормящим ребенка грудью женщинам.

В надключичном районе плечевое сплетение пролегает между ключицей и ребром, что происходит в непосредственной близости от подключичной артерии, располагающейся позади передних лестничных мышц. В отношении к артерии сплетение располагается латерально. Показания к проведению надключичной блокады плечевого сплетения следующие:

При операциях в районе нижней трети плеча.
На фоне операций на локтевых суставах.
При вмешательстве на предплечье.
При операциях на кисти.

Надключичную блокаду плечевого сплетения могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, посредством нейростимулятора, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения надключичной блокады с применением метода парестезий в роли верификации сплетения оснащение в себя включает:

Иглу для выполнения манипуляции (затупленная игла длиной три сантиметра).
Соединительную трубку.
Пару шприцов объемом 20 миллилитров для проведения блокады.
Шприц с иглой для местной анестезии кожных покровов.
Стерильные шарики с салфетками.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают сам нейростимулятор, оснащенный поверхностным электродом, а кроме того, специальной изолированной иглой с острием для пункций. В рамках использования ассистированной техники включается в оснащение также линейный датчик для поиска сплетений.

Для такой блокады плечевого сплетения могут применяться практически любые местные анестетики. Необходимый объем анестетика для выполнения блокады надключичным доступом, как правило, составляет 50 миллилитров, в соответствии с этим и производится расчет концентрации лекарства, учитывая его максимально допустимые дозы и наличие в анестетическом растворе вазопрессоров.

Пункция артерии может свидетельствовать о том, что игла смещается спереди. Манипуляция сама по себе не опасна, правда, может формироваться гематома. При пункциях артерии иглу удаляют. Для обеспечения гемостаза используют сильное придавливание в районе пункции в течение пяти минут. После этого попытки локализации сплетений повторяют, смещаясь несколько назад, иглу вводят в том же направлении.

Начальный ввод небольшого количества раствора при интраневральных инъекциях позволяет продиагностировать расположение иглы, чтобы предупредить возможные неблагоприятные последствия. При вводе большого объема анестетика вполне вероятно развитие длительных нейропатий.

Пневмоторакс может возникать с частотой в три процента. При условии правильного подбора направления иглы его появление практически исключается. В случаях его развития может проявляться типичная клиническая картина. Для ее исключения в сомнительных ситуациях может понадобиться рентгенография грудной клетки. Терапия при этом напрямую зависит от объема, а кроме того, от скорости развития осложнения.

Какие еще техники блокады плечевого сплетения известны?

Это плечевое сплетение выходит у людей между средней и передней лестничными мышцами. На таком уровне плечевое сплетение представляется в виде стволов. На уровне межлестничных промежутков хорошо доступны средние и верхние корешки сплетения, что объясняет отсутствие анестезии локтевых нервов при данном типе блокады. Анатомическим ориентиром для ввода иглы служат межлестничные промежутки.

Показаниями к выполнению этой блокады плечевого сплетения являются оперативные вмешательства в районе плеча и надплечья. Отсутствие блокады локтевого нерва позволяет использование данной методики для вмешательства на предплечье и кистях только в комбинации с дополнительной блокадой локтевых нервов.

Межлестничную блокаду плечевого сплетения проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий, нейростимуляторов, а также с применением ассистированных методик. Для выполнения межлестничной блокады с применением в роли верификации сплетения методик парестезий, оснащение в себя включает:

Иглу для манипуляции (затупленная иголка до четырех сантиметров).
Применение соединительной трубки.
Использование двух шприцов объемом по 20 миллилитров для проведения блокады.
Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
Применение салфеток.

При использовании методики поиска сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают электрод со специальной изолированной иголкой с коротким острием для пункций. При применении ассистированной техники в оснащение дополнительно включают и линейный датчик для поиска сплетений.

В рамках выполнения блокады плечевого сплетения межлестничным доступом пациент укладывается в положение на спину, а его голова должна быть немного повернута в противоположную сторону. При этом руки приводятся к туловищу и ротируются с внешней стороны. Далее производится обработка мест инъекции.

Затем определяются анатомические ориентиры (речь идет о перстневидном хряще, латеральном крае грудиной мышцы и межлестничном углублении). Район проекции бугорка маркируют. Далее производится внутрикожная анестезия.

В подмышечном районе плечевое сплетение представляется тремя пучками, а именно задним, латеральным и медиальным, они так называются из-за подмышечной артерии. Все эти пучки находятся близ подмышечной артерии, являющейся основным ориентиром для этой блокады. Показаниями к блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом выступают операции на предплечье наряду с хирургическими вмешательствами на кистях.

Данную блокаду проводят с использованием поиска нервной структуры с помощью анатомических ориентиров, парестезии, нейростимулятора, а кроме того, с применением ассистированных методик. Для проведения подключичной блокады с применением в качестве верификации сплетения методики анатомического ориентира или парестезий оснащение, как правило, включает в себя:

Иглу для манипуляции (затупленную иголка до трех сантиметров).
Применение соединительной трубки.
Использование двух шприцов объемом по 15 миллилитров для проведения блокады.
Применение шприца и иглы для местной анестезии кожных покровов.
Применение стерильных салфеток.

При использовании методики нахождения сплетения с помощью нейростимулятора в набор включают прибор, оснащенный поверхностным электродом наряду со специальной изолированной иголкой длиной до пяти сантиметров. При использовании ассистированной техники в оснащение включают линейный датчик.

В рамках проведения подмышечной блокады плечевого сплетения техника включает в себя следующие шаги:

Пациент укладывается в положение на спину, голову слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит на девяноста градусов и сгибает в локтевом суставе.
Далее производится обработка района инъекции и выполняется изоляция его стерильным бельем.
Пальпируется подмышечная артерия, что делается как можно более проксимальнее.
Производится местная инфильтрационная анестезия.
Затем пальцами фиксируется артерия.

Стоит сказать, что наиболее распространена чрезартериальная техника наряду с методикой периваскулярных инфильтраций.

Рассмотрим подробнее технику подключичной блокады плечевого сплетения.

На уровне подключичных ямок плечевое сплетение представляется сразу тремя пучками. Пучки сплетения могут проходить в едином фасциальном влагалище наряду с подключичной веной и артерией. Собственно подключичные ямки отграничены: спереди они ограничиваются малыми и большими грудными мышцами, посередине ребрами, а сверху клювовидным отростком и ключицей, а кроме того, плечевой костью. Показания к проведению блокады, как правило, следующие:

Проведение операций на локтевом суставе.
Выполнение операций на предплечье.
Проведение операций на кистях.

Подключичную блокаду могут проводить с использованием поиска нервной структуры с помощью парестезий и ассистированных методик. Для выполнения такой блокады оснащение включает в себя:

Иглу для выполнения манипуляции (затупленную иголку длиной десять сантиметров).
Соединительную трубку.
Два шприца с объемом по 20 миллилитров для выполнения блокады.
Иглу и шприц для выполнения местной анестезии кожи.

Техника выполнения данного типа блокады включает в себя следующие приемы:

Пациент укладывается в положение на спине, голову больной слегка поворачивает в противоположную сторону, а руку на стороне вмешательства отводит и сгибает в локтевом суставе на девяноста градусов.
Производится обработка места инъекции наряду с изоляцией его стерильным бельем.
Далее определяется анатомический ориентир.
Точка ввода иглы находится на два сантиметра медиальнее и на столько же каудальнее латеральных краев клювовидного отростка.

В статье были рассмотрены основные техники блокад плечевого сплетения.

Технические аспекты проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно хорошо изучены. Предложено четыре доступа к плечевому сплетению (межлестничный, надключичный, подключичный и аксиллярный) и несколько вариантов блокады при каждом из них. Поэтому при выполнении блокады плечевого сплетения перед анестезиологом всегда встает вопрос: какие доступы и технику блокады выбрать при предполагаемой операции.

Ропивакаин обладает наибольшей продолжительностью действия.

Как проводится медикаментозная блокада плеча

Медикаментозные блокады плечевого сустава классифицируются в зависимости от уровня прерывания передачи нервных импульсов. Врач делает выбор в пользу одной из методик, учитывая клиническое состояние пациента и (или) стадию диагностированного заболевания. Какие бывают блокады плеча:

периартикулярные. Лекарственный раствор вводится в околосуставные области — структуры связочно-сухожильного аппарата, мышечные ткани. Это самый безболезненный и безопасный способ блокирования скелетной мускулатуры, отличающийся и более пролонгированным анальгетическим действием;
параартикулярные. Так называется подкожное или внутрикожное введение инъекционного раствора в область пораженного сустава. К основным достоинствам метода относятся быстрое анальгетическое действие и низкая вероятность развития побочных реакций. Поэтому параартикулярные блокады часто используются при длительном лечении;
интраартикулярные. Лекарственный раствор вводится непосредственно в полость плечевого сустава. Этот метод малоинвазивной хирургии применяется для купирования симптомов фасеточного синдрома и устранения болей при артрозе.

Блокады плеча бывают не только лечебными. Диагностическая манипуляция используется для выявления причины и механизмов развития патологии. Симптоматические блокирующие инъекции применяются для профилактики возникновения осложнений заболевания.

Технику блокады плечевого сустава определяет лечащий врач. Раствор анестетика или гормонального средства вводится в сочленение сзади, спереди или с латеральной стороны. При выборе метода осуществления медикаментозной блокады плеча врач принимает во внимание степень повреждения сустава, вид травмы или патологии.

Врач обрабатывает руки непосредственно перед процедурой антисептическими растворами, а на кожу пациента наносит сначала 5% спиртовой раствор йода, а затем 70% этанол. Иногда для обработки применяется хлоргексидина биглюконат в виде 0,5% водно-спиртового раствора. На область блокады накладывается стерильное белье или перевязочный материал.

“Врачи скрывают правду!”

Даже “запущенные” проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…

{amp}gt;

Перед введением иглы кожа еще раз протирается стерильным тампоном, смоченным в этиловом спирте, а затем немного смещается для предупреждения образования прямолинейного инъекционного канала. Чтобы снизить выраженность болезненных ощущений, тонкой иглой проводится инфильтрация кожи раствором любого анестетика (Новокаин, Лидокаин).

По окончании введения раствора игла вынимается, а на кожу накладывается стерильная салфетка, фиксирующаяся асептической повязкой или бактерицидным лейкопластырем. В некоторых случаях требуется наложение гипсовой лангетки или использование ортеза.

Метод проведения блокады плечевого сустава	Техника проведения
Спереди	Больной укладывается на спину с согнутой в локте рукой. Этот сустав должен находиться во фронтальной плоскости, поэтому он немного смещается кнаружи. При правильном расположении пациента хорошо визуализируется малый бугорок кости плеча. Между ним и клювовидным отростком лопатки выбирается место для введения иглы спереди назад
Сзади	Больной укладывается на живот, а врач нащупывает заднюю поверхность верхней части акромиального отростка, а также расположенную под ней дельтовидную мышцу. Именно здесь находится неглубокая ямка, ограниченная краями дельтовидной и надкостной мышц. В дно ямки вводится игла таким образом, чтобы она двигалась по направлению к клювовидному отростку
С латеральной стороны	Больной усаживается на кушетку или укладывается на здоровый бок с вытянутой вдоль корпуса рукой. Игла вводится между акромиальным отростком и большим бугорком кости плеча

Препаратом первого выбора для медикаментозных блокад часто становится Дипроспан. Активный ингредиент препарата — бетаметазон, глюкокортикостероид, синтетический аналог гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Он тормозит высвобождение интерлейкинов и гамма-интерферонов из макрофагов и лимфоцитов. Для лекарственного средства характерно выраженное противовоспалительное, антигистаминное, противошоковое, обезболивающее, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.

Блокада Дипроспаном плечевого сустава проводится периартикулярно или интраартикулярно в дозе 4-8 мг. Терапевтическое действие наступает спустя 10-15 минут и сохраняется на протяжении 3 суток. Инъекция в полость сустава обычно осуществляется для купирования сильного асептического воспалительного процесса.

Блокады с Дипроспаном не назначаются пациентам при нарушениях кроветворения, периартикулярных инфекциях, выраженном остеопорозе, артрозе без признаков синовита, асептическом некрозе.

Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
Но судя по тому, что Вы читаете эти строки – не сильно они Вам помогли…

Процедура может выполняться с надключичным доступом.

Адекватное проведение блокады в области плечевого сплетения обеспечивает точность и правильность действий дипломированного врача, что способствует снижению количества осложнений. Техника должна соблюдаться как при пошаговом выполнении манипуляции, так и при выборе количества обезболивающего средства.

Межлестничная блокада и местное обезболивание с надключичным проникновением происходит идентично. Пациента укладывают на спину. Обрабатывают место инъекции и защищают прилегающие к нему области стерильным текстилем. Врач по специальным признакам определяет место предстоящего укола. Появление чувства тяжести в руке и потеря согласованных движений конечностью — это признак успешной анестезии.

В месте укола больной испытывает разные ощущения. В момент введения иглы болезненность или дискомфорт, по силе боли сравнимая со взятием венозной крови. При введении анестезирующих препаратов появляется распирание, жар, тяжесть. Если проведение блокады не вызывает осложнений, то длительность неприятных эффектов длится несколько секунд.

Источник