Ботокс противопоказания при диабете

Весной особенно хочется, чтобы все было гладко: и мы сейчас говорим не о карьере, а об отсутствии морщин на лице. О том, как реализовать это желание с помощью инъекций ботокса, мы узнали у эксперта-косметолога.   

Все ли виды препаратов ботулотоксина подходят людям с диабетом, стоит ли им опасаться аллергической реакции или проблем с кожей в период реабилитации, на какой неожиданный бонус они могут рассчитывать, нам рассказал опытный врач-косметолог, мезотерапевт Василий Викторович Фирсов.

Врач-косметолог, дерматовенеролог, мезотерапевт Василий Викторович Фирсов

Основная специальность: ВРТ-БРТ. Дерматовенерология. Косметология.

ВУЗ: Запорожский государственный медицинский университет.

Интернатура по специальности: анестезиология-реаниматология.

Прошел обучение по косметологии в 2003 году.

Получил специализацию по дерматовенерологии в 2006 году.

Является членом Всероссийского Общества Дерматовенерологов и Косметологов.

Является членом Всероссийской Академии Мезотерапевтов.

Страница доктора Фирсова в VK

Что нужно знать о противопоказаниях к инъекциям ботулотоксина

Сначала я хотел бы уточнить, что ботокс – всего лишь препарат. Точно такой же, как ксеомин, диспорт и ботулакс. В основе этих препаратов лежит ботулотоксин – сильнейший органический яд.

Известно, что морщины на лице формируются вследствие активной мимики. Со временем движения лицевых мышц приводят к образованию складок вокруг глаз, на носу и на лбу. А ботулотоксин блокирует нервные импульсы, поступающие в мышцы для их сокращения. После мышечной релаксации происходит разглаживание морщин естественным путем.

Противопоказания при введении ботокса всегда стандартные, и сахарный диабет к ним не относится (при наличии данного диагноза имеются нюансы, о них пойдет речь ниже), но с ними должны ознакомиться все:

1. Доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
2. Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции;
3. Острая фаза инфекционных заболеваний;
4. Беременность и лактация.

Также имеются достаточно узкие противопоказания. Например, выраженный гравитационный птоз (обвисание кожи) и так называемые грыжи в области верхних и нижних век.

Ботокс используется с большой осторожностью, если:

• у пациента выраженная асимметрия лица;
• дерматохалазис (избыток кожи на верхних и нижних веках);
• глубокие рубцы;
• плотная кожа;
• отсутствует значительное сглаживание вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи;
• пациент принимает антибиотики.

Сахароснижающие препараты противопоказанием не являются. Люди, которые получают инсулин, могут вводить инъекции ботулотоксинов наравне с пациентами без диабета. Однако данная процедура не рекомендуется людям с некомпенсированным СД.

Если у человека с диабетом уровень сахара обычно в районе 7 ммоль/л, а сейчас у него вдруг 11 – инъекции лучше отложить. Дело в том, что повышенный (конкретно для этого пациента) уровень глюкозы в крови говорит косметологу о том, что процессы регенерации у данного человека будут проходить в несколько раз медленней, чем должны. Поэтому сначала надо скомпенсировать диабет, а потом уже переходить к косметическим процедурам.

Подготовка к процедуре, аллергическая реакция и побочные эффекты

На консультации необходимо будет сообщить врачу-косметологу о наличии диабета. Доктор должен планировать и подбирать дозу препарата, заранее предполагать возможные побочные эффекты при введении ботулотоксинов. Врачу важно знать, с каким фоном здоровья он работает.

Какую бы эстетическую процедуру ни делал пациент, он не должен приходить на нее голодным (впрочем, переедать тоже не надо). Это нужно для профилактики вегетативных реакций – например, чтобы не закружилась голова. У женщин такое бывает редко, у мужчин чаще, но в целях безопасности это рекомендовано всем.

Количество аллергических реакций у лиц, которые больны сахарным диабетом, не выходит за рамки среднестатистических цифр. К слову, если пациент склонен к аллергиям, то вполне возможно, что у него окажется аллергия на компоненты препарата, например, стабилизаторы, а не на само вещесм. Однако за свою практику я никогда не встречал людей, у которых была бы аллергия на этот препарат. Да, есть люди, которые нечувствительны к ботулотоксинам, но аллергии практически ни у кого нет. На самом деле, ботокс — это один из самых безопасных препаратов в плане аллергопроявления.

А вот побочные эффекты бывают (впрочем, как и при любых других процедурах). Например, после введения препарата может начать болеть голова. Врач-косметолог, как правило, заранее предупреждает об этом своих пациентов и объясняет, что это связано только с изменением активности мимической мускулатуры.

Также может появиться легкая отечность в области век. Причина кроется в том, что пути лимфооттока незначительным образом меняются (например, если препарат вводится в область «гусиных лапок» – морщинок вокруг глаз). Но и это тоже бывает достаточно редко.

Профилактикой подобных проявлений является грамотный подбор дозы препарата. Если у пациента сахарный диабет, мы можем поделить его дозу препарата – 60-70% ввести на первом посещении, а остаток использовать для последующей коррекции/добавления в течение следующих полутора недель. Тогда никаких побочных эффектов не будет.

Этапы процедуры

При сахарном диабете анатомия мышц на лице не меняется, поэтому процедура у пациента с СД ничем не отличается от стандартной. Выглядит это так:

• Пациент приходит на консультацию, врач-косметолог собирает анамнез и аллергоанамнез (это обязательно).
• Далее проводится объективный осмотр: косметолог должен оценить тип лица и расположение мышц, в которые будет вводиться препарат, потому что зачастую у пациентов имеются определенные анатомические особенности.
• Выбранный косметологом и пациентом препарат ботулотоксина (при СД можно использовать любой) разводится с физраствором, после чего в шприц набирается определенное количество единиц. Вы наверняка слышали об этом – их еще называют «кубики».
• И финал – в определенные зоны (в зависимости от того, какие мышцы мы должны «выключить» или снизить их активность, это могут быть межбровье, лоб и так далее) вводится сам препарат.

Как проходит реабилитационный период

Иногда в местах инъекций появляются небольшие гематомы, но если диабет скомпенсирован (уровень сахара у человека находится в рамках его нормы), то проблем не бывает. Причиной возникновения гематомы может стать небольшой сосуд, попавший под иглу с препаратом. Это обычная практика, данная гематома рассосется у пациента с СД примерно с той же скоростью, что и у человека без диабета, максимум – процесс продлится на день больше.

У пациента, которому прямо не противопоказаны уколы ботулотоксинов (будь то ботокс, ксеомин или диспорт), проблем не возникнет. Что касается следов от инъекций – у всех они заживают одинаково. Заживление таких микротравм у людей с СД может продлиться всего лишь на несколько часов дольше обычного.

Сколько длится эффект

После введения в определенную зону ботулотоксин блокирует проведение импульса с нервного волокна на мышечное, и это нервное окончание перестает работать. В течение 3-4 месяцев идет восстановление за счет прорастания новых нервных окончаний – примерно столько и длится эффект от введенного препарата. Проведение импульса с нервного волокна на мышечное восстанавливается постепенно.

У людей с диабетом данный процесс протекает немного медленнее обычного. Если у здорового человека он завершится через 4 месяца, то у человека с СД – через 4,5 – 5 месяцев.

Впрочем, есть способ ускорить восстановление: если в течение 3 недель после инъекций принимать витамины группы В, то эффект от введения ботулотоксина исчезнет в 2 раза быстрее и у здорового человека, и у человека с диабетом.

Статистика говорит о том, что количество возростных пациентов с сахарным диабетом или проблемами щитовиднои железы, обращающихся к косметологу по поводу anti-age коррекции, увеличивается с каждым годом. Насколько рискованно применение у них инъекционных омолаживающих методик — ботулинотерапии и контурной коррекции? О чем нужно предупреждать пациентов заранее? В каких случаях от этих процедур лучше вообще отказаться?

Популярность косметологических anti-age методов и число проводимых процедур увеличивается с каждым годом. И этот процесс имеет весьма веские основания. С одной стороны, есть общемировая тенденция к старению населения, а с другой — растущая ориентация на активное долголетие. Последнее предполагает непрекращающееся с возрастом участие во всех сферах социальной жизни и межличностных отношениях, а значит, и стремление иметь хорошую физическую форму и привлекательный моложавый вид.
Однако с возрастом у любого человека накапливаются проблемы со здоровьем, возникают хронические заболевания. Некоторые из них входят в список прямых противопоказаний к тем или иным косметологическим anti-age процедурам, другие вносят определенные коррективы в их проведение. К последним можно отнести нарушения функционирования эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет (СД) и заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ).
Демографическая статистика показывает, что с возрастом растет распространенность и СД, и ЗЩЖ. Так, среди взрослого населения больные с СД 2 типа составляют 10%, среди людей старше 65 лет — 20%. СД и у мужчин, и у женщин наиболее часто развивается в возрасте 50-60 лет. Заболевания щитовидной железы широко распространены у обоих фенотипов, но чаще встречаются у женщин. Так, частота манифестного гипотиреоза составляет 1-2%, причем у женщин он наблюдается в 10 раз чаще, чем у мужчин, особенно в пожилом возрасте. Субклинический гипотиреоз выявляется у 6-8% женщин (в возрасте старше 55 лет — у 10%) и у 3% мужчин. Субклинический гипертиреоз встречается реже, чем субклинический гипотиреоз, — примерно у 1% населения в общей популяции. Только за последние 5 лет абсолютный прирост вновь выявленных заболеваний щитовидной железы в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин.
В настоящее время отмечается неуклонный рост тиреопатий, особенно в старшей возрастной категории, что в основном обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой и дефицитом йода в определенном ареале обитания субъекта.
Все эти факты говорят о том, что среди претендентов на омолаживающие косметологические процедуры все чаще могут встречаться пациенты с СД и ЗЩЖ.
Наличие эндокринологического нарушения — это не повод для того, чтобы избегать эстетических процедур, и тем более не повод для отказа в их проведении в любом случае. Главное условие — пациента следует немедленно отправить к эндокринологу для уточнения диагноза и назначения соответствующей терапии, причем сделать это необходимо не только при наличии эндокринологического заболевания, но и при подозрении на такого рода патологию или сомнения по поводу гормонального статуса пациента. Сахарный диабет и заболевания щитовидной железы по патогенезу, клинике, стадиям и прогнозу относятся к гетерогенной группе заболеваний. Существует огромный пул пациентов, имеющих скрытые формы этих болезней, о наличии которых они могут даже не подозревать. Кроме того, нужно помнить, что пациенты могут скрывать от косметолога свои проблемы со здоровьем. Значит, от специалиста требуется тщательный сбор анамнеза, особое внимание к пациенту во время первичного осмотра, умение построить доверительные с ним отношения.
Безусловно, применение целого ряда косметологических методов, в частности ботулинотерапии и инъекционной контурной пластики, у пациентов с эндокринными нарушениями имеет свои риски и ограничения. О чем же нужно помнить врачу, выполняя эти процедуры пациентам с СД и ЗЩЖ, о чем предупреждать их заранее?

Вероятность развития стойких отеков лица после введения БТА повышена. Поэтому при наличии у пациента гипотиреоза стоит либо отказаться от инъекций ботулинотоксина, либо уменьшить дозировку вводимого препарата, чтобы избежать нежелательных явлений ятрогенного характера, а именно птоза средней и нижней трети лица или диффузии препарата в близлежащие мышцы.

Ботулинотерапия — одна из самых безопасных процедур для пациентов с сахарным диабетом, так как травма кожи минимальна, а инъекции неглубокие.

Ботулинотерапия у пациентов с патологией щитовидной железы
Наиболее распространенными заболеваниями щитовидной железы являются гипо-и гипертиреоз.
При гипотиреозе — клиническом синдроме, обусловленном стойким снижением действия тиреоидных гормонов на тканимишени, — наблюдается отечность и гипертрофия мышц с замедлением их возбудимости и снижением амплитуды сокращения, а также муцинозный отек межклеточного вещества дермы (j.M. Leonhardt, W.R. Heymann, 2002). У пациентов с гипотиреозом введенный ботулинотоксин будет медленно захватываться рецепторами концевых пластинок нервов, а его диффузия будет увеличена. Необходимо помнить, что вероятность развития стойких отеков лица после введения БТА повышена. Поэтому при наличии гипотиреоза стоит либо отказаться от инъекций ботулинотоксина, либо уменьшить дозировку вводимого препарата, чтобы избежать нежелательных явлений ятрогенного характера, а именно птоза средней и нижней трети лица или диффузии препарата в близлежащие мышцы.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) — патология, связанная с избытком гормонов щитовидной железы в организме, — на начальных стадиях сопровождается повышенной возбудимостью мышц, их гиперактивностью. Такое состояние пациента можно даже облегчить введением препарата БТА: ботулинотоксин будет активно захватываться рецепторами концевых пластинок нервных окончаний, а его диффузия будет ограничена (Р.А. Panaite, I. Barakat-Walter, 2010). Однако в присутствии повышенной концентрации гормонов щитовидной железы регенерация нервных окончаний идет быстрее, и, следовательно, период эффективного действия БТА будет укорочен. Этот факт нужно учитывать при проведении ботулинотерапии пациентам с тиреотоксикозом. Необходимо грамотно ориентировать их на то, что косметологическая коррекция имеющихся инволюционных нарушений кожи с применением инъекций БТА позволит добиться хорошего эстетического результата, устранит психологический дискомфорт, но длительность действия препарата может быть значительно сокращена под влиянием их заболевания.
У пациентов с гипертиреозом, особенно при сопутствующей офтальмопатии, часто имеется гипертонус глабеллярных мышц. Поэтому действие БТА, расслабляющее мышцы, в таких случаях значительно улучшает эстетическое восприятие лица (J.M. Olver, 1998). Ботулинотоксин применяют для коррекции тиреотоксической офтальмопатии (лагофтальма, ретракции века, страбизма), лечения односторонней ретракции верхнего века на фоне тиреотоксической офтальмопатии.

Однако известны и случаи манифестации офтальмопатии при гипертиреозе на фоне введения БТА.
Таким образом, БТА можно вводить пациентам с гипертиреозом, не дожидаясь компенсации заболевания.

У пациентов могут быть скрытые формы эндокринопатий, о которых они даже не подозревают. От косметолога требуется тщательный сбор анамнеза, особое внимание к пациенту на первом приеме, умение построить доверительные отношения.

Особые риски контурной коррекции у пациентов с заболеваниями щитовидной железы
При гипотиреозе щитовидная железа вырабатывает слишком мало тиреоидных гормонов (главный из них — тироксин) или не вырабатывает их совсем. К состоянию гипотиреоза могут приводить различные заболевания как самой щитовидной железы, так и «главного управляющего центра» эндокринной системы — гипофиза.
Гормоны щитовидной железы играют очень важную роль в управлении работой клеток кожи — фибробластов и кератиноцитов. При их недостатке замедляется темп обменных процессов в межклеточном веществе, а оно по большей части состоит из гиалуроновой кислоты (ГК). И если в норме ГК очень активно синтезируется и распадается в коже (весь цикл занимает примерно сутки), то при гипотиреозе она начинает накапливаться в тканях, вызывая отечность, ведь главное ее свойство — удерживать воду.

Внимания требует тот факт, что с распространением БТА за пределы инъекции у пациентов с сахарным диабетом возможно развитие гематом — это происходит из-за повышенной ломкости сосудов. Поэтому нужно либо снизить дозировку токсина и проводить процедуру с докоррекцией не позднее, чем через 14 дней, либо уменьшить объем растворителя, тем самым прогнозируемо снизив диффузию токсина. Такими нехитрыми способами врач может обезопасить и пациента, и себя.

У пациентов с гипотиреозом замедлен и процесс деградации введенной гиалуроновой кислоты, в частности филлеров-гелей стабилизированной (сшитой) ГК — срок ее присутствия в тканях удлиняется. С одной стороны, это положительное явление — время сохранения эффекта процедуры увеличивается. Но с другой — повышаются и риск отечности после контурной пластики, и вероятность гиперкоррекции зоны введения геля. Соответственно, при введении таким пациентам препаратов на основе гиалуроновой кислоты нужно пользоваться простым правилом: «Лучше недо-, чем пере…». В этой ситуации процедуру нужно провести в два этапа, первый — основная часть инъекции, второй — возможная дополнительная коррекция через 2 недели; но зачастую по истечении этих 2 недель врач понимает, что в повторной инъекции препарата нет необходимости. Мероприятия, которые обычно рекомендуют для устранения отеков, в этом случае малоэффективны, так как отечность у таких пациентов не транзиторная, вызванная временным состоянием, а является звеном симптомокомплекса заболевания. Поэтому традиционные мероприятия, принятые в косметологии, не принесут ожидаемого и стойкого результата.
Подчеркнем и другой момент, значительно повышающий риск развития осложнений у пациентов с гипотиреозом. От гормонов щитовидной железы зависит активность иммунной системы, поэтому при их дефиците возможно снижение заживляющей способности и удлинение времени реабилитации.
Сложность инъекционной контурной коррекции у пациентов с сахарным диабетам обусловлена поражениями при этом заболевании сосудов самого разного калибра.

Что перевесит: риск или возможный эстетический результат — в каждом случае этот вопрос врачу приходится решать особо, подходя индивидуально к каждому пациенту.
Для того чтобы решить, вводить конкретному пациенту с гипотиреозом гель-филлер или нет, необходимо связаться с коллегой-эндокринологом и заручиться его поддержкой. Просмотрев литературу по этому вопросу, нельзя сделать четкого вывода о том, можно ли вводить таким пациентам филлеры на основе гидроксиапатита кальция или полимолочной кислоты. Но работы по успешному введению гиалуроновой кислоты есть, есть такие случаи и в моей личной практике. Я все-таки ограничилась бы исключительно филлером на основе гиалуроновой кислоты, так как поведение такого препарата наиболее предсказуемо. И к тому же есть фермент-антагонист, при ведении которого можно полностью устранить нежелательный эффект.

В противоположность гипотиреозу при гипертиреозе вырабатывается слишком много гормонов щитовидной железы. В этом случае потребность клеток в кислороде и энергии значительно возрастает. Следовательно, пациент, как правило, худеет, становится раздражительным, возбужденным, плохо спит. У него учащается пульс, повышаются артериальное давление и температура тела. Изменения касаются и кожи: она становится теплой, влажной, почти у каждого пятого пациента могут наблюдаться зуд и диффузное выпадение волос. При этом состоянии введение гиалуроновой кислоты даст эффект, но довольно недолгий — около месяца, так как все процессы обмена идут в ускоренном режиме и, соответственно, все эффекты от процедур, в частности от инъецирования гелей-филлеров, будут недолгими. А значит, пациент будет скорее всего недоволен слишком уж коротким сроком сохранения результата, в несколько раз меньшим, чем у среднестатистического пациента. Как говорится, игра не стоит свеч.
Однако при грамотном информировании пациента и его исключительном желании можно пойти ему навстречу, но при условии достижения полного взаимопонимания, когда, как говорится, расставлены все точки над «и».
В случае, если в лечении тиреотоксикоза достигнута стойкая компенсация (в течение нескольких лет), пациент чувствует себя хорошо, а его анализы не показывают значимого отклонения от нормы, можно проводить любые инъекционные процедуры (на основе ГК, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты, различных мезококтейлей) и применять аппаратные методики фактически в полном объеме (N. Karli, В. Baykan, 2012).

Инъекции БТА и филлеров пациентам с сахарным диабетом
Сложность и проблематичность проведения малоинвазивных процедур у пациентов с сахарным диабетом и 1-го, и 2-го типа обусловлены рядом нарушений, развивающихся вследствие этого заболевания:
■ микроциркуляторными нарушениями;
■ повышенной ломкостью сосудов;
■ иммунодефицитом и склонностью к инфекционным осложнениям;
■ возможным системным гипергидрозом;
■ трофическими нарушениями. Кроме того, при СД 2-го типа появляются гиперпластические изменения кожи вследствие гиперинсулинемии.

Применение инъекционной контурной коррекции при сахарном диабете имеет серьезное ограничение из-за поражения сосудов самого разного калибра, значительного ухудшения трофики тканей. Введение филлера возможно только при следующем условии: стойкой и длительной компенсации СД любого типа диетой или применением корригирующей терапии (то есть при нормальных показателях содержания глюкозы и гликированного гемоглобина в крови), сроке заболевания менее 5-7 лет и отсутствии осложнений. В случае декомпенсированного СД такие процедуры чреваты серьезными осложнениями, как минимум — ухудшением состояния пациента. Повышенная ломкость сосудов может вызвать возникновение долгосрочных гематом, неадекватную диффузию токсина в близлежащие мышцы и другие нежелательные явления, такие как изменение мимики, нарушение глотания, слюнотечение и пр. Эти эффекты, естественно, являются транзиторными, и через пару месяцев все войдет в норму. Однако пациенту вряд ли понравится их появление.
Если же пациент болеет недавно и СД компенсирован, то можно проводить как инъекции гиалуроновой кислоты, так и ботулинотоксина.

Гормоны щитовидной железы играют очень важную роль в управлении работой клеток кожи — фибробластов и кератиноцитов. При их недостатке замедляется темп обменных процессов в межклеточном веществе, а оно по большей части состоит из гиалуроновой кислоты (ГК). И если в норме ГК очень активно синтезируется и распадается в коже (весь цикл занимает примерно сутки), то при гипотиреозе она начинает накапливаться в тка