Ферменты показания и противопоказания

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Участковый терапевт №2 | 2011 |

В этом году исполняется 35 лет с того момента, как препарат Мезим® появился в нашей стране. О нарушениях пищеварения, о роли и возможностях препарата Мезим® форте -безусловного лидера среди ферментных препаратов, показаниях для назначения препарата Мезим® 10 000 мы беседуем с Сергеем Геннадиевичем Бурковым -доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФГУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ

Сергей Геннадиевич, скажите пожалуйста, как часто у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта встречаются симптомы нарушения пищеварения, и в каких ситуациях требуется назначение ферментной терапии?

С.Г.: В клинической практике врачу-терапевту довольно часто приходится иметь дело с симптомами желудочной (чувство тяжести, переполнения в подложечной области, быстрого насыщения, тошнота, отрыжка) и/или кишечной (вздутие, урчание, переливание в кишечнике, неустойчивый стул) диспепсии, сопровождающими различные заболевания органов пищеварения и свидетельствующими о расстройстве процесса пищеварения. Переваривание пищи – сложный многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на простые. Процесс этот происходит, в первую очередь, благодаря ферментам, вырабатываемым поджелудочной железой. Именно поэтому, ферментная терапия – один из наиболее востребованных компонентов лечения различных патологических состояний. Условно показания к назначению ферментных препаратов можно подразделить на несколько групп (см. таблицу). Нарушения пищеварения могут быть обусловлены не только уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и их инактивацией (например, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке), разведением в просвете кишки (при острых кишечных инфекциях), вследствие нарушенного транзита кишечного содержимого, нарушения смешивания химуса с ферментами (при гастро- или дуоденостазе), а также недостаточной активации ферментов (при дефиците энтерокиназы, нарушении синтеза холецистокинина).

Почему в последние годы увеличилось количество жалоб на нарушения пищеварения даже у людей, считающих себя здоровыми?

С.Г.: В последние десятилетия действительно отмечен существенный рост здоровых лиц, предъявляющих жалобы на симптомы желудочной или кишечной диспепсии. Объяснений последнему факту может быть дано несколько, это и изменение образа жизни и характера питания, фастфуды с превалированием тяжелой и жирной пищи, употребление пищевых продуктов с различными добавками (ароматизаторы, красители, наполнители и т.д.), увеличение числа лиц употребляющих, нередко злоупотребляющих спиртными напитками, курильщиков. Немаловажное значение имеет также и хронический стресс, особенно это касается жителей больших городов.

Как же правильно подобрать ферментный препарат?

С.Г.: Если говорить об общепризнанном показании к назначению ферментов – хроническом панкреатите, то необходимо помнить, что заболевание морфологически характеризуется разрушением поджелудочной железы, развитием склероза и кальцификацией ее паренхимы, изменения эти сопровождаются нарушением внутри- и внешнесекреторной функции органа. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании пищи. Учитывая, что полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, ключевая роль в процессе нарушения пищеварения (мальдигестии) принадлежит недостаточной продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы. Поэтому для лечения или профилактики сопутствующих панкреатиту расстройств пищеварения, проводится заместительная терапия. Проводить ее нужно длительное время, поскольку достаточный терапевтический эффект наступает не сразу: больные вынуждены придерживаться ее на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Из арсенала лекарственных средств, используемых для заместительной терапии при нарушениях пищеварения различного происхождения, сопровождающих хронический панкреатит, в первую очередь необходимо назвать Мезим® 10 000 (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы – 10 000 ЕД Ph.Eur, амилазы – 7500 ЕД Ph.Eur., протеаз- 375 ЕД Ph.Eur.). Есть такая точка зрения, что таблетированные полиферментные препараты имеют преимущества в купировании болевого абдоминального синдрома панкреатогенного генеза, поскольку активация содержащихся в них энзимов начинается непосредственно в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это способствует быстрейшему созданию функционального покоя поджелудочной железы и стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения. Поэтому Мезим® 10 000 – предпочтительный препарат для лечения хронического панкреатита у пациентов с жалобами на абдоминальную боль. В их числе пациенты с коротким анамнезом хронического панкреатита (стаж заболевания – не более 10 лет), и преобладанием болевого абдоминального синдрома, умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Доза препарата Мезим® 10 000 определяется индивидуально, в зависимости от характера заболевания, степени нарушения пищеварения, объема принимаемой пищи, диеты, которой придерживается пациент. Обычно Мезим® 10 000 принимается по 1-2 таблетки (от 10 000 до 20 000 ЕД Ph.Eur. по липазе) во время приема пищи или в начале еды, запивая достаточным количеством жидкости. Входящие в состав препарата Мезим® 10 000 ферменты поджелудочной железы обеспечивают более полное переваривание различных компонентов пищи и способны компенсировать любые проявления панкреатической недостаточности. Также прием ферментных препаратов показан для улучшения переваривания пищи и людям с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в диете, изменения рациона питания, развитии симптомов диспепсии. В подобном случае достаточным окажется прием «обычного» Мезима форте, содержащего меньшее количество пищеварительных ферментов (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы – 3500 ЕД Ph.Eur., амилазы – 4200 ЕД Ph.Eur. и протеаз – 250 ЕД Ph.Eur.). Кроме того, прием препарата Мезим® форте показан лицам, особенно старшего возраста при наличии, так называемой, инволютивной мальдигестии (возрастное снижение функции поджелудочной железы) и симптомов нарушения пищеварения, в том числе, из-за недостатка зубов, малоподвижного образа жизни (особенно больным, находящимся на постельном режиме).

Сбалансированный ферментативный комплекс препарата Мезим® форте, его благоприятное воздействие на органы пищеварения, позволяют использовать препарат и для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, в особенности пациентам, страдающим метеоризмом. В этом случае, за 2-3 суток до обследования помимо исключения из рациона продуктов усиливающих брожение, газообразование в кишечнике, пациенту рекомендуется принимать Мезим® форте по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. При выраженном метеоризме полезным окажется сочетание препаратов Мезим® форте и Эспумизан® (по 2 капсулы 4 раза в день).

Существует устойчивый миф (даже среди врачей) о том, что прием ферментных препаратов способен в дальнейшем нарушить работу собственной поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать ферменты. Каково Ваше мнение?

С.Г.: Знаете, ферментов много не бывает… И если поджелудочная железа способна выработать необходимый объем сока для переваривания принятой пищи, то введенные извне ферменты не будут «задействованы» в пищеварении и «выйдут» из организма естественным путем. Худшая ситуация разовьется при недостатке ферментов, в этом случае симптомы желудочной или кишечной диспепсии обеспечены. Открытие механизма регуляции рилизинг-пептидами панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи привело к обоснованному включению препаратов панкреатина в схему комплексной терапии болевой формы хронического панкреатита. То есть попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Как только панкреатин перестает поступать, секреция рилизинг-пептидов восстанавливается и поджелудочная железа вновь начинает (продолжает) вырабатывать столь необходимый для пищеварения секрет. Поэтому опасения, что поджелудочная железа «разучится работать» абсолютно беспочвенны.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Если желудочно-кишечному тракту трудно справляться со своими прямыми обязанностями, ему можно помочь. Процесс пищеварения — это в первую очередь химические реакции, следовательно, самый очевидный способ помощи — медикаментозный.

К числу фармакологических ферментных средств, которые принято применять при гастрите и гастродуодените, относятся:

• мезим форте;
• фестал;
• дигестал;
• панкреатин;
• ацедин-пепсин;
• креон;
• энзистал;
• солизим;
• ипентал;
• меркэнзим;
• вобэнзим.

Поговорим о полезных свойствах лекарств данной группы и о тонкостях их применения.

Состав и действие ферментных препаратов

Ферменты представляют собою своеобразные биологические катализаторы (ускорители химических реакций).

В состав интересующих нас медикаментов входят такие катализаторы биопроцессов, как липаза, протеаза, трипсин, химотрипсин, эластаза и альфа-амилаза.

Каждый конкретный препарат включает набор из нескольких базовых составляющих с добавлением дополнительных веществ.

Наиболее сложен состав энзистала, фестала, дигестала. Пример простого, по сути, однокомпонентного средства — ацидин-пепсин (он содержит лишь протеазы).

Отдельно стоит говорить о препаратах панкреатиновой группы.

Панкреатин — натуральное вещество животного происхождения — может применяться в практически чистом виде или в усовершенствованной версии. Именно он является основной таких известных лекарств, как мезим, креон, ипентал.

Тонкости применения

Иногда пациенты говорят о том, что ферментные препараты вдруг напрочь перестали помогать. Действительно, эти лекарства весьма капризны.

Стоит допустить небольшие отклонения от инструкции, которая предписывает правила применения, и эффект может пропасть.

Пейте лекарства в строго указанное время, качественно запивайте каждую таблетку, причём не любой попавшей под руку жидкостью, а чистой кипячёной водой.

Также надо иметь в виду, что действенность препаратов данной группы зависит от некоторых особенностей кислотообразования в человеческом организме, а именно — от уровня рН в двенадцатирперстной кишке.

Сильное его отклонение способно полностью нейтрализовать действие липазы и отчасти помешать усвоению трипсина.

Негативно влияют на усвоение ферментов и нарушения моторики кишечника. При их наличии лекарственные компоненты хуже смешиваются с пищевым химусом.

Устранить проблему часто помогает дополнительное назначение прокинетиков.

Побочные эффекты и противопоказания

Ферментные препараты дают достаточно мало побочных эффектов. Относительно распространённым нежелательным последствием их приёма становится разве что гиперурикозурия — избыток формирования мочевой кислоты, который способен послужить предпосылкой для развития мочекаменной болезни.

Передозировка упомянутых выше лекарств оборачивается запорами или поносами, тошнотой, тяжестью в желудке.

Противопоказания для приёма ферментных средств — подагра, целиакия, острые формы гастрита и панкреатита.

Примечание: при подготовке статьи использованы материалы исследования О.А. Саблина и Е.В. Бутенко «Ферментные препараты в гастроэнтерологии» и работа Э.П. Яковенко «Ферментные препараты в клинической практике«

группы препаратов как лечить гастрит лечение язвы препараты при гастрите препараты при язве

Ферменты пищеварения – это биологически-активные вещества, основным назначением которых является помощь в переваривании пищи. Они способны вступать в химическое взаимодействие со структурами белков, жиров и углеводов, расщепляя их до соединений, доступных всасыванию. В организме человека они вырабатываются практически на всех этапах переваривания, но иногда их недостаточно и требуется дополнительная поддержка извне в качестве лекарственных средств.

Виды ферментов

Существует несколько видов ферментов пищеварения, каждый из которых способен расщеплять определенное соединение:

• Альфа-амилаза или птиалин. Вырабатывается слюнными железами и начинает расщеплять сложные углеводные соединения (крахмал) уже в ротовой полости до более простых (декстроза, сахароза, мальтоза).
• Пепсин. Фермент, который вырабатывают «главные» клетки желудка. В составе желудочного сока расщепляет белковые соединения до пептидов под влиянием желудочного сока.
• Трипсин. Фермент, по функции аналогичен пепсину, но производится клетками поджелудочной железы, также расщепляет белковые соединения до отдельных пептидов, доступных всасыванию.
• Химотрипсин. Аналог трипсина, также вырабатывается поджелудочной железой.
• Эластаза. Вырабатывается поджелудочной железой. Единственный фермент, способный расщеплять эластин – белок, содержащийся в мясной пище. Не разрушается по ходу прохождения пищи, может быть диагностическим маркером ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
• Амилаза. Синтезируется поджелудочной железой, продолжает расщеплять углеводы, с которыми не справилась альфа-амилаза.
• Липаза. Основной фермент, способный расщеплять жиры, секретируется поджелудочной железой. Расщепляет триглицериды до высших жирных кислот и глицерина.
• Аланинаминопептидаза и энтеропептидаза. Ферменты, вырабатываемые и действующие в тонком кишечнике, продолжая расщепление белков пищи.
• Сахараза, мальтаза и лактаза. Тонкокишечные ферменты, позволяющие расщепить сложные углеводы.
• Кишечная липаза. Продолжает измельчать жиры, продуцируется в тонком кишечнике.
• Гемицеллюлаза. Секретируется микрофлорой кишечника, способствует расщеплению сложных углеводных соединений, в частности целлюлозы.

Список ферментных препаратов

Ферментные препараты также принято разделять на группы, в зависимости от основного действующего вещества и состава препарата:

1. Панкреатин-содержащие препараты: Панкреатин, Мезим-форте, Пензитал, Пангрол, Креон и другие.
2. Комплексные ферментные препараты. Помимо панкреатина в составе содержат желчь, гемицеллюлазу, панкран, энзистал и другие.
3. Липолитические комбинированные препараты: Сомилаза, Солизим и другие.

Панкреатин

Популярный, доступный препарат. Основное назначение – расщепление белковой пищи. Показаниями к применению являются:

• для оптимизации пищеварения при погрешностях в диете (переедание, жидкий стул неинфекционной природы и т.д.);
• перед эндоскопическими исследованиями;
• выраженные вздутия живота;
• недостаточность поджелудочной железы (различные панкреатиты, муковисцидоз и так далее);
• функциональное нарушение пищеварение в детском возрасте;
• облучение при лучевой терапии или при контакте с радиоактивными веществами;
• хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (холециститы, гастриты, гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и так далее).

Мезим

Помимо панкреатина, в состав препарата входят энзимы и липаза. Действует боле мягко, чем панкреатин, разрешен к применению даже детям. Препарат Мезим-форте 10000, является аналогичным панкреатину.

Показания к применению практически такие же, как и у панкреатина. Относится не к лечебным, а к профилактическим препаратам, предназначенным для профилактики и предупреждения дальнейшего усугубления состояния при таких заболеваниях как: хронический панкреатит, гастродуоденит, холецистит. Основная точка приложения – переедание и функциональное расстройство пищеварения.

Пензинал

Препарат является аналогом панкреатина, но содержит в своем составе более активные ферменты. Рекомендуется для лечения острых состояний:

• острый панкреатит и панкреонекроз;
• состояние после удаления желчного пузыря;
• состояние после резекции желудка, кишечника;
• период обезвоживания, который длился долгое время и т.д.

После стабилизации процессов рекомендуется перейти на более слабые ферментативные препараты (Панкреатин, Мезим).

Микразим

Капсульное лекарственное средство, растворяющееся на уровне кишечника. Желудочный сок не оказывает влияния на капсулу, и она транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку, где под действием кишечного сока происходит высвобождение активных веществ.

Используется при:

• недостаточности поджелудочной железы;
• состоянии после удаления желчного пузыря, резекции желудка и части кишечника;
• муковисцидозе;
• опухолях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта;
• нарушениях эвакуации и продвижения кишечного содержимого (парез кишечника, частичная и полная кишечная непроходимость) и т.д.

Креон

Препарат, основным преимуществом которого является капсула, способная парциально высвобождает ферменты. Капсула растворяется в желудке, микрогранулы имеют кишечнорастворимую оболочку, поэтому в неизмененном виде проникают в кишечник, где препарат и начинает свою работу, продвигаясь вместе с химусом дальше.

Основное назначение:

• муковисцидоз, наилучшее решение в детском возрасте;
• панкреонекроз;
• удаление части поджелудочной железы с выраженной ферментативной недостаточностью;
• онкопатология желудочно-кишечного тракта;
• болезнь швахмана-даймонда и другие.

Сомилаза

В состав препарата входят два фермента: липолитические солизим и альфа-амилаза. Все составляющие получены из растений. Показан препарат исключительно при нарушении поджелудочной железы, связанной с недостаточностью липолиза. Может быть использовано при нарушении режима питания и чрезмерном употреблении жирной пищи для упрощения переваривания.

Часто вызывает аллергические реакции из-за наличия растительных компонентов. В отличие от предыдущих наименований, которые принимаются с пищей, препарат необходимо употреблять после еды.

Энзистал

Комбинированный препарат, в составе содержит компоненты желчи, благодаря чему повышает активность собственных ферментов. Основное применение нашел при хронических холециститах, желчекаменной болезни, гепатитах, холангитах и после удаления желчного пузыря – при недостаточности переваривания и дефиците желчи.

Принимается после еды. Может вызвать тошноту и даже рвоту при условии передозировки препарата.

В каких случаях назначают ферменты?

Ферменты поджелудочной железы далеко не безобидные препараты. Их назначение должно быть контролируемо врачами общей практики или гастроэнтерологами. Основные показания, при которых необходимо их назначение:

• недостаточность поджелудочной железы вследствие воспалительных заболеваний различной этиологии (аутоиммунной, алкогольной, панкреонекроз, после нарушений в диете и так далее), онкологических процессов и резекции железы;
• воспалительные заболевания слизистой желудка и кишечника для улучшения переваривания пищи и облегчения всасывания;
• при недостаточности желчи при воспалительных заболеваниях печени, ее протоков, желчного пузыря, а так же после операций по удалению пузыря и резекции печени;
• однократное или кратковременное использование при функциональном нарушении пищеварения (после нарушений в диете – жидкий стул, изжога, тошнота) и при переедании.

Противопоказания

Ферменты имеют свои противопоказания, в особенности при наличии растительных или животных ингредиентов:

• аллергические реакции к компонентам средства;
• подагра, так как препараты могут еще больше увеличить содержание солей мочевой кислоты, такое состояние называют гиперурикозурией;
• синдром «ленивой» поджелудочной железы – когда нет показаний, а препарат принимается регулярно, железа прекращает сама вырабатывать ферменты и при прекращении ферментотерапии развивается синдром отмены.

Оправдан ли прием ферментов или его можно избежать?

Ферментные препараты должны назначаться строго по показаниям. Чрезмерное увлечение препаратами данной фармакологической группы приводит к значительному снижению функции самой поджелудочной железы и даже иногда к атрофии слизистой желудка и клеток, секретирующих ферменты за их ненадобностью.

При тяжелом состоянии больного, при недостаточности переваривания и плохом всасывание, необходима заместительная терапия. При недостаточности переваривания может не только развиться кахексия при нормальном аппетите и хорошем питании, но и значительные витаминодефициты.

В зависимости от патологии врач рассчитывает дозировку и указывает длительность приема. Иногда после длительного применения рекомендована постепенная отмена препарата в течение нескольких дней или недель. Поджелудочная железа при этом активируется для работы в стандартном режиме после разгрузки.

Основные рекомендации по улучшению ферментативной активности

Основные рекомендации для хорошего и правильного пищеварения:

• Правильное питание. Это понятие включает в себя не только диетические продукты, но и рациональный режим (прием пищи в строго регламентированное время, не менее трех раз в сутки, одинаковыми порциями).
• Подвижный образ жизни. Спорт улучшает моторику кишечника, повышает тонус желчных протоков и протоков поджелудочной железы, улучшая эвакуацию секрета.
• Увеличить потребление чистой воды до 2-2,5 литров. Она способствует лучшему растворению соединений и облегчает всасывание, размягчает химус и облегчает его продвижение по кишечной трубке.
• Пережевывать пищу медленно. В Древней Японии самураи пережевывали порцию риса, высчитывая 40 жевательных движений. Хорошо механически обработанная пища легче переваривается, ферменты слюны успевают расщепить больше соединений, облегчая дальнейшую работу.