Фиброколоноскопия показания и противопоказания
Заболевания толстого кишечника часто встречаются среди населения. При этом их спектр охватывает как абсолютно безвредные состояния, например, одиночные полипы, так и опухолевые поражения кишки с плохим прогнозом. В связи с этим особенно актуальным становится проведение периодических обследований, для которых чаще всего используют ФКС кишечника. ФКС – это фиброколоноскопия, эндоскопический метод исследования, основанный на исследовании толстого кишечника с помощью специального зонда с установленным источником освещения и видеокамерой. Как и любая диагностическая процедура, колонофиброскопия имеет определенные показания и противопоказания к своему проведению.
ФКС – один из наиболее распространенных видов эндоскопического анализа желудочно-кишечного тракта.
ФКС – один из наиболее информативных методов диагностики проктологических заболеваний
Описание процедуры
Основная цель процедуры ФКС – визуальный осмотр состояния слизистой оболочки прямой кишки и различных отделов толстого кишечника. Для этого используется специальный прибор под названием фиброколоноскоп. Помимо возможности зрительного обследования состояния кишечника, данный метод позволяет провести биопсию части стеки кишки для последующего морфологического исследования и постановки точного диагноза. А также он позволяет выполнить ряд простых хирургический операций: прижигание кровоточащего сосуда, удаление полипа и пр. В связи с этим фиброколоноскопия и нашла широкое распространение в клинической практике, как метод диагностики патологических состояний в кишечники и способ лечения некоторых из них.
Чем отличается фиброколоноскопия от стандартной колоноскопии? В последнем случае используется обычная резиновая трубка, достаточного большого диаметра и с низким показателем гибкости.
В случае ФКС, трубка небольших размеров и легко гнется, что позволяет существенно снизить дискомфорт пациента.
Существует целый ряд фиброскопов, отличающихся друг от друга по длине зонда, что необходимо при исследовании конечных отделов кишки (более короткий зонд) или ее начальной части (более длинный зонд). Важно отметить, что процедура выполняется не под наркозом, а без использования каких-либо средств местной или общей анестезии. При этом гибкий зонд вводится через анальное отверстие в кишечник пациента и проводится вглубь, что позволяет оценить состояние всех его отделов.
Колоноскоп
Что позволяет исследовать ФКС?
- Оценить состояние толстого кишечника, в частности, его внутренней оболочки и выявить воспалительные или другие патологические процессы.
- Оценить диаметр кишки по ее расширению при рубцовых изменениях.
- Незаменимый метод для диагностики небольших изменений слизистой оболочки – полипы, начальные стадии роста опухолей, язвенные и воспалительные поражения и пр.
- Выявление источника внутреннего кровотечения и его остановка.
- Оценка анатомических особенностей строения органа: карманы, изгибы и пр.
Однако перед применением данного метода необходимо проконсультироваться у лечащего врача для оценки имеющихся показаний и противопоказаний.
Показания к проведению исследования
Для проведения обследования, существует определенный ряд показаний, в которых пациенту показана фиброколоноскопия.
- Подозрения на внутрикишечное кровотечение или его явная клиническая симптоматика.
- Появление патологических выделений из анального отверстия – слизистых, гнойных, кровяных и пр.
- Обнаружение при рентгенологическом обследовании инородных предметов в просвете толстого кишечника.
- Выявление опухолевого процесса в стенке органа, что требует проведения биопсии и внимательного осмотра места его локализации.
- Присутствие в семье пациента случаев рака толстой кишки (может носить наследственный характер).
- Подозрения на болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Проведение морфологического исследования для их дифференциальной диагностики.
- Любые другие поражения слизистой оболочки кишечника.
Что такое биопсия? Это процедура взятия небольшого участка слизистой оболочки толстого кишечника при проведении ФКС.
Помимо указанных показаний существуют и противопоказания, при которых ФКС не делают.
- Острые стадии течения болезни Крона и язвенного колита, в связи с риском перфорации стенки кишки и развития перитонита.
- Любое острое инфекционное заболевание или обострение хронического процесса.
- Декомпенсация любых соматических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной и пр.).
- Перитониты, дивертикулиты, перфорации кишечника и грыжи, также являются противопоказаниями для проведения ФКС.
В случае выявления у пациента противопоказаний к проведению процедуры, делаются ее аналоги – ультразвуковое исследование, рентгенологические методы обследования, ретроманоскопия и т.д. Важно отметить, что в каждом конкретном случае решение о проведении процедуры остается за лечащим врачом, способным объективно оценить имеющуюся клиническую информацию о больном.
Как подготовиться к фиброколонокопии?
Для того, чтобы процедура прошла максимально эффективно и безопасно необходимо соблюдать определенные правила подготовки к ФКС. Подробнее с ними можно ознакомиться у лечащего врача в медицинском учреждении. Выделяют две основных рекомендации для проведения исследования: определенная диета и очищение кишечника.
Соблюдение диеты
Перед ФКС важно соблюдать определенную диету
Для проведения обследования необходимо, чтобы кишечник был пуст не только от пищи, но и от газов. В связи с этим важно изменить свой рацион питания за 2-3 дня до проведения ФКС. Необходимо понять, что диета не подразумевает отказа от продуктов и голодания, а требует более рационального подхода к ней.
Из рациона питания следует убрать любые продукты из фруктов и овощей, даже если последние представлены в свежем виде. Помимо этого, исключают различные виды зелени, бобовых культур, орехи и ягоды. Нужно отказаться от жирной пищи, копченных или вареных колбас, рыбы, макарон и каш. Рекомендуется не пить кофе, газированные напитки и молочные продукты, так как они воздействуют на моторику кишечника и могут усиливать газообразование в нем. Все указанные здесь продукты перевариваются очень длительное время, что может привести к неполному опорожнению кишки до исследования.
Можно есть следующие продукты:
- Бульоны из диетических сортов мяса.
- Хлеб из пшеницы.
- Сваренное на пару мясо, лучше всего, если это будет курица или нежирные сорта говядины.
Важно не переедать и не употреблять пищу в ночное время. Последний прием пищи должен быть за 24 часа до проведения процедуры. В эти сутки можно пить обычную воду или слабый чай.
Очистка толстой кишки
Тщательное очищение кишечника – обязательное условие перед проведением исследования
Очистка толстого кишечника – необходимая процедура перед ФКС, позволяющая избавиться от остатков непереваренной пищи и газов. При этом процедуру можно выполнить двумя способами. Один из них – это обычная клизма, проводимая дважды (за сутки до процедуры и непосредственно перед исследованием). Не рекомендуется использовать какие-либо отвары лекарственных трав, лучше всего для клизмы подходит обычная теплая вода. Процедура повторяется до тех пор, пока отделяемая вода не станет прозрачной.
Помимо клизмы можно использовать и медикаментозные средства. В частности, данный способ показан больным с изменениями в области анального отверстия (трещины, геморроидальные узлы и т.д.). Одно из наиболее распространенных средств – Фортанс, представляющий из себя порошок, который необходимо предварительно развести в воде и принять незадолго до проведения процедуры. Могут использовать и другие препараты, ускоряющие очищение кишечника. В последнее время именно этот метод применяется наиболее часто.
Несмотря на широкое распространение ФКС, люди продолжают задавать вопрос, что это такое? Это эндоскопический метод исследования, позволяющий оценить состояние и функционирование толстого кишечника и провести ряд простых манипуляций, таких как взятие биопсии или удаление полипа. Сделанный правильно метод фиброколоноскопии позволяет безопасно для пациента провести подобные процедуры без каких-либо отдаленных негативных последствий.
Источник
Колоноскопия (фиброколоноскопия) – это эндоскопическое исследование нижних отделов кишечника. В отличие от ретророманоскопии, колоноскопия позволяет получить представление о состоянии не только прямой, но и толстой кишки.
Колоноскопия выполняется с помощью колоноскопа – специального аппарата, представляющего собой гибкую трубку, оборудованную системой подсветки. Внутри трубки проходит оптическое волокно, позволяющее врачу видеть реальное состояние кишечника. Колоноскоп также оборудован устройством для взятия биопсии (биологического материала), с помощью которого могут осуществляться малые хирургические вмешательства.
Для чего нужна колоноскопия?
Колоноскопия проводится, прежде всего, с целью:
- диагностики различных заболеваний кишечника (воспалительных или опухолевых);
- установления причины и локализации источника кишечного кровотечения;
- оценки состояния кишечника перед проведением операций;
- удаления доброкачественных новообразований толстой кишки.
Показания к колоноскопии
Колоноскопия может быть назначена при следующих жалобах (симптомах):
- боль и спазмы в животе;
- нарушения стула (хронические запоры или диарея);
- метеоризм: чувство тяжести в животе, вздутие живота;
- отрыжка, чувство тошноты после приема пищи;
- снижение аппетита.
Заболевания, диагностируемые с помощью колоноскопии
Колоноскопия может быть использована при диагностике следующих заболеваний:
- язвенный и обыкновенный колиты;
- болезнь Крона;
- полипы толстой кишки;
- дивертикулез кишечника (выпячивания слизистой оболочки в просвет кишечника);
- болезнь Гиршпрунга;
- опухолевые заболевания кишечника и др.
Как проводится колоноскопия
Колоноскопия проводится через анальное отверстие. Процедура неизбежно связана с определенным дискомфортом и болью. Понимая это, врач действует осторожно и аккуратно, стремясь свести возможные неприятные и болевые ощущения к минимуму.
Для проведения процедуры необходимо будет раздеться снизу до пояса, лечь на кушетку или диагностический стол на левый бок, подтянув колени к груди.
Колоноскоп вводится в просвет прямой кишки и постепенно продвигается по ходу кишечника. Исследование занимает от 20 до 60 минут. Большее время требуется, если проводятся манипуляции (взятие биопсии, удаление полипа).
Колоноскопия во сне
Для пациентов, желающих полностью исключить неприятные ощущения во время колоноскопии, предлагается вариант выполнение исследования в состоянии медикаментозного сна.
Колоноскопия во сне проводится в стационарах АО «Семейный доктор». Для погружения в сон используется препарат «Провайв». Медикаментозный сон следует отличать от общего наркоза. Перед введением препарата, необходимо, чтобы вас осмотрел врач-анестезиолог, поэтому на исследование необходимо прийти заранее – минут за 30 до того времени, на которое назначена колоноскопия. При этом на руках необходимо иметь расшифровку свежей электрокардиограммы.
Пациент погружается в сон, как только начинается введение препарата, и просыпается практически сразу, как введение заканчивается. Полное восстановление наступает через 15-20 минут, но рекомендуется 1-3 часа побыть в стационаре под медицинским контролем. За руль рекомендуется садиться не раньше, чем через 2 часа после процедуры.
Как готовиться к колоноскопии?
Колоноскопия окажется результативной лишь в том случае, если пациент ответственно подошел к подготовке к исследованию и выполнил все необходимые рекомендации.
Прежде всего, за 3 дня до процедуры следует перейти на бесшлаковую диету. Должны быть исключены: черный хлеб, крупы, свежие овощи и фрукты, зелень, капуста в любом виде, бобовые, горох, чечевица, сухофрукты, в том числе изюм, ягоды и орехи, жирные молочные продукты (в том числе сливки, сметана, мороженое, жирный творог), жирные сорта рыбы и мяса (в том числе утка и гусь), соления, маринады, копчености, сладости, алкоголь, газированные напитки, квас.
Разрешается употреблять в пищу: рис, макаронные изделия из муки высшего сорта, белый хлеб, нежирное мясо (телятина, говядина, курятина) в отварном виде, котлет, фрикаделек или суфле, яйца, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, щука), овощные отвары, картофель (без кожуры), нежирные молочные продукты (творог, сыр, кефир, обезжиренное молоко), мёд.
Если вы страдаете запорами, обязательно ежедневно принимать слабительные препараты, возможно, несколько увеличив их дозу, по сравнению с обычной (не нарушая инструкции по применению).
Накануне колоноскопии необходимо провести очищение кишечника. Врачи «Семейного доктора» рекомендуют использовать для этого препараты «Фортранс» или «Флит фосфо-сода». Прием препаратов избавит вас от необходимости делать клизму.
Подготовка к колоноскопии с помощью препарата «Фортранс»
Пакетик препарата «Фортранс» разводится в 1 литре воды (может использоваться прозрачный сок или слабый чай). Чем кислее будет жидкость, тем проще будет пить раствор.
Начинать пить раствор следует в день накануне колоноскопии не ранее, чем через два часа после обеда. Обед должен быть легким (бульон, чай). Упаковка «Фортранса» содержит 4 пакетика. Желательно использовать все четыре (для лиц, чей вес более 50 кг.). Пить раствор надо по стакану каждые 15-20 минут в течение 4-5 часов. Оптимальное время приема «Фортранса» – с 9 до 23 часов. Можно запивать раствор небольшим количеством кислого сока (без мякоти) или заедать долькой лимона. Через 1-2-часа после начала приема препарата появится жидкий стул, а спустя 2-3 после приема последней дозы, кишечник полностью очистится.
После чего до проведения колоноскопии ничего есть нельзя.
Подготовка к колоноскопии с помощью препарата «Флит фосфо-сода»
В день накануне исследования утром (оптимально – в 7-00) следует выпить 200 мл прозрачной жидкости (вода, сок). Чрез 1-2 часа можно позавтракать – завтрак должен быть легким (каша или хлеб). После завтрака следует принять препарат, разведя содержимое флакона (45 мл) в половине стакана воды. Раствор надо запить одним или (лучше) двумя стаканами прозрачной жидкости. Вместо обеда (оптимально – в 13-00) пьют не менее 1 л жидкости (воды). В место ужина (в 19-00) – 200 мл (1 стакан). Сразу после этого принимается вторая доза препарата (45 мл, разведенные в половине стакана воды). До того, как лечь спать, надо будет выпить еще жидкости, так, чтобы общий суточный объем составил не менее 2,5-3 литров.
Утром до проведения колоносокпии ничего есть нельзя.
Попить и покушать можно будет сразу после проведения исследования.
Записаться на диагностику
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Оцените, насколько был полезен материал
Источник
Основное о колоноскопии
Колоноскопия представляет собой метод визуального видеообследования толстого кишечника при помощи вводимого в просвет кишки аппарата – колоноскопа. Некоторые специалисты абсолютно обосновано относят процедуру к малоинвазивным эндоскопическим хирургическим операциям.
При проведении колоноскопии не только полностью осматривается толстая кишка, но и производится удаление полипов с последующим проведением гистологического осмотра. Медицинский метод дает возможность выявить причины заболеваний кишечника и возникновение новообразований на ранних стадиях, когда можно рассчитывать на удачное и быстрое излечение.
Суть процедуры
Процедура проводится при полностью опорожненном кишечнике. Для этого пациентам назначают лёгкую диету и очистку ЖКТ с помощью препарата Фортранс. В анус вводят гибкий контакт, с помощью которого осматривают стенки толстой кишки, выявляя полипы, эрозии и трещины.
Высокая детализация процедурной видеокамеры дает возможность качественно диагностировать различные нарушения и точно определить характер клинического процесса, имеющего место в прямой кишке, с помощью забора образца ткани. Во время процедуры могут быть удалены полипы с диаметром до 0,5 см, которые также поддаются дополнительному обследованию после эндоскопического вмешательства.
Данная медицинская процедура достаточно болезненна и неприятна. Клиентам клиник предлагают проведение её под общим наркозом, с «седацией». По клиническим правилам это допустимо, так как речь идет о внутриполостном эндоскопическом осмотре или операционном вмешательстве. Процедура проводится в стационаре с соответствующей подготовкой пациента. После исследования рекомендуется отдых и восстановление, а также обязательное щадящее питание, позволяющее прийти в себя после эндоскопии без последствий для организма.
Так как речь идет о достаточно травматичной хирургической операции, её назначают, только обследовав общее состояние пациента. В отличие от других операций колоноскопия может спровоцировать ряд негативных последствий, с чем связаны некоторые ограничения при назначении процедуры. При этом подчеркивается полная безвредность и клиническая эффективность данного типа обследования, рекомендованного в качестве профилактического осмотра практически каждому человеку, преодолевшему определенный возраст.
Показания
Профилактический осмотр толстой кишки является рекомендацией, но не обязателен при клинических обследованиях. При этом колоноскопию назначают каждому больному старше 50 лет, находящемуся в стационаре. Эта рекомендованная проктологическая процедура направлена на раннее выявление онкологических заболеваний. Даже при оплате операции с помощью страховки стоимость услуги довольно высока из-за использования дорогостоящих препаратов, позволяющих полноценно подготовиться к эндоскопическому вмешательству.
При этом есть целый ряд показаний, при которых проведение колоноскопии является остро необходимым и обязательным:
- при хроническом нарушении проходимости кишечника для выявления причин;
- при подозрении онкологического заболевания и необходимости клинического диагностирования;
- подозрение на наличие полипов, эрозий и воспалительных процессов стенки кишечника;
- подозрение диверкулита;
- подозрение на наличие крупного паразита в области толстой кишки, не удаляемого терапевтическим путем;
- наличие клинических признаков болезни Крона;
- наличие геморрагических повреждений стенок, вызванных геморрагической кишечной палочкой, заболевание может быть заподозрено при наличии крови в кале;
- причиной могут быть хронические спаечные процессы, затрудняющие отхождение каловых масс (в данном случае для полного хирургического устранения патологии может потребоваться дополнительная эндоскопическая операция для удаления спаек вне полости кишечника).
Особенности проведения колоноскопии
Внутриполостные эндоскопические обследования всегда связаны с природным дискомфортом пациента. Неприятные ощущения при проведении колоноскопии усиливаются из-за анатомических особенностей. Процедура согласно общим медицинским требованиям проводится без наркоза. Рекомендованы аппликации местных анестетиков с целью облегчения болезненных ощущений у больного.
Детям до 12 лет и пациентам со сложными патологиями кишечника, при осмотре очагов которых возможны сильные боли, назначается анестезия. Общий наркоз рекомендуется пожилым людям, часто испытывающим страх перед процедурой, особенно при повторном проведении без наркоза и соответствующей седации.
Методика проведения предполагает тщательную подготовку с помощью облегченной диеты, а также проведение ряда анализов, позволяющих выяснить реальное состояние пациента и при необходимости отменить операцию.
Последовательность процедуры:
- пациенту необходимо снять юбку, брюки и нижнее белье, занять позу на боку, притянув к себе колени. Нужно максимально расслабиться, чтобы уменьшить болевые ощущения;
- операция проводится при введении колоноскопа в анус и продвижения электрода по кишке. Болезненные ощущения снижаются, так как подается струя воздуха, расширяющая кишечный просвет;
- для более детального осмотра участков кишечника может потребоваться перевернуться на спину или на другой бок;
- удаление полипов и забор ткани на биопсию длится не более 1-2 минут.
При проведении процедуры основной дискомфорт вызывают ложные позывы к дефекации за счет введения газа в полость толстой кишки. После окончания обследования газ откачивают. Болезненность для здоровых людей незначительная.
Когда колоноскопия категорически запрещена
К абсолютным противопоказаниям относят целый ряд клинических состояний и заболеваний:
- беременность, колоноскопия может спровоцировать повышение тонуса матки и выкидыш;
- при легочной и сердечной недостаточности колоноскопию не назначают, чтобы не спровоцировать сердечный приступ;
- общее тяжелое состояние и постельный режим, когда проведение исследования может ухудшить шансы пациента на выздоровление;
- нарушение свёртываемости крови у пациента и открытые кровотечения в области прямой кишки. При необходимости обследования сначала останавливают кровотечение, затем проводят колоноскопию;
- ишемические колиты;
- язвенные колиты при вовлечении в воспаление обширных областей кишечника.
При назначении обследования кишечника учитывается индивидуальное состояние больного. Так как исследование рекомендуется всем пожилым людям с целью профилактики онкологии, то выясняются возможности и условия его проведения. Практикуется проведение ряда лабораторных обследований.
Относительные противопоказания
К относительным противопоказаниям относят:
- менструацию, неприятные ощущения могут значительно увеличить болевые ощущения при месячных, особенно при наличии спаек;
- психические нарушения, которые могут вызвать нестабильное эмоциональное состояние больного во время операции;
- паразитарные заболевания в острой форме, при подобных патологиях сначала проводится терапевтическое лечение;
- с осторожностью обследование проводят при сахарном диабете, недостаточной свёртываемости крови;
- острой форме диверкулита;
- недостаточная подготовка к процедуре и заполнение кишечника калом;
- при тяжелых хронических заболеваниях с осторожностью;
- при наличии кардиостимулятора и искусственного клапана сердца;
- при тяжелых заболеваниях печени, которые могут спровоцировать инфаркт миокарда.
Исключение составляет подозрение врача на наличие у пациента онкологии кишечника. В этом случае проводится максимальная подготовка к процедуре, и выясняются возможности проведения. Чаще всего рекомендуется общий наркоз с контролем состояния больного анестезиологом.
Беременность и колоноскопия
При беременности колоноскопия запрещена, так как провоцирует повышение тонуса матки. Это влияние более выражено и опасно при наличии у больной спаек. Процедура может быть назначена при подозрении на онкологию и контроле рисков угрозы жизни ребенка. Если есть возможность, обследование откладывается на послеродовый период.
Колоноскопия и возраст
Колоноскопия относится к методам обследования возрастного характера. Проведение профилактического колоноскопического осмотра в возрасте 40-45 лет позволяет снизить до минимума риски возникновения онкологических заболеваний, которые развиваются на основе воспалительных процессов и полипов в толстом кишечнике.
Возможные последствия и осложнения
Последствия после колоноскопии могут быть связаны с неквалифицированными действиями врача, не оценившего все риски проведения процедуры. Нужно со всей ответственностью осознавать, что обследование кишечника с помощью колоноскопа может спровоцировать:
- обширный инфаркт у больных с сердечной и лёгочной недостаточностью;
- сильную кровопотерю при нарушении свёртываемости крови;
- резкое ухудшение состояния у тяжелых больных;
- нарушения общего клинического состояния у пожилых пациентов;
- временные нарушения менструального цикла при проведении процедуры во время месячных (преждевременное прекращение или увеличение интенсивности естественного кровотечения);
- обострение сахарного диабета;
- обострение язвенного колита и диверкулита;
- осложнения при оперативном удалении полипов.
Проведение операции будет зависеть от степени подготовки пациента и восстановительного профилактического операции.
Способы минимизации осложнений
Врач-проктолог оценивает условия проведения колоноскопии и назначает профилактическое лечение, включающее диету, восстановительные и поддерживающие препараты, рекомендуемые при оперативном вмешательстве. Дополнительно назначают лекарства, с помощью которых восстанавливается нормальная деятельность ЖКТ. В терапию входят пробиотики, медпрепараты, купирующие кишечную колику и восстанавливающие слизистый слой толстого кишечника.
После проведения процедуры рекомендован 1-2-дневный отдых для здоровых пациентов. Срок восстановления может быть увеличен до 7-14 дней при оперативном удалении новообразований с лёгкими осложнениями. Данное исследование поможет избежать серьезных проблем со здоровьем, прежде всего, рекомендуется удаление всех полипов, которые становятся очагом возникновения онкологии.
Противопоказания при колоноскопии в одной таблице
| Противопоказания | Тип противопоказаний | Причины противопоказания и способы коррекции при наличии |
|---|---|---|
| Беременность | Полные | Провоцирует тонус матки, не проводится |
| Лёгочная и сердечная недостаточность | Полные | Может спровоцировать приступ сердечный приступ и удушья |
| Тяжелое состояние у лежачих больных | Полные | Процедура приравнивается к эндоскопической операции, не проводится |
| Нарушения свёртываемости крови | Полные | Колоноскопия может стать причиной сильного кровотечения. Возможно проведение в режиме осмотра, но стараются не проводить |
| Ишемические колиты | Полные | Провоцирует приступ ишемического колита |
| Язвенные колиты | Полные | Колит может быть спровоцирован во время процедуры |
| Психические нарушения в период обострения | Полные | Процедура не проводится, если есть вероятность неадекватного поведения пациента |
| Менструация | Относительные | Проводятся только по показаниям, с седацией, при условии предварительного обследования больной, без эндоскопического удаления полипов |
| Сахарный диабет | Относительные | Может спровоцировать обострение из-за косвенного влияния процедуры на поджелудочную железу |
| Все типы воспалительного заболевания кишечника и органов ЖКТ | Относительные | Часто наблюдается обострение |
| Пожилой возраст | Относительные | Колоноскопия проводится только при наличии показаний, под общим наркозом |
| Тяжелые заболевания печени | Относительно полные | Процедура может стать причиной инфаркта миокарда |
| При наличии сердечного стимулятора и искусственного клапана сердца | Относительно полные | Не прогнозируемые последствия |
| Хронические инфекционные заболевания в период обострения | Относительно полные | Не прогнозируемые последствия |
Источник