Гемодиафильтрация показания и противопоказания
Показания к гемофильтрации. Прогноз почечной недостаточностиГлавным показанием для гемофильтрации у критических больных является необходимость коррекции тяжелых эндо- и экзотоксикозов, нарушений гомеостаза и временного замещения функции жизненно важных органов. Диализ и фильтрация относятся к методам временного замещения функции почек по поддержанию баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного состояния, метаболизма и коррекции эндотоксикоза. В этой связи, естественно, главным показанием к их применению является острая почечная недостаточность либо в виде самостоятельного критического синдрома, либо как компонента синдрома полиорганной недостаточности. В настоящее время известно, что прогноз ОПН, СПОН зависит от исходного состояния пациента, количества органов, вовлеченных в патологический процесс, метода и режимов проведения ЭКД, характеристики гемодиафильтров и ряда других факторов. Bellomo R. and Ronco С. в обзоре «Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit: Which Treatment Is Best?» приводит суммированные результаты лечения ОПН различными авторами и методами ЭКД. Стандартный гемодиализ применен у 482 больных, из них выжили 167 (34,6 %), постоянные методы внепочечного очищения крови (ПАВГФ, ПВВГФ, ПАВГД, ПВВГД) применены у 1131 больного, из них выжили 450 (39,8 %). Как следует из приведенных данных, выживаемость больных с ОПН находится в пределах от 6,9— 11,6 до 60,6 % и зависит, по мнению многочисленных исследований, от целого ряда причин. Так, тип диализной мембраны, по мнению Schiffl H. et al., играет существенную роль для прогноза ОПН У критических больных. Автором были изучены результаты лечения бикарбонатным диализом 76 больных с ОПН, в том числе 59 с послеоперационной почечной недостаточностью. У 38 (50 %) пациентов были использованы диализаторы с мембраной из купрофана (1-я группа) и у 38 (50 %) — из полиакрилонитрила (PAN). Выявлены достоверно лучшие результаты по восстановлению функции почек и госпитальной выживаемости в группе больных, леченных с помощью биосовместимой мембраны PAN. В 1 -й группе восстановление функции почек наступило у 23 %, во второй — у 58 % больных (р > 0,05). Летальность в 1-й группе — 66 %, во второй – 37 % (Р > 0,05).
Bellomo R. et al. изучали результаты лечения ОПН как компонента синдрома полиорганнной недостаточности у больных с сепсисом в зависимости от тяжести исходного состояния (шкала APACHE II) и примененных методов внепочечного очищения крови (постоянная гемодиафильтрация — 87 пациентов, традиционнный ГД — 40 пациентов). Показано, что при APACHE II > 30 выживаемость достоверно выше в группе больных, леченных постоянной гемодиафильтрацией, по сравнению с группой больных, леченных традиционным ГД (51,2 и 26,6 % соответственно). Maher E.R. et al. изучали результаты выживаемости среди 90 больных с ОПН в зависимости от тяжести исходного состояния, применяемых методов интенсивной терапии. 33 % пациентов переведены из отделения интенсивной терапии, госпитальная выживаемость — 24 %. Метод внепочечного очищения крови не влиял на выживаемость, однако дополнительный машинный гемодиализ потребовался 33 из 65 пациентов, леченных ПАВГФ, и не одному из 22, леченных ПГДФ (р > 0,001). Артериальная гипотензия, необходимость инотропной поддержки, олигоурия и сепсис значительно ухудшали прогноз ОПН. APACHE II Score при поступлении хорошо предсказывала выживаемость. Среди пациентов с APACHE II Score > 40 выживших не было, по сравнению с выжившими 40 % больных, у которых APACHE II была 10—19. Авторы предлагают использовать APACHE II Score для последующего сравнительного анализа результатов лечения больных с ОПН в различных лечебных учреждениях. Barton I.K. (1993), изучив результаты лечения 250 больных с ОПН постоянной гемофильтрацией (общая выживаемость — 53 %), выявил, что исход заболевания был связан с возрастом, необходимостью использования ИВЛ и катехоламинов, объемом мочи (анурия, олигоурия), метаболическим ацидозом, уровнем билирубинемии. Storck M. et al. изучали результаты лечения 116 больных с ОПН в зависимости от суточного объема удаляемого ультрафильтрата. Использовали постоянную спонтанную артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 7 ± 0,4 л ультрафильтрата) и постоянную высокопоточную (кровяная помпа) артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 15,6 ± 1,9 л ультрафильтрата). Оба метода адекватно контролировали азотемию и водно-электролитный гомеостаз. Выживаемость больных ОПН коррелировала с суточным объемом ультрафильтрации и была значительно выше в группе больных, у которых использовали кровяную помпу (29,4 %), по сравнению с больными, которых лечили спонтанной гемофильтрацией (12,5 %). Frost L. et al. приводят результаты лечения 68 пациентов с ОПН, что составило 3,4 % от всех оперированных на «открытом сердце». Половина всех смертей произошла в первые несколько послеоперационных суток и была обусловлена синдромом низкого сердечного выброса и прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности. Госпитальная смертность составила 63 %. Baudouin S. et al. приводят результаты лечения 35 пациентов, которым после операций на «открытом сердце» потребовалось проведение ГФ для лечения ОПН (2,7 % от общего количества оперированных в условиях ИК). 26 пациентов (74 %) умерли во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Еще 3 пациента умерли во время нахождения в госпитале после перевода из ОИТ. Исход заболевания был особенно неблагоприятным у пациентов с послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточностью (16 пациентов, 0 выживших). Выживаемость определялась числом поврежденных органов в начале лечения ГФ. Так, выжили 100 % пациентов с недостаточностью одной системы и лишь 10 % пациентов с недостаточностью трех и более систем организма. Представленные многочисленные литературные данные характеризуют гемодиализ и гемофильтрацию как методы, позволяющие замещать функцию почек при острой почечной недостаточности и синдроме полиорганной недостаточности, элиминировать циркулирующие патологические субстанции при эндотоксикозах, корригировать нарушения гомеостаза и активно воздействовать на функцию жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь на кардиореспираторную систему критически тяжелых больных. В настоящее время проблема применения этих высокоэффективных методов внепочечного очищения крови, безусловно, нуждается в дальнейшей разработке для уточнения показаний и противопоказаний, корректировки режимов процедуры, разработки принципов дифференцированного их применения у различных категорий больных. Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализуСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь. – Также рекомендуем “Плазмаферез при неотложных состояниях. Плазмаферез в экстренной хирургии” Оглавление темы “Плазмаферез в хирургии”: |
Источник
О высокообъемной гемофильтрации
Кратко о методе лечения
Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови. Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.
В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя. Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%).
Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году. Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями. Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание.
Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.
При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы. Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.
Показания и противопоказания к гемофильтрации
- Острая почечная недостаточность,
- Абдоминальная ишемия,
- Дисбаланс жидкости и электролита,
- Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
- Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
- Тяжелые ожоги,
- Септический шок с множественной недостаточностью органа,
- Гепаторенальный синдром,
- Печеночная энцефалопатия,
- Отек легких, сердца, печени или почек,
- Сепсис,
- Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
- Осложнения хронической диализной терапии.
Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально.
Как проходит лечение
Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента.
Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.
Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.
Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.
Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии. Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.
Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.
Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму.
Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.
Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).
Возможные осложнения
Современные гемопроцессоры предусматривают защиту от воздушной эмболии, утечки крови и жидкостного дисбаланса, поэтому осложнения редки.
Иногда может наблюдаться кровотечение, гипер- или дегидратация, стресс, гипокликемия, озноб или повышение температуры тела, артериальная гипотензия и сердечная слабость.
Прогноз
Высокообъемная гемофильтрация позволяет укоротить противовоспалительную фазу сепсиса, уменьшить проявления имунопаралича и риск развития вторичной инфекции.
Источник
Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафильтрация интермиттирующая) – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка».
· Показания: Острая почечная недостаточность,
· Абдоминальная ишемия,
· Дисбаланс жидкости и электролита,
· Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
· Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
· Тяжелые ожоги,
· Септический шок с множественной недостаточностью органа,
· Гепаторенальный синдром,
· Печеночная энцефалопатия,
· Отек легких, сердца, печени или почек,
· Сепсис,
· Гипергидратация при неправильном плазмозамещении
Противопоказания: Геморрагическом инсульте;Неподдающейся коррекции артериальной гипотонии;Тяжелых кровотечениях.
Тактика проведения: Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата – более 350 мл/мин., длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при отсутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии.
Показания, противопоказания и тактика проведения экстракорпоральной оксигенации крови.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация это инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности.
Показания:
У детей и взрослых кардиальные показания: сердечная недостаточность, которая может развиться при следующих состояниях:
· После кардиохирургической коррекции (нет возможности отключить ИК)
· После трансплантации сердца, легкого или комплекса сердце-легкие
· Миокардиты, миокардиопатии
· Как дополнение к сердечно-легочной реанимации
У детей и взрослых респираторные показания, недостаточность функции легких при: Пневмонии: бактериальная ,вирусная Легочное кровотечение, Аспирация, ОРДС, Трансплантация легких
Противопоказания:
Абсолютные
· Противопоказана антикоагуляция
· Терминальное состояние
· PaO2/FiO2 < 100 при > 10 дн. (> 5 дн.взр.)
· Полиорганная недостаточность > 2 систем
· Неконтролируемый метаболический ацидоз
· Иммуносуппрессия
· Повреждения ЦНС
Относительные
· Длительная ИВЛ более 7-10 дней
· Миокардиальная дисфункция (сердечный индекс <3,5) при инотропной поддержке
· Тяжелая легочная гипертензия СрДЛА > 45mmHg или >75% от системного
· Остановка сердца
· Возраст > 65 лет
Тактика проведения Для проведения экстакорпоральной оксигенации крови к больному подсоединяют мембранный оксигенатор. Существует два способа подключения — вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. ВАК рекомендуется к применению у новорождённых, а также у взрослых с компенсированным инфарктом миокарда. При ВВКонюляции кровь забирается и возвращается в венозное русло. ВВК может применяться у взрослых с изолированным поражением лёгких. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу. ВАК предпочтительнее, так как при этом способе не происходит смешивание артериальной и венозной крови. ВВК требует вдвое большую поверхность мембран оксигенатора, поэтому на практике данный способ применяется реже.
При проведении процедуры новорождённым для компенсации объёма крови, циркулирующего в аппарате, используется донорская кровь.
Источник
Гемофильтрация / гемодиафильтрация
Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low-flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Эффективнее успешнее происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20–30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.
При гемофильтрации диализирующий раствор не используется. В гемофильтре под действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре, происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов. Замещающий раствор (субститут) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль. Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется, исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации). Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии. Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру. Поэтому некоторые модели аппаратов “искусственная почка” имеют дополнительные блоки, предназначенные для приготовления замещающего раствора из обычных концентратов солей и химически чистой воды. Перед поступлением их в систему кровообращения производится очистка путем прохождения субститута через мембранные фильтры. Этот метод получил название “замещение on line”.
В конце 90-х гг. в мире завоевали популярность методы продленной почечно-заместительной терапии (CRRT) (гемофильтрации/ гемодиафильтрации), основанные на том, что процедура проводится не 4 часа, а растягивается по времени на 12–36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора. В 1997 году Silvester W. провел анализ литературы по применению дли-тельных методик почечно-заместительной терапии при сепсисе, которые указывали на их эффективность в извлечении из крови медиаторов воспаления (факторы комплемента, цитокины) в результате диффузии, конвекции через мембрану и адсорбции. На эффективность этих методик в лечении тяжелого сепса, острых отравлений, острой почечной недостаточности другой этиологии указывают в настоящие время публикации итальянских, австралийских, американских, бельгийских и других ученых. Однако в 2002 году Kellum J. A. et al. провел мета-анализ сравнительной эффективности традиционного 4- часового гемодиализа и длительного, который включал в себя 1400 пациентов, обследованных в 13 различных медицинских центрах в период с 1977 по 1998 гг., в котором не получено никакой разницы. Однако после тщательного сопоставления результатов этого мета-анализа сделано заключение, что именно после проведения длительных методик отмечено снижение летальности пациентов. Проспективное исследование (1995–2004 гг.) французских ученых Page B., Vieillard-Baron A. et al. (2005) показало высокую эффективность продленной гемодиафильтрации в лечении сепсис-ассоциированной полиорганной недостаточности. Сегодня исследователи, занимающиеся проблемой выбора метода гемодиализа во всем мире, пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик (продолжительностью 24–48 часов) ввиду крайнего неудобства использования последних и дороговизны метода, а «подобрались» к так называемым SLEDD методикам (Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям, дительностью 6–8 часов, которые оказались гораздо дешевле и удобнее в использовании.
Следующая глава >
Источник