Гемофильтрация показания и противопоказания
Процедура гемофильтрации часто применяется в лечении заболеваний мочевыделительной системы. Данный вид терапии поможет больному снизить интоксикацию организма, которая случается при ряде состояний и заболеваний.
Гемофильтрация
Под гемофильтрацией понимают методику очищения крови путем ее фильтрования через синтетические высокопроницаемые мембраны, при этом удаляемый фильтрат в крови замещается специальным раствором. Лечение осуществляется при помощи гемофильтра, соединенного с крупным сосудом, а также параллельного инфузионного введения необходимых растворов.
Как и гемодиализ, гемофильтрация относится к способам заместительной почечной терапии, но имеет существенные с ним различия.
Особенности гемофильтрации таковы:
- Чистка крови проводится благодаря перемещению токсических веществ из плазмы через мембраны аналогично тому, как это осуществляется в почечных клубочках – за счет трансмембранного давления.
- Процедура эффективна для удаления из крови как крупных, так и мелких молекул токсинов, в том числе – воспалительных элементов, микроглобулинов, ферментов, эндотоксинов бактерий.
- Из-за выведения из крови большого объема воды и солей они обязательно должны замещаться соответствующими растворами.
Гемофильтрация – современный вид лечения, близкий по своему эффекту к естественной деятельности почек. Сейчас она широко применяется в отделениях интенсивной терапии, помогая спасти жизнь многим больным. Чтобы результаты от процедуры были высокими, объем фильтрации плазмы должен составлять до 80% от веса человека.
Что собой представляет гемофильтрация крови
Показания
Гемофильтрация – распространенный вид лечения острой почечной недостаточности, особенно, после проведенной операции на почках. Широко применяется процедура при разных вариантах полиорганной недостаточности, причем назначается в этом случае в непрерывном режиме.
Прочими показаниями к выполнению фильтрации крови являются:
- Хроническая почечная недостаточность.
- Острые отравления, прочие виды интоксикаций.
- Выраженные явления гипергидратации.
- Ацидоз.
- Коматозные состояния.
- Гиперкалиемия.
- Отек легких.
- Токсическое действие или передозировка лекарствами, алкоголем, наркотиками.
- Тяжелая уремия.
- Поражение головного мозга.
- Некоторые острые сердечные заболевания.
Несмотря на использование гемофильтрации при различных видах и формах заболеваний, в большинстве случаев эта процедура назначается именно больным с нефрологическими патологиями.
Противопоказания
Нельзя осуществлять данный вид лечения при:
- Геморрагическом инсульте;
- Неподдающейся коррекции артериальной гипотонии;
- Тяжелых кровотечениях.
Виды
Существует несколько разновидностей процедур, которые применяются в различных обстоятельствах:
- Гемофильтрация как дополнение гемодиализа. Используется при хронической почечной недостаточности, в особенности у тех больных, которые страдают из-за повышения массы тела на фоне скопления жидкости. Процедура помогает удалить больше жидкости, чем при гемодиализе в качестве монотерапии.
- Постоянная гемофильтрация (медленная постоянная ультрафильтрация). Рекомендуется больным с острой формой почечной недостаточности. Процесс регулируется при помощи винтового зажима, который наложен на трубку оттока. Отфильтрованные вещества собираются в мочеприемник. Метод помогает убирать большие объемы жидкости.
- Поддерживающая гемофильтрация. Так же, как и первый метод, сочетается с гемодиализом, предназначается для удаления из крови азотистых шлаков. Предназначается для лечения острой почечной недостаточности.
Для лечения используются специальные аппараты – гемопроцессоры. Некоторые из них довольно просты в работе, другие снабжены сложной системой регуляции процесса. Есть современные аппараты, которые самостоятельно готовят высококачественные замещающие растворы, и весь процесс регулируется мощным компьютером. Сейчас выпускается ряд портативных моделей, позволяющих проводить гемодиализ и гемофильтрацию даже на дому.
Примеры гемопроцессоров последнего поколения таковы:
- Никкисо Аквариус. Это – автоматизированный аппарат для заместительной почечной терапии, применяемый в лечении взрослых и детей. Устройство снабжено сигналом тревоги, который извещает медперсонал обо всех возникающих нарушениях. Гемопроцессор на экране отображает основные показатели – скорость введения раствора, его объем, температуру и т.д.
- Инфомед. Позволяет произвести все виды гемофильтрации, а также гемодиализа у детей и взрослых. Все процессы, производимые этим устройством, полностью автоматизированы.
Замещающие растворы для гемофильтрации крови по составу близки к безбелковой части плазмы. Всего существует около 14 видов растворов, разница между которыми состоит в количестве глюкозы, прочих веществ, а также в осмотическом давлении. Растворы помещают в стерильные контейнеры по 5 л объемом.
Видео обзор аппарата для гемофильтрации:
Механизм выполнения
Гемопроцессоры снабжены насосом для перфузии крови, наносом для отведения фильтрата, устройствами для вливания замещающих растворов. Есть в приборах и термостат для подогрева раствора, электронные весы для отмеривания его количества. Контролирует процесс микропроцессор – автоматическое устройство, которое следит за ходом фильтрации крови.
В конструкции аппарата обязательно должна быть предусмотрена защита от:
- Дисбаланса жидкостей;
- Утечки крови в фильтрат;
- Попадания воздуха в кровь;
- Введения перегретого раствора.
Аппарат для гемофильтрации
Механизм действия аппаратов основан на удалении циркулирующих в крови токсинов и метаболитов при помощи фильтра. Появляющийся фильтрат похож на обычную мочу, выделяемую почками здорового человека. Ток крови через фильтр обеспечивается за счет разницы осмотического давления крови и замещающего раствора. Количество вводимого раствора высчитывается исходя из индивидуальных показателей состояния организма.
Для гемофильтрации используется специальная кровать. Порядок проведения процедуры следующий. В центральную вену вводят двухпросветный катетер крупного диаметра, устанавливают поток крови примерно 120-150 миллилитров в минуту. В кровь вводятся препараты гепарина, но у больных с риском кровотечений этот метод нежелателен. Также очистка крови и замещение ее особыми растворами может осуществляться через наружный артериовенозный шунт или артериовенозную фистулу, в остальном порядок проведения гемофильтрации аналогичный. Длительность процедуры может составлять от суток до нескольких недель.
Механизм гемофильтрации
Диета
Многим пациентам с острой почечной недостаточностью показано парентеральное питание. Если больной может самостоятельно принимать пищу, рекомендуется богатая аминокислотами диета. На гемофильтрации человеку требуется повышенное количество белка, ведь азотный баланс сильно нарушается. Калорийность питания должна быть достаточной, зато количество соли в рационе строго контролируется и подсчитывается индивидуально.
Обязательно осуществляется строжайший контроль уровня кальция, фосфора и витаминов, и, при необходимости, корректируется при помощи препаратов.
Осложнения
Гемофильтрация в небольшой степени нарушает осмотический баланс, поэтому опасные для жизни осложнения со стороны сердца, сосудов, мозга встречаются редко. Возможны последствия из-за выполнения перфузии крови и введения гепарина – кровотечения, сбой системы гемостаза, изредка наблюдается тромбоэмболия.
Прочие возможные осложнения:
- Гипергидратация, дегидратация;
- Снижение калия в крови;
- Гипогликемия;
- Потеря аминокислот.
При нарушении технологии гемофильтрации изредка наблюдается инфицирование ВИЧ, гепатитами, возникновение лихорадочного состояния, у некоторых больных развивается длительная артериальная гипертензия. Для предотвращения осложнений больному дают сердечные препараты, Панангин, вводят глюкозу, аминокислоты, строго соблюдают правила асептики и собственно методики гемофильтрации.
Загрузка…
Источник
О высокообъемной гемофильтрации
Кратко о методе лечения
Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови. Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.
В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя. Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%).
Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году. Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями. Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание.
Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.
При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы. Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.
Показания и противопоказания к гемофильтрации
- Острая почечная недостаточность,
- Абдоминальная ишемия,
- Дисбаланс жидкости и электролита,
- Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
- Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
- Тяжелые ожоги,
- Септический шок с множественной недостаточностью органа,
- Гепаторенальный синдром,
- Печеночная энцефалопатия,
- Отек легких, сердца, печени или почек,
- Сепсис,
- Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
- Осложнения хронической диализной терапии.
Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально.
Как проходит лечение
Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента.
Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.
Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.
Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.
Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии. Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.
Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.
Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму.
Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.
Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).
Возможные осложнения
Современные гемопроцессоры предусматривают защиту от воздушной эмболии, утечки крови и жидкостного дисбаланса, поэтому осложнения редки.
Иногда может наблюдаться кровотечение, гипер- или дегидратация, стресс, гипокликемия, озноб или повышение температуры тела, артериальная гипотензия и сердечная слабость.
Прогноз
Высокообъемная гемофильтрация позволяет укоротить противовоспалительную фазу сепсиса, уменьшить проявления имунопаралича и риск развития вторичной инфекции.
Источник
Показания к гемофильтрации. Прогноз почечной недостаточностиГлавным показанием для гемофильтрации у критических больных является необходимость коррекции тяжелых эндо- и экзотоксикозов, нарушений гомеостаза и временного замещения функции жизненно важных органов. Диализ и фильтрация относятся к методам временного замещения функции почек по поддержанию баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного состояния, метаболизма и коррекции эндотоксикоза. В этой связи, естественно, главным показанием к их применению является острая почечная недостаточность либо в виде самостоятельного критического синдрома, либо как компонента синдрома полиорганной недостаточности. В настоящее время известно, что прогноз ОПН, СПОН зависит от исходного состояния пациента, количества органов, вовлеченных в патологический процесс, метода и режимов проведения ЭКД, характеристики гемодиафильтров и ряда других факторов. Bellomo R. and Ronco С. в обзоре «Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit: Which Treatment Is Best?» приводит суммированные результаты лечения ОПН различными авторами и методами ЭКД. Стандартный гемодиализ применен у 482 больных, из них выжили 167 (34,6 %), постоянные методы внепочечного очищения крови (ПАВГФ, ПВВГФ, ПАВГД, ПВВГД) применены у 1131 больного, из них выжили 450 (39,8 %). Как следует из приведенных данных, выживаемость больных с ОПН находится в пределах от 6,9— 11,6 до 60,6 % и зависит, по мнению многочисленных исследований, от целого ряда причин. Так, тип диализной мембраны, по мнению Schiffl H. et al., играет существенную роль для прогноза ОПН У критических больных. Автором были изучены результаты лечения бикарбонатным диализом 76 больных с ОПН, в том числе 59 с послеоперационной почечной недостаточностью. У 38 (50 %) пациентов были использованы диализаторы с мембраной из купрофана (1-я группа) и у 38 (50 %) — из полиакрилонитрила (PAN). Выявлены достоверно лучшие результаты по восстановлению функции почек и госпитальной выживаемости в группе больных, леченных с помощью биосовместимой мембраны PAN. В 1 -й группе восстановление функции почек наступило у 23 %, во второй — у 58 % больных (р > 0,05). Летальность в 1-й группе — 66 %, во второй – 37 % (Р > 0,05).
Bellomo R. et al. изучали результаты лечения ОПН как компонента синдрома полиорганнной недостаточности у больных с сепсисом в зависимости от тяжести исходного состояния (шкала APACHE II) и примененных методов внепочечного очищения крови (постоянная гемодиафильтрация — 87 пациентов, традиционнный ГД — 40 пациентов). Показано, что при APACHE II > 30 выживаемость достоверно выше в группе больных, леченных постоянной гемодиафильтрацией, по сравнению с группой больных, леченных традиционным ГД (51,2 и 26,6 % соответственно). Maher E.R. et al. изучали результаты выживаемости среди 90 больных с ОПН в зависимости от тяжести исходного состояния, применяемых методов интенсивной терапии. 33 % пациентов переведены из отделения интенсивной терапии, госпитальная выживаемость — 24 %. Метод внепочечного очищения крови не влиял на выживаемость, однако дополнительный машинный гемодиализ потребовался 33 из 65 пациентов, леченных ПАВГФ, и не одному из 22, леченных ПГДФ (р > 0,001). Артериальная гипотензия, необходимость инотропной поддержки, олигоурия и сепсис значительно ухудшали прогноз ОПН. APACHE II Score при поступлении хорошо предсказывала выживаемость. Среди пациентов с APACHE II Score > 40 выживших не было, по сравнению с выжившими 40 % больных, у которых APACHE II была 10—19. Авторы предлагают использовать APACHE II Score для последующего сравнительного анализа результатов лечения больных с ОПН в различных лечебных учреждениях. Barton I.K. (1993), изучив результаты лечения 250 больных с ОПН постоянной гемофильтрацией (общая выживаемость — 53 %), выявил, что исход заболевания был связан с возрастом, необходимостью использования ИВЛ и катехоламинов, объемом мочи (анурия, олигоурия), метаболическим ацидозом, уровнем билирубинемии. Storck M. et al. изучали результаты лечения 116 больных с ОПН в зависимости от суточного объема удаляемого ультрафильтрата. Использовали постоянную спонтанную артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 7 ± 0,4 л ультрафильтрата) и постоянную высокопоточную (кровяная помпа) артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 15,6 ± 1,9 л ультрафильтрата). Оба метода адекватно контролировали азотемию и водно-электролитный гомеостаз. Выживаемость больных ОПН коррелировала с суточным объемом ультрафильтрации и была значительно выше в группе больных, у которых использовали кровяную помпу (29,4 %), по сравнению с больными, которых лечили спонтанной гемофильтрацией (12,5 %). Frost L. et al. приводят результаты лечения 68 пациентов с ОПН, что составило 3,4 % от всех оперированных на «открытом сердце». Половина всех смертей произошла в первые несколько послеоперационных суток и была обусловлена синдромом низкого сердечного выброса и прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности. Госпитальная смертность составила 63 %. Baudouin S. et al. приводят результаты лечения 35 пациентов, которым после операций на «открытом сердце» потребовалось проведение ГФ для лечения ОПН (2,7 % от общего количества оперированных в условиях ИК). 26 пациентов (74 %) умерли во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Еще 3 пациента умерли во время нахождения в госпитале после перевода из ОИТ. Исход заболевания был особенно неблагоприятным у пациентов с послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточностью (16 пациентов, 0 выживших). Выживаемость определялась числом поврежденных органов в начале лечения ГФ. Так, выжили 100 % пациентов с недостаточностью одной системы и лишь 10 % пациентов с недостаточностью трех и более систем организма. Представленные многочисленные литературные данные характеризуют гемодиализ и гемофильтрацию как методы, позволяющие замещать функцию почек при острой почечной недостаточности и синдроме полиорганной недостаточности, элиминировать циркулирующие патологические субстанции при эндотоксикозах, корригировать нарушения гомеостаза и активно воздействовать на функцию жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь на кардиореспираторную систему критически тяжелых больных. В настоящее время проблема применения этих высокоэффективных методов внепочечного очищения крови, безусловно, нуждается в дальнейшей разработке для уточнения показаний и противопоказаний, корректировки режимов процедуры, разработки принципов дифференцированного их применения у различных категорий больных. Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализуСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь. – Также рекомендуем “Плазмаферез при неотложных состояниях. Плазмаферез в экстренной хирургии” Оглавление темы “Плазмаферез в хирургии”: |
Источник