Гинекологические лапароскопические операции противопоказания

Противопоказания к лапароскопической операции в гинекологии

Противопоказания к лапароскопической операции на тазовых органах: тазовая дистопия почки, предыдущее хирургическое вмешательство в забрюшинном пространстве, облучение органов таза в анамнезе. Другие противопоказания со стороны пациентки: сопутствующие заболевания, ожирение и возраст. В целом критерии отбора кандидатов на лапаротомическую и лапароскопическую операции совпадают.

Ожирение признали относительным противопоказанием для лапароскопической тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. По данным большинства исследований, проведенных в 90-е годы прошлого века, масса тела пациенток должна быть менее 180 фунтов (около 72 кг), а индекс Кетле (ИК) не превышать 28. Однако по мере роста квалификации хирургов появились сообщения о лапароскопических операциях у больных с ожирением.

Scribner проанализировал более 100 последовательно выполненных тазовых и парааортальных лимфодиссекций и установил, что при ИК < 30 частота успешного выполнения операции составляла около 90 %, при ИК 30-34,9 — 70 %, а при ИК > 35 — 40 %. Авторы не смогли установить абсолютный предел массы тела, при котором лапароскопическое вмешательство противопоказано, и даже сообщили об успешной операции у пациентки с массой тела 158 кг (ИК 64,9).

Их следующая работа посвящена сравнению адекватности и числа осложнений тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, выполненной открытым или лапароскопическим доступом у пациенток с ИК > 28. Число удаленных лимфоузлов в обеих группах было примерно одинаковым. В среднем лапароскопическая операция длилась дольше, но сопровождалась значительным снижением случаев послеоперационной лихорадки, кишечной непроходимости и длительности госпитализации.

Эти данные подтверждены в других исследованиях, установивших отсутствие абсолютного предела величины массы тела для лапароскопических вмешательств. Пути увеличения количества ма-лоинвазивных операций при ожирении следующие: установка дополнительных портов, использование специальных подъемников брюшной стенки для снижения внутрибрюшного давления, обеспечение нормального положения петель кишечника перед ушиванием брюшины, использование экстраперитонеального доступа. По мере повышения опыта хирургов по проведению расширенных лапароскопических операций будет возрастать количество лапароскопических вмешательств у больных с выраженным ожирением.

Существует мнение, что относительным противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам может быть возраст, поскольку более длительное время этих операций и необходимость поддержания положительного давления при пневмоперитонеуме способствуют увеличению осложнений. Этот вопрос чрезвычайно важен, т. к. возраст представляет независимый фактор риска, ответственный за развитие большинства злокачественных опухолей, в т. ч. и женских половых органов. Цель хирургического вмешательства у пожилых лиц — увеличение продолжительности жизни наряду с обеспечением максимально возможного самообслуживания. Небольшие ретроспективные исследования показали, что частота послеоперационных осложнений у пожилых пациенток с онкологическими заболеваниями женских половых органов незначительно превышает этот показатель у молодых.

Однако ценность этих работ ограничена погрешностью отбора пациенток старшего возраста для хирургического лечения. Данные недавних исследований показывают, что пожилые лица хорошо переносят лапароскопические операции. После лапароскопической колэктомии по сравнению с операцией, выполненной лапаротомическим доступом, требуется меньший послеоперационный уход, интенсивность болевых ощущений выражена незначительно и выздоровление наступает быстрее. Пожилые пациентки хорошо переносят увеличение времени проведения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии; кроме того, уменьшается частота послеоперационных инфекционных осложнений, кишечной непроходимости и продолжительности госпитализации.

При правильном определении показаний к малоинвазивному хирургическому вмешательству в пожилом возрасте и тщательном его выполнении снижается процент послеоперационных осложнений и увеличивается вероятность сохранения способности самообслуживания.

Взаимосвязь между ожирением и успешным выполнением лапароскопической лимфаденэктомии

Главное критическое замечание по поводу расширения показаний к лапароскопическим вмешательствам — относительный недостаток данных о преимуществе метода по сравнению с лапаротомным доступом. Проблемы, связанные с лапароскопическими операциями при злокачественных процессах, включая новообразования женских половых органов, заключаются в возможной диссеминации опухоли и часто неадекватной ревизии органов брюшной полости.

В работе Outcomes of Surgical Therapy (COST) исследовательской группы, возглавляемой Stocchi, проведено сравнение показателей лапароскопических и открытых колэктомий при раке толстой кишки по общей шкале оценки. Они были несколько лучше через 2 нед. после лапароскопической операции; через 2 мес. какие-либо различия не выявлены. После лапаротомической операции длительность госпитализации составляла 6,4 дня, после лапароскопической — 5,1 дня. Результаты данного исследования поставили под сомнение преимущество малоинвазивного подхода при этом заболевании, поскольку явного улучшения качества жизни или уменьшения стоимости лечения обнаружено не было.

При идеальном варианте перед введением в клиническую практику радикальных лапароскопических операций в качестве стандартных онкогинекологи должны располагать достоверной информацией обуменьшении стоимости лечения или количества осложнений, улучшении качества жизни и, по крайней мере, одинаковой выживаемости по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.

– Также рекомендуем “Методика лапароскопической операции в гинекологии”

Оглавление темы “Онкогинекология”:

1. Беременность после пузырного заноса и ГТН
2. Жизнь после успешного лечения гестационной трофобластической неоплазии – прогноз
3. Значение обучения лапароскопическим операциям в онкогинекологии
4. Противопоказания к лапароскопической операции в гинекологии
5. Методика лапароскопической операции в гинекологии
6. Эффективность лапароскопической лимфаденэктомии в онкогинекологии
7. Проблемы лечения объемных образований придатков матки
8. Диагностика опухолей придатков матки до климакса (менопаузы)
9. Тактика при подозрении на злокачественную опухоль придатков матки в пременопаузе
10. Диагностика опухолей придатков матки после климакса (менопаузы)

В современной медицине операции все чаще проводятся щадящими способами. Одним из них является лапароскопия. Это малотравматичная процедура, которая широко используется в лечении и диагностике различных заболеваний брюшной полости, а также в гинекологии, урологии и травматологии. Риск осложнений после нее сведен к минимуму, и пациент в короткий срок может вернуться к обычной жизни. 

Лапароскопия: что за операция и зачем она нужна

В отличие от классической операции врачебные манипуляции проводятся не через разрез, а через небольшие проколы. Благодаря этому у человека не остается на коже уродливых шрамов, а заживление происходит легче и без осложнений. Такой метод применяют не только при операции на внутренних органах, но также в диагностических целях.

Особенно целесообразно проведение лапароскопии при различных новообразованиях. Ведь за одну процедуру врач не только может исследовать опухоль, но и взять биоматериал для анализа, а при необходимости произвести ее удаление.

Показания:

• бесплодие, причина которого не выявлена при других исследованиях;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• врожденные патологии развития внутренних органов;
• заболевания женской репродуктивной системы – поликистоз яичников, спайки в маточных трубах, эндометриоз, кисты, полипы, миома и другие;
• внематочная беременность;
• хронические воспаления в органах малого таза;
• внутренние кровотечения;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• травматические повреждения внутренних органов.

Лапароскопический метод применяется практически во всех областях медицины. С его помощью берут ткани для гистологического исследования, проводится детальное изучения состояния органов ЖКТ, мочеполовой и репродуктивной систем. Также успешно его применяют для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Лапароскопия применяется и в экстренных ситуациях. В этом случае нет времени для проведения полного детального исследования для выяснения причины тяжелого состояния человека. Использование лапароскопического оборудования позволяет быстро найти источник кровотечения, устранить его, а также провести удаление поврежденных тканей или органов. При этом не требуется делать большие разрезы, а значит можно избежать кровопотери.

Противопоказания к операции

Но несмотря на малую травматичность, лапароскопический метод имеет ряд относительных (временных) и абсолютных противопоказаний. 

Абсолютные противопоказания:

1. Тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Плохая свертываемость крови, которая не поддается коррекции.
3. Множественные операционные или травматические рубцы в зоне проведения проколов.
4. Кома.
5. Невправимые грыжи брюшной стенки и диафрагмы.

В экстренном случае, если есть риск летального исхода, то выбор делается в пользу проведения операции. Абсолютное общее противопоказание только одно — агония (предсмертное состояние).

Если планируется плановая лапароскопия, то причиной для ее переноса служит ОРВИ, плохие результаты анализов, гипертонический криз. После выздоровления необходимо подождать месяц для восстановления организма, прежде чем назначать дату операции.

К относительным противопоказаниям врачи также относят:

1. Пожилой возраст.
2. 1 и 3 триместр беременности.
3. Перитонит.
4. Ожирение 3–4 стадии.

Важно! Решить вопрос о целесообразности проведения плановой лечебной или диагностической лапароскопии может только врач. 

Как правильно подготовиться к процедуре

Перед лапароскопией, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, нужно пройти полное обследование и сдать ряд анализов. Это необходимо для исключения возможных осложнений, а также выявления противопоказаний. 

Общими для всех являются:

• развернутый анализ крови;
• анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• лабораторное исследование мочи, кала;
• ЭКГ;
• флюорография.

В гинекологии дополнительно берут мазок из влагалища, проводят кольпоскопию и внутривагинальное УЗИ. Если назначена операция на брюшной полости, рекомендуется провести ее УЗ-исследование. При наличии хронических заболеваний требуется консультация и заключение профильного врача. 

Также проводится предварительная беседа с анестезиологом. Врач выбирает оптимальный вид наркоза, а также выясняется есть ли у пациента аллергия на лекарственные препараты. Если в период подготовки выявляется какое-либо воспаление, проводится лекарственная терапия.

Перед операцией обязательно пациент подписывает письменное соглашение о согласии на проведение лапароскопии. Врач должен детально объяснить пациенту суть и цель процедуры. 

При сильном волнении разрешается прием успокаивающих средств. Пациентам, у которых есть склонность к сосудистым заболеваниям, показано использование специальных антиварикозных чулок или эластичное бинтование во время операции.

За 7 дней до даты проведения лапароскопии из рациона нужно исключить все газообразующие продукты. Это газированная вода, бобовые, капуста, молоко, все крупы, кроме риса. Из фруктов под запрет попадают яблоки, виноград и груши. 

Если пациенту по состоянию здоровья необходимо принимать какие-либо медикаменты постоянно, то об этом нужно сообщать хирургу. В день процедуры рекомендован гигиенический душ. Все украшения, а также контактные линзы нужно снять.

Проведение операции

При назначении плановой лапароскопии в гинекологии обязательно учитывается менструальный цикл женщины. Если нет необходимости в срочности, то оперативное вмешательство назначается на «сухой» период. Результат диагностики в гинекологии, а также эффективность лечения напрямую зависит фазы цикла. 

Непосредственно перед процедурой запрещено пить или принимать пищу. Обычно процедура проводится утром. Ее длительность зависит от цели. Диагностика и взятие биоматериала занимает не более 30 минут, а лечебные манипуляции могут длиться 1–2 часа.

Суть лапароскопической операции

Количество проколов зависит от места проведения операции. Обычно делают 3 или 4 небольших отверстия размером до 1,5 см. В большинстве случаев используется общая анестезия или медикаментозный сон. 

Специальным устройством (троакар) делают прокол, и через него вводят в операционную зону необходимые инструменты. Основной инструмент – лапароскоп, он представляет собой полую трубку с микроскопической камерой, при помощи которой врачи контролируют свои манипуляции. Информация с камеры выводится на монитор в операционной. Также используется оптический кабель, который оснащен световой установкой.

Чтобы прилегающие к зоне вмешательства ткани не мешали операции, их приподнимают при помощи нагнетания в полость газовой смеси. Это позволяет создать пространство для врачебных манипуляций. После этого проводится тщательный визуальный осмотр. Если нужно берется часть патологической ткани для лабораторного исследования.

После окончания хирургических работ инструменты вынимаются. На проколы накладываются косметические швы. В стационаре после операции человек находится от 2 до 7 дней. Это зависит от объема проводимого вмешательства. Через 7–10 дней швы снимают. Если были наложены саморассасывающиеся нитки, то они не требуют снятия. Рубцы со временем светлеют и становятся внешне практически незаметными.

Реабилитационный период

Заживление ран после лапароскопического вмешательства происходит гораздо быстрее, чем после классической операции. Основной уход – обработка антисептическим раствором. При соблюдении рекомендаций врача осложнений практически не возникает. В первые дни возможны болевые ощущения, но они проходят самостоятельно. Иногда требуется ношение послеоперационного бандажа. Через неделю уже можно вернуться к обычному ритму жизни. 

Единственным ограничением является отказ от тяжелых физических нагрузок в течение 1–2 месяцев. Это зависит от индивидуальных особенностей организма. 

Преимущества и недостатки лапароскопического метода

К неоспоримым плюсам такого способа проведения операции можно отнести:

• малозаметные послеоперационные рубцы;
• практически исключены осложнения в послеоперационный период;
• быстрое восстановление – уже через неделю можно вести привычный образ жизни;
• минимальная кровопотеря из-за небольших проколов;
• одновременное проведение диагностики и лечения.

Большим преимуществом является возможность удаления пораженного органа или образования, при его обнаружении. Даже если процедура осуществлялась только с диагностической целью.

Недостатками являются:

• искаженное восприятие глубины проводимых манипуляций;
• ограниченное пространство, в ходе которого не всегда можно выполнить необходимый объем работы;
• острые инструменты, которыми нужно работать только смотря на экран. Это требует опыта и специального обучения.
• отсутствие тактильных ощущений не позволяет правильно рассчитать силу, которая прилагается к органу.

В современной хирургии используется оборудование, которое в значительной мере уменьшает трудности работы хирурга в процессе лапароскопического вмешательства.

Возможные осложнения

Учитывая, что во время операции лапароскопическим методом хирурги не проникают руками в брюшную полость, то риск инфицирования сведен к минимуму. Также невозможно оставить в полости салфетку или какой-нибудь инструмент. В редких случаях могут наблюдаться осложнения:

1. Возникновение подкожной эмфиземы из-за введения в брюшину углекислого газа.
2. Травматические повреждения сосудов или органов инструментами.
3. При использовании электродов возможны электроожоги, которые хирурги могут не заметить.
4. Гипотермия, при использовании сухого холодного газа.

Количество осложнений при лапароскопии гораздо меньше, чем после полостной операции. Их можно избежать, если операцию будет проводить опытный специалист. Цена лапароскопии зависит от множества факторов (наркоз, материалы, медикаменты и др).