Гистероскопия полипа эндометрия противопоказания
Полипы эндометрия – самый частый вариант патологической очаговой пролиферации слизистой оболочки матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.
Полип – это доброкачественное новообразование — опухоль базального слоя эндометрия. Поэтому единственно верный способ его лечения – хирургическое удаление.
Всё о полипах матки: морфологических формах, причинах появления, симптомах, их сочетании с беременностью читайте подробно здесь
Традиционной внутриматочной операцией по удалению полипов эндометрия остаётся гистероскопия.
Вернуться к оглавлению
Что такое гистероскопия?
Гитероскопия – это эндоскопическая методика, носящая одновременно диагностический и хирургический характер.
Преимущества гистероскопии:
- Единственный метод, позволяющий одновременно осматривать и оперировать патологию внутренней поверхности матки без единого разреза (прокола) на теле пациентки.
- Даёт возможность проводить хирургическое вмешательство под контролем зрения.
- Легко переносится пациенткой, потому что малотравматична.
- Сокращает пребывание в стационаре, что снижает стоимость лечения.
Для удаления полипов эндометрия используют жёсткий гистероскоп и жидкостное растяжение полости матки
Термины-синонимы:
- Гистерорезектоскоп — гистероскоп, оснащённый режущим оборудованием.
- Гистерорезектоскопия – хирургическая (оперативная, лечебная) гистероскопия.
В ходе гистерорезектоскопии полипов эндометрия применяют электрохирургические, механические и, реже, лазерные методики.
- Жёсткий 4-миллиметровый телескоп.
- Корпус-футляр, диаметр 7-8 мм, с каналом для введения оперативных инструментов.
- Пункционная игла.
- Режущая петля, коагулятор, кюретка.
- Гистеропомпа.
- Электроды.
- Генератор высокочастотного напряжения.
- Источник света.
- Видеокамера и монитор.
Гистероскопический комплекс
- Рассечение ткани
- Коагуляция
- Высушивание
Одна электрическая волна гистероскопа режет ткань, другая – коагулирует (запаивает), реализуя минимальное кровотечение (гомеостаз).
Растяжение полости матки – обязательное условие для выполнения гистероскопии. При полипэктомии его проводят жидкостью — неэлектролитными растворами: сорбитол, глицин, маннитол и др.
С помощью жидкостной гистероскопии достигается чёткая видимость и хороший контроль за ходом операции.
Электрохирургическая гистероскопия полипов матки обеспечивает оптимальный лечебный эффект, минимальную травматизацию и быстрое послеоперационное восстановление.
Это перспективное направление в лечении полипов эндометрия, но на сегодня применяется ограниченно.
Противопоказания к проведению лазерной гистероскопии:
- Расположение полипа выше нижней трети цервикального канала.
- Болезни системы кроветворения: Вельгоффа, Виллебранда, другие состояния с геморрагическим синдромом.
- Повышенная чувствительность к световому излучению.
- Тяжёлая сердечно-сосудистая патология, почечная недостаточность, эмфизема лёгких, др.
Лечебная гистероскопия, как любое хирургическое вмешательство, имеет свои показания и противопоказания.
Абсолютные противопоказания к гистероскопии
- Воспалительный, инфекционный процесс половых органов – имеющийся, недавно перенесённый.
- 3-4 степень чистоты влагалищного мазка.
- Внегенитальное инфекционное заболевание: ангина, грипп, пневмония, пиелонефрит, др.
- Беременность.
- Тяжёлая соматическая патология.
Относительные противопоказания к гистероскопии
- Стеноз шейки матки.
- Рак шейки матки.
- Маточное кровотечение.
Показания к проведению операции гистероскопии полипа
- Нарушения менструального цикла.
- Кровянистые, гнойные выделения из половых органов, особенно в постменопаузе.
- Бесплодие.
- Подозрение на объёмное образование (полип эндометрия?) в матке по результатам УЗИ.
Чтобы операция прошла успешно, важно знать, как подготовиться к гистероскопии матки при полипе, какие пройти обследования.
Обследования перед операцией
- Гинекологический осмотр на кресле.
- Кольпоскопия.
- УЗИ органов малого таза.
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
- Биохимия крови: билирубин, глюкоза.
- Флюорография.
- ЭКГ с расшифровкой.
- Исследования крови на сифилис: РВ.
- Исследование на ВИЧ.
- Исследование на вирусные гепатиты В, С: HbcAg, a-HCV.
- Мазок на чистоту влагалища.
- Мазок шейки матки на цитологию (ПАП-тест)
- Консультация терапевта-кардиолога.
Вернуться к оглавлению
Подготовка к гистероскопии по удалению полипа
Гормональная медикаментозная подготовка перед удалением полипа не проводится.
На какой день цикла делают гистероскопию:
- Полипы предпочтительно удалять в первую фазу менструального цикла, оптимально на 7, 8, 9 дни.
- Пациенткам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, полипэктомию можно проводить в любой день цикла.
За день до операции – не спринцеваться, не использовать вагинальные средства.
Иногда, по показаниям, вечером накануне гистероскопии рекомендуется сделать очистительную клизму.
Гигиеническая подготовка — удалить волосяной покров зоны бикини. Иными словами накануне гистероскопии надо тщательно выбрить лобок и промежность.
В день операции – с утра не пить, не есть, принять гигиенический душ.
Какие личные вещи взять в стационар?
Халат, тапки, удобные трусики, гигиенические прокладки (3-5 капель).
Вернуться к оглавлению
Гистероскопия полипа матки – ход операции
Удаление мелких и средних полипов эндометрия, неосложнённых крупными узлами миомы, синехиями в 3 стадии их развития, проводится в условиях малой операционной.
Большие пристеночные фиброзные полипы удаляются в условиях большой операционной. Данную процедуру относят к сложным операциям.
На гистероскопию пациентку сопровождает медработник. Перед входом в операционную она сдаёт пакет с личными вещами и, в стерильной простыне, проходит к манипуляционному креслу.
В гинекологическом кресле на ноги пациентке надевают стерильные чулки-бахилы. Обрабатывают дезинфицирующим средством наружные половые органы, внутреннюю поверхность бёдер. После предварительных манипуляций пациентку погружают в наркоз.
Гистероскопию полипа эндометрия проводят под общим кратковременным (15-20 минут) внутривенным наркозом.
Современные средства для внутривенной анестезии обеспечивают 100% обезболивающий эффект и, как правило, отлично переносятся.
Диагностическая гистероскопия полипов матки
При помощи влагалищных расширителей «зеркал» хирург обнажает шейку матки пациентки, дезинфицирует. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами, низводится. Цервикальный канал растягивается расширителями Гегара до ширины гистероскопа и внутрь матки вводится эндоскопическое оборудование.
Гистероскопия —
схема
Ревизию полости матки производят по часовой стрелке. Последовательно осматривают дно, трубные углы, боковые стенки, перешеек и цервикальный канал. Оценивают форму и рельеф маточной стенки, состояние эндометрия и доступность маточных труб.
Гистероскопия эндометрия
Фиброзные полипы – единичные белёсые овальные образования, чаще небольшого размера (до 0,5х1,5 см), исходящие из слизистой матки. «Сидят» на тонкой ножке. Имеют плотную структуру, гладкую поверхность.
Но иногда встречаются и крупные фиброзные полипы. Они плотно прилегают к поверхности стенки матки и напоминают собой атрофичный эндометрий.
Гистероскопия. Фиброзный полип эндометрия
Железистые, железисто-кистозные, железисто-фиброзные полипы – бледно-розовые, желтоватые или сероватые образования неправильной продолговатой, конусовидной формы с гладкой поверхностью и тёмно-багровой сосудистой верхушкой. Обычно бывают больших размеров
(от 0,5х1 см до 5х6 см).
Гистероскопия.
Железистый полип эндометрия
Аденоматозные полипы – тусклые, серые, рыхлые наросты небольших размеров (до 0,5х1,5 см). Могут «вкрапляться» в тело железистых полипов и обнаруживаться только при гистологическом исследовании удалённой ткани. Аденоматозные полипы склонны к злокачественному перерождению.
Гистероскопия. Аденоматозный полип эндометрия
Полипы могут быть одиночными, могут располагаться группами. Термин «полипоз эндометрия» включает в себя как множественные густо растущие мелкие истинные полипы эндометрия, так и полиповидную форму железистой гиперплазии эндометрия.
Гистероскопия. Полиповидная гиперплазия эндометрия
Под воздействием тока подающейся в полость матки жидкости полипы колышутся, сплющиваются, изменяют свою форму.
После диагностической гистероскопии врач приступает к хирургическому вмешательству – гистерорезектоскопии.
Оперативная гистероскопия полипов матки
Удаление мелких полипов (до 1 см) проводят электродом в режущем или коагулирующем режиме.
Удаление средних полипов — ножку полипа иссекают или коагулируют под контролем зрения. Тело полипа иссекают ножницами и удаляют из полости матки щипцами.
Для удаления полипов, растущих в устьях маточных труб или пристеночных фиброзных полипов применяют петлю резектоскопа или лазерный световод.
Удаление крупных полипов проводят механическим или электрохирургическим методом: ножницами, щипцами или петлёй резектоскопа.
Гистероскопия.
Удаление полипа петлёй
После полипэктомии обязательно проводится контрольная гистероскопия. Проверяется, полностью ли иссечена и коагулирована ножка полипа с прилегающим участком базального эндометрия, оценивается сила кровоточивости повреждённой ткани, др.
После лечебной гистероскопии полипа матки обязательно делают раздельное диагностическое выскабливание эндометрия. Все удалённые в ходе операции ткани отправляется на гистологическое исследование.
Сколько длится гистероскопия полипа
- Длительность непосредственного удаления полипа – 5-10 минут.
- Длительность всей гистероскопической операции – не более 30 минут.
Вернуться к оглавлению
Гистероскопия — послеоперационный период
По окончанию операции пациентку перекладывают на каталку и на 2-4 часа размещают в палате реанимации (интенсивной терапии), где она находится под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Чтобы пациентка не мёрзла после наркоза, её укрывают одеялом.
Спустя некоторое время, после нормализации самочувствия женщина может воспользоваться своими личными вещами (надеть халат и т.д.), которые лежат в её прикроватной тумбочке.
- Обострение хронических воспалительных процессов половых органов.
- Перфорация или разрыв матки.
- Газовая эмболия (не исключена при жидкостной гистероскопии).
- Послеоперационное маточное кровотечение.
- Электролитные нарушения.
- Термическое повреждение органов малого таза.
- Аллергические реакции, анафилактический шок.
- Гематометра.
Во избежание негативных последствий, удаление полипа эндометрия гистероскопией должен проводить опытный, мастерски владеющий необходимыми навыками хирург-эндоскопист с соблюдением всех правил операции.
- Адекватный выбор расширяющих жидкостных сред, постоянный контроль объёмов введённой и выведенной жидкости.
- Поддержка внутриматочного давления на среднем уровне: 75 – 80 атмосфер.
- Минимальное повреждение миометрия при проведении гистерорезектоскопии.
- Быстрая скорость проведения операции.
Рекомендации после гистероскопии полипа матки
Рекомендации врача после гистероскопии
После несложной гистерорезектоскопии полипов матки, при отсутствии жалоб, пациентку можно выписывать из стационара к вечеру, в день проведённой операции или через 24 часа после операции (наутро следующего дня).
После сложной оперативной гистероскопии полипа срок пребывания в стационаре увеличивается до 2-3 дней (по показаниям).
Больничный лист выдаётся по требованию при выписке из стационара. Нетрудоспособность определяется по показаниям на 3-7 дней.
При необходимости пациентке может быть назначена амбулаторная антибактериальная противовоспалительная терапия цефалоспоринами или метронидазолом (торговую марку средства, режим и длительность его приёма назначает лечащий хирург-гинеколог).
Восстановление после гистероскопии полипа эндометрия
- Важно строго соблюдать личную гигиену.
- Запрещено пользоваться влагалищными тампонами – 3 недели после операции.
- Избегать переохлаждения, тяжёлых физических нагрузок – 2-3 недели.
- Запрет на купание в ванной – 2-3 недели.
- Запрет на плавание в бассейнах, природных водоёмах – 3 недели.
Выделения после гистероскопии полипа эндометрия
После удаления полипа эндометрия гистероскопией практически всегда бывают выделения из половых путей. Это – нормальная ситуация, не требующая никакого специального лечения.
- Характер выделений — скудные кровянистые, сукровичные.
- Длительность выделений – от 2 до 4 недель.
- При обильном кровотечении – экстренное обращение к врачу.
- При гнойных обильных выделениях – срочное обращение к лечащему врачу.
Вместе с выделениями из матки могут выходить небольшие «кусочки» иссечённой слизистой – это не противоречит норме.
Половая жизнь после гистероскопии
Плановый повторный осмотр пациентки проводится через 2 недели после операции. К этому же времени будут готовы результаты гистологии.
Если восстановительный период прошёл успешно, если нет противопоказаний, врач разрешает пациентке сексуальную жизнь в привычном режиме.
Половую жизнь после гистероскопии можно возобновлять
через 2 недели
Вернуться к оглавлению
Лечение после гистероскопии полипа эндометрия
Нужна ли противорецидивная гормональная терапия после удаления полипов эндометрия – этот вопрос до сих пор остаётся спорным.
Большинство авторов дают следующие рекомендации:
- Если гистологическое исследование выявило в полости матки только фиброзные, железисто-фиброзные или покрытые функциональным слоем эндометрия полипы – гормональное лечение не проводится. Пациентке назначается регулярный динамический УЗИ-контроль и осмотр гинеколога каждые 3-6-12 месяцев.
- Если вместе с полипами гистология показала сочетанное гинекологическое заболевание – назначается гормональное лечение.
| Сочетанная патология | Противорецидивное лечение |
| Железистые или железисто-фиброзные полипы на фоне простой гиперплазии эндометрия, миомы, аденомиоза. | Дюфастон: 10-20 мг в сутки с 5 по 25-ой дни цикла в течение 6 месяцев. или 17-ОПК: внутримышечно, по 250 мг во вторую половину менструального цикла 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. |
| Аденоматозные полипы или любые другие полипы на фоне атипической гиперплазии эндометрия. | Препараты А-ГнРГ: Бусерелин, Гозерелин, Диферелин в течение 6 месяцев. |
Проверка эффективности гормонального лечения – УЗИ матки каждые 3, 6, 12 месяцев.
Что делать, если спустя 9-12 месяцев после гистероскопии полипы в матке появились вновь?
Лечение рецидивирующих полипов эндометрия
/зависит от возраста пациентки, гистологического строения полипа и сопутствующей гинекологической патологии/:
- Гормональная терапия.
- Электрохирургическая абляция эндометрия.
- Гистероэктомия.
Вернуться к оглавлению
Беременность после гистероскопии полипа эндометрия
Беременность после гистероскопического удаления полипа разрешается через 3 месяца после операции или сразу же после окончания противорецидивного гормонального лечения.
Если женщина до обнаружения полипа не страдала бесплодием, то беременность после полипэктомии наступает без проблем, протекает без осложнений и завершается естественными родами.
Если забеременеть после гистероскопии полипа матки не удаётся – значит, причина бесплодия не связана с полипом.
Источник
Гистероскопия полипа эндометрия – это гинекологическая малая операция по удалению образования с помощью специального инструмента, позволяющего работать в матке трансвагинально (без проколов и разрезов брюшины) под контролем видеокамеры. Но под таким термином может скрываться и диагностическая процедура с целью выявления полипа, которая проводится тем же гистероскопом.
Основные понятия о методе
Если еще лет 20 назад подобная патология была уделом женщин после 40 лет, то сегодня все чаще встречаются различные виды полипов матки у пациенток детородного возраста и молодых нерожавших девушек.
На начальной стадии образования наблюдают с одновременной коррекцией гормонального фона, так как патология возникает при недостатке Прогестерона в организме.
Крупные полипы, множественное количество и принадлежность к плацентарному или аденоматозному виду – это прямое показание к операции. Ранее их устраняли методом выскабливания всего эндометрия. Процедура проводилась вслепую и была малоэффективна. Полипы появлялись снова из-за оставшихся фрагментов, да и повреждения матки происходило по всей поверхности.
Прицельное удаление образования эндометрия без травматизации окружающих тканей возможно посредством гистероскопии. Хотя правильнее считать этот метод диагностическим, а для хирургических действий применяется гистерорезектоскопия. Отличие от анализирующей процедуры в некоторых моментах:
- Требуется большее раскрытие шейки, оно фиксируется специальным расширителем;
- Для диагностики используется наполнение матки хлоридом натрия, тогда как для работы электрода больше подходят растворы-диэлектрики;
- Увеличивается время процедуры до 1-1,5 часов, что осложняет контроль за подаваемой и вытекающей жидкостью, а также давлением внутри органа;
- Обязательно применение общей анестезии.
Во время гистероскопии возможно механическое удаление небольших образований, иссечение спаек и прочие несложные манипуляции. Осложненные случаи, когда присутствует обширный полипоз, крупные опухоли, миомы осуществляют методом гистерорезекции.
Интересный факт! Проникновение в матку для исследования также называют офисной гистероскопией.
Подготовка к процедуре
Можно встретить информацию о том, что диагностические манипуляции при полипах не требуют подготовки. Однако на практике оба способа осуществляются после ряда исследований, подтверждающих отсутствие противопоказаний у пациентки:
- Гинекологический осмотр с забором мазка.
- Общий анализ крови.
- Биохимия.
- Пробы на ВИЧ, КСР, гепатит.
- Исследование гормонального баланса.
- Коагулограмма – оценка свертываемости.
- На группу и резус-фактор.
- Тест на беременность.
- Общий анализ мочи.
- УЗИ матки и яичников посредством трансвагинального датчика.
- Кардиограмма.
- Флюорография.
Кроме того, проводится медикаментозная подготовка пациентки к гистерорезектоскопии полипа матки:
- Терапия гормональными препаратами снижает риск осложнений процедуры, снимает воспаление, уменьшает миоматозные узлы. Назначаются только индивидуально, если к тому есть показания;
- Курс антибиотиков необходим при обнаружении инфекции, либо с целью профилактики для женщин со сниженным иммунитетом;
- За несколько дней до гистероскопии начинают использование вагинальных свечей с целью санации половых органов. Как правило, применяют комплексные препараты, такие как Тержинан или Полижинакс;
- Нервным, беспокойным женщинам иногда назначают седативные средства или спазмолитики перед процедурой, чтобы снять мышечные спазмы шейки и самой матки.
Немаловажно на этапе подготовки к гистероскопии получить консультацию анестезиолога, чтобы подобрать необходимый препарат для наркоза. Стоит отметить, использование маски вместо внутривенной инъекции позволяет избежать плохого самочувствия после процедуры. Но решение о выборе способа подачи и активного вещества должен принимать врач-анестезиолог. Пациентка вправе высказать свои пожелания и опасения.
Как подготовить к гистероскопии себя:
- Убрать волосяной покров в интимной зоне;
- По рекомендации, возможно, потребуется сделать клизму накануне вечером;
- Не пить и не есть с утра и до процедуры.
Противопоказания к гистероскопии
Существуют категоричные и временные ограничения для осуществления операции в матке:
- Инфекционное воспаление общее или непосредственно в половых органах;
- Отклонения в результатах мазка;
- Тяжелые поражения печени, сердца и почек;
- Наличие крупных миом;
- Онкология;
- Беременность, если не возникла патология, угрожающая прерыванием и гибелью плода;
- Нарушение свертываемости крови.
Порядок проведения процедуры
Перед помещением инструментов в матку женщине дают расслабляющие шейку инъекции и наркоз. Анестезия при удалении полипов эндометрия методом гистероскопии обычно кратковременная — 20-30 минут. Лишь в осложненных случаях используют полный операционный наркоз.
Следующие действия:
- Устанавливают расширитель шейки матки;
- Вводят тубус – полую трубку диаметром 65 мм для диагностики и 80 для гистерорезектоскопии;
- Через нее доставляют оптический прибор, и хирургические инструменты;
- Предварительно полость органа заполняют специальными растворами, чтобы расправились складки. Жидкость подается и выводится непрерывно, чтобы сохранять безопасное давление внутри матки;
- С помощью видеокамеры находят полип;
- Образование удаляют методом иссечения, лазером, радиоволновым скальпелем или электродом;
- Зачищают и запаивают ранку под основанием нароста;
- Полип выйдет наружу с жидкостью;
- Матку промывают антисептиками;
- Поэтапно вынимают инструменты;
- Удаленное образование отправляют на цитологию.
Оптимальные сроки для проведения гистероскопии
Наиболее информативными для диагностики и удобными для манипуляций являются дни вслед за месячными, то есть 7-9 сутки цикла. В этот период матка очищена от эндометрия, который мешает увидеть полипы.
Остается вопрос, на какой день лучше анализы назначить? Подготовительные исследования проводят перед началом менструации или сразу после нее. УЗИ предпочтительнее делать, когда месячные совсем прекратились, то же касается и мазка.
Внимание! Женщинам, которые регулярно принимают гормональные контрацептивы, гистероскопию проводят в любой день, кроме менструации.
Послеоперационный период
Сразу после процедуры удаления из матки полипов пациентку помещают в палату реанимации. Контроль состояния в первые 2 часа осуществляет анестезиолог и другой медперсонал. После пробуждения женщина приходит в себя. Когда будет восстановлено нормальное состояние, она сможет отправиться домой. Для диагностической и лечебной гистероскопии, которая проходит в амбулаторных условиях, продолжительное пребывание более суток не требуется. А вот в случае гистерорезектоскопии в стационаре, женщина наблюдается в течение 7-14 дней.
Реабилитация
Восстановление эндометрия матки занимает 6-8 недель до наступления менструации. Сразу после процедуры отмечается кровянистая или коричневая мазня. В зависимости от сложности гистероскопии, выделения идут от 1-3 суток или до 1-2 недель (в результате удаления крупных или множественных полипов). Чувствуются спазмирующие боли, так сокращается матка.
В это время запрещено греться, погружаться в воду, заниматься сексом, пользоваться тампонами, спринцовками и свечами, а также перенапрягаться физически.
С первого дня назначают курс антибиотиков, а иногда и противовоспалительных средств. Гормональная терапия необходима после удаления железистых и смешанных типов полипов эндометрия. Как правило, ее назначают только при получении результатов гистологии, которая длится 10-14 дней. Используемые медикаменты помогают избежать негативных исходов и рецидива.
Возможные последствия гистероскопии
Теоретически вероятны осложнения в результате процедуры:
- Кровотечение.
- Обострение воспалительных патологий.
- Эмболия, если для расширения матки применяется газ.
- Разрывы и перфорации стенок.
- Ожог здоровых тканей коагулятором или лазером.
- Аллергия на наркоз.
- Нарушения водно-электролитного баланса организма.
- Повторное появление эндометриальных полипов.
Внимание! Действия врачей отлажены таким способом, что риски негативных происшествий ничтожны и напрямую зависят от профессионализма и опыта.
Стоимость процедуры
Цены отличаются в зависимости от региона и типа оборудования. Одним из самых дорогостоящих является лазерная гистероскопия – удаление полипа обойдется в несколько десятков тысяч рублей. Аппаратура редкая, в России ей обладает клиника в Отрадном.
Классическое удаление с помощью хирургических приспособлений и электродов может обойтись от 7 до 14 тысяч рублей. Кроме того, в конечные затраты включают анализы, приемы доктора и ведение в период реабилитации.
Диагностическая гистероскопия стоит от 3 тысяч и выше.
Отзывы пациенток и рекомендации врачей
Большинство женщин рассказывают, что перенесли гистероскопическую операцию по удалению образований хорошо и никаких последствий наркоза или других осложнений не ощущали. Жалобы встречаются лишь на рецидивы патологии, когда, спустя какое-то время, полип снова появлялся в матке.
Гинекологи рекомендуют полностью соблюдать все предписания, потому что каждое действие в совокупности гарантирует благополучное исцеление. Врачи называют гистероскопию золотым стандартом в диагностике и лечении патологий матки.
Беременность после удаления полипов
Зачатие теоретически возможно с момента первой менструации, но гинекологи рекомендуют подождать 3-4 цикла, чтобы репродуктивная система полностью восстановилась. Подготавливаться к зачатию можно после всех медикаментозных курсов.
Внимание! В результате гормональной терапии срок до оплодотворения отодвигается в зависимости от длительности лечения и состояния здоровья пациентки.
Заключение
Гистероскопия при полипах эндометрия – это современный эффективный способ лечения и диагностики матки, сравниться с которым сегодня не может ни один другой метод. Помните, что благополучный исход и отсутствие рецидивов полипов в 90 % зависит от опыта хирурга. Поэтому выбор врача и клиники – это главное, что в руках от пациентки.
Источник