Хирургическое лечение геморроя противопоказания

Оперативное лечение геморроя — действенный способ, который позволяет если не навсегда избавиться от проблемы, то на долгое время. Обычно к нему прибегают на последней или предпоследней стадии заболевания, хотя на более ранних сроках возможны малоинвазивные техники. Они обладают значительным преимуществом — меньшими противопоказаниями, коротким периодом реабилитации и низкими рисками осложнений. Но и цена у них выше.

Методы лечения

Геморрой представляет собой тромбоз вен прямой кишки. Патология развивается у людей, которые большинство времени проводят сидя, страдают от стрессов, запоров, курят и занимаются анальным сексом. Существует наследственная предрасположенность к геморрою. Часто болезнь развивается у женщин во время беременности и по причине сильного натуживания во время родового процесса.

При постановке диагноза назначаются консервативные методы лечения, которые заключаются в применении противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов.

Оперативное лечение наружного и внутреннего геморроя назначается на последних стадиях заболевания, когда медикаментозная терапия не дает положительного эффекта. Также операция показана, если болезнь перешла в острую стадию и сопровождается сильными болями или кровотечением.

Удаление узлов помогает полностью забыть о боли, кровотечениях и рисках, связанных с обострением заболевания. Сегодня, помимо радикальной операции, проводятся малоинвазивные процедуры с использованием наиболее современного оборудования.

Показания к проведению

Прямыми показаниями к удалению узлов являются третья и четвертая стадия патологии. В этом случае состояние пациента классифицируется как тяжелое, а медикаментозная терапия не дает результата.

Если наблюдается внутренний геморрой, то требуется оперативное лечение в таких случаях:

крупные узлы или выпадение их из просвета кишечника;
сильная боль, кровотечение;
нарушение сфинктера (недержание кала);
угроза тромбообразования, защемления узлов или образования анальных трещин;
риск инфицирования или развития выраженного воспаления.

Если у пациента диагностирован наружный геморрой показаниями к назначению хирургического вмешательства являются:

Показания к проведению

растрескивание тканей около анального отверстия;
выраженная отечность или болевые ощущения, требующие постоянного приема анальгетиков;
препятствия движению из-за большого размера узлов;
высокий риск развития кожных патологий и инфицирования.

Показанием для операции при любом типе является осложнения — парапроктита и выпадение прямой кишки.

Операция не проводится:

в острых стадиях заболеваний ЖКТ;
при болезнях кровеносной системы, связанных с нарушением свертываемости;
при тяжелых патологиях почек, печени и легких;
при диабете;
ослаблении иммунитета.

При наличии нарушений работы сердечно-сосудистой системы не выполняется оперативное вмешательство, требующее общего наркоз.

Малоинвазивные техники

Методики гарантируют меньшую травматичность области прямой кишки. На сегодняшний день проводятся все чаще, благодаря ранней диагностике, высокой квалификации врачей и современному оборудованию.

Обладают следующими преимуществами:

Профильный специалист

малым повреждением тканей около узлов;
короткой продолжительностью операции;
отсутствием необходимости применения общего наркоза, связанного с более длительным периодом восстановления и повышенными рисками;
отсутствием необходимости приема обезболивающих препаратов и госпитализации, возвращением домой возможно уже через несколько часов;
малым риском формирования фиброзной ткани и деформации слизистой оболочки;
отсутствием ограничений, связанных с возрастом больного и наличием системных заболеваний в компенсированной форме;
возможностью применения методик на любых стадиях патологического процесса.

Малоинвазивных вмешательств есть несколько отдельных видов, обладающих своими особенностями

Дезартеризация

Суть процедуры во прекращении потока крови к узлу. Во время проведения вмешательства осуществляется контроль ультразвуковой допплерометрией, что помогает врачу более точно определить необходимую область вмешательства.

Методика эффективен даже при запущенном процессе. Его допустимо применять и на 4 стадии. Сочетает в себе разные варианты: дезартеризацию по технологии HAL и RAR.

Техника относится к одним из наиболее надежных. При второй стадии заболевания процедура ограничивается перевязкой артерии, на более поздней — дополняется подтяжкой. Риск для здоровья человека — минимален.

Послеоперационный период сопровождается небольшими неудобствами, болевой синдром обычно не выражен. Восстановление происходит достаточно быстро.

Криодеструкция

Криодеструктор

Суть методики в замораживании узлов под влиянием жидкого азота. Это вызывает развитие некротических процессов в узле, после чего он отпадает.

Преимущество методики — в избирательном воздействии на поврежденные ткани. Это происходить потому что здоровые защищены тепловой границей, создаваемой движением крови по артериям.

На выход погибших клеток требуется приблизительно неделя.

Преимуществами криодеструкции являются низкая вероятность образования рубцов, отсутствие кровотечения и выраженных неприятных ощущений в послеоперационный период. Жидкий азот оказывает и другие положительные эффекты — стимулирует иммунитет, усиливает регенерацию и обменные процессы.

Склерозирование

Методика склерозирования используется только при первых двух стадиях заболевания. Требуется определенная подготовка, заключается она в очищении кишечника, иначе количество активного препарата может быть недостаточным и ухудшена результативность лечения.

Суть в введении склерозирующего вещества в просвет узла, что приводит к разрушению стенок сосуда и склеивании их.

Основными преимуществами процедуры являются: доступность и легкость проведения, короткий перечень возможных противопоказаний, быстрый эффект и длительный результат.

Единственное противопоказание — наличие больших узлов. Операция, проведенная при таких условиях, может привести к осложнениям — анальной трещине, проктиту и т. д.

Лазерная коагуляция

Методика может быть применена для устранения внутреннего и наружного геморроя. Суть в тепловом воздействии, вызывающем коагуляцию (сворачивание белковых веществ). Лазерная коагуляция исключает кровотечение благодаря запаиванию сосудов.

Внешний геморрой удаляется путем иссечения кожи лазером, внутренний — изжиганием узла изнутри. Узлы после этого отмирают, через две недели наблюдается их выход естественным образом. Проводится на 2 и 3 стадии геморроя.

Лигирование латексными колечками

Показаниями к проведению являются отсутствие результатов для медикаментозного лечения. Относится к амбулаторным типам терапии, не требующим госпитализации.

Проводится при внутреннем геморрое 2 и 3 степени. Обычно болезнь в этом случае сопровождается выраженными узлами, которые доставляют немало неприятных ощущений: зуд, жжение, кровотечение, боль. Метод помогает избавиться от симптомов и устранить причину.

во время проведения процедуры в полость кишечника вводится аноскоп, врач лигатором захватывает узел и одевает на его ножку латексное кольцо.

Кольцо защемляет ножку, лишая его таким образом питания. Через непродолжительное время он прогибает и формируется рубец. Процедура проводится в течение 5 — 10 минут, обладает низкой степенью болезненности. Не требует постельного режима, возвращаться к рабочему процессу можно уже на следующий день.

Ультразвуковая терапия

Лечение ультразвуком

Удаление узлов геморроя ультразвуком осуществляется двумя методами. Скальпель, основанный на подобной методике, используется при процедуре дезартеризации. Это снижает травматичность и повышает эффективность. Подтяжка также осуществляется при помощи подобного скальпеля.

Также воздействие ультразвуком используется при склерозировании. Ткани обрабатываются до введения лекарства, что усиливает терапевтический эффект, позволяющий применять меньшее количество лекарственного вещества.

Ультразвук понижает вероятность осложнений, укорачивает период проведения операции и восстановления, снимает боль.

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение нагревает белковую ткань что ведет к ее свертыванию. Принцип похож на воздействие лазером, но поскольку температура значительно ниже, но возникает потребность в нескольких процедурах (до 6).

Метод очень эффективен на первой стадии патологии. При успешном результате узлы выпадают через определенный период самостоятельно, устраняя угрозу кровотечения. Основной недостаток — высокий повторного возникновения узлов.

Минусы малоинвазивных методик

Нежелательные последствия при использовании малоинвазивных техник — редкость, но все-таки подобные имеются:

Боль. Слизистая прямой кишки и анального отверстия очень восприимчива к любым видам воздействия, это приводит хоть и к небольшим, но неприятным ощущениям. Чаще всего они сопровождают послеоперационный период после выполнения процедур легирования и инфракрасной коагуляции. Особенно если были затронуты окружающие ткани.

Кровотечение. Осложнение встречается практически при каждой процедуре, за исключением облучения холодом и воздействия лазером. Небольшими кровоизлияниями может сопровождаться выход отмерших узлов из анального отверстия.

Тромбирование внешних узлов. Подобное может произойти, если имеется комбинированная форма патологии, а воздействию поддаются только внутренние узлы. Наиболее часто образуются тромбы при выполнении процедур легирования и инфракрасной коагуляции.

Существуют и недостатки малоинвазивной методики:

нередкие рецидивы, связанные с тем что терапевтические методы не воздействуют напрямую на причину патологии (за исключением дезартеризации)
значительная стоимость процедур;
повышенные требования к квалификации хирурга и наличию соответствующего оборудования.

Средние цены на различные виды операций

Процедура	Цена (руб)
Лигирование латексными кольцами	6-8 тыс. за каждый узел
Классическая операция	18-20 тыс.
Склерозирование	3-4 тыс. за узел
Операция методом Лонго	от 28 тыс.
Инфракрасная коагуляция	от 7 тыс.
Электро и лазерная коагуляция	от 28 тыс.

Желаемый результат достигается не во всех случаях, если этого не случилось, назначается традиционная операция.

Оперативное вмешательство

Лечение геморроя инвазивным хирургическим путем производится по двум основным методам геморроидэктомии и методе Лонго. Показанием является возникновение осложнений и тяжелая форма заболевания.

Геморроидэктомия

Представляет собой удаление узлов с перевязкой кровеносных сосудов. Методика не относиться к малоинвазивным процедурам, но в осложненных случаях считается золотым стандартом.

Применяется:

если наблюдается регулярное выпадение узлов;
частые обострения у больных среднего возраста;
четвертая стадия патологии и третья, осложненная тромбозом.
вторая стадия, если она сопровождается появлением трещин и свищей.

Для проведения геморроидэктомии применяется скальпель или коагулятор. Различают два типа операции: открытую и закрытую.

Открытая носит наименование геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, которое получило по фамилии врачей, которые первые ее произвели. При такой операции края раны заживают открытым способом.

Вероятные осложнения:

Кровотечение. Причиной является отпадение корочки, закрывающие дефект.
Задержка мочи. Преимущественно развивается у мужчин, которые перенесли перидуральную анестезию.
Задержка кала.
Анальные трещины. Возникают из-за травмирования при прохождении каловых масс по прямой кишки, которая до конца еще не зажила.
Свищ, уменьшение диаметра анального канала.
Редкие рецидивы.
Гематомы.
Недержание мочи и кала.
Кишечная инфекция.
Выпадение кишечника.

Закрытая геморроидэктомия

Проводится на последних двух стадиях патологии или при наличии больших узлов. От открытой отлична тем, что раны зашивают. Могут быть следующие осложнения: абсцесс, расхождение швов, отеки, болезненность, кровоизлияние, задержка мочеиспускания.

На полное восстановление после операции требуется три недели, для открытого типа 5-6. В течение 2-3 дней могут быть боли, требующие принятия обезболивающих. Чтобы не травмировать не зажившие раны затрудненной дефекацией, необходимо пить только жидкость.

Хирургические методы, применяемые для лечения геморроя в период после вмешательства требуют соблюдение диеты: пища должна быть перетертая, не менее 2 л воды, питание 6 раз в день, небольшими порциями. Грубые, густые, жирные, жареные и пряные блюда — исключаются.

Метод Лонго

Оперативное лечение

Операция считается альтернативной классическому вмешательству. Представляет собой проведение резекции и ушивание слизистой с геморроидальными узлами. Однако она отличается от циркулярной резекции всего кишечника, которая часто выполняется при геморрое, и чревата развитием стриктур.

Во время операции Лонго иссекается часть слизистой, которая находится выше зубчатой линии. Дефект зашивают при помощи металлических скоб. В результате узлы удаляются и создаются такие условия, что уменьшается кровоснабжение, после чего рана зарастает соединительной тканью.

Достоинства процедуры:

Малое время проведения. Средняя продолжительность операции не превышает 20 минут.
Отсутствие обширной раны после вмешательства, пониженный риск кровотечения и болевого синдрома.
Короткий реабилитационный период. Возвращение к нормальной жизни и полноценной работе происходит практически сразу же.

Существуют и определенные недостатки:

Операция не годится для удаления наружных узлов.
Отличается значительной стоимостью.

Возможные негативные последствия операции

Вероятность осложнений высока. Особенно что касается травматичных процедур. Еще одна причина частых осложнений — особенность расположения места воздействия (в кишечнике находится большое количество бактерий). Чтобы снизить риск неприятных последствий, необходимо придерживаться диеты и основных правил гигиены в послеоперационный период.

К основным осложнениям относятся:

На приеме у врача

Нагноение. Возникает при попадании на рану микробов. Формирование гнойного процесса требует назначения антибактериального лечения, дополненного противовоспалительными лекарственными средствами в том числе и местного действия. Если сформировался абсцесс, то проводится хирургическая манипуляция — его вскрывают, а содержимое очищают.
Свищ. Относится к наиболее серьезным из возможных последствий. Формируется в течение нескольких месяцев после вмешательства. Представляет собой канал, открывающийся в кишечнике и соединяющим его с кожной поверхностью или другими органами. Единственное возможное лечение этого заболевания — хирургическое.
Сужение анального канала. Причиной появления данного осложнения является нарушение техники операции, а конкретно неправильное наложение шва. Существуют специальные приспособления, позволяющие расширить проход, в тяжелых случаях показана пластика.
Кровотечение. Небольшое количество крови появляется практически после каждой манипуляции. Если развивается обильное кровотечение, то причиной является некачественное прижигание сосудов, сильное травмирование тканей во время наложении швов.
Задержка мочеиспускания. Проявляется невозможностью опорожнить мочевой пузырь без посторонней помощи. Требует установки катетера. Со временем проходит.
Тяжелое эмоциональное состояние. Пациент может быть подавленным, что связано с неприятными ощущениями после операции, страхом проведения процедур и возникновения осложнений. Это состояние встречается у большинства и чаще всего быстро проходит. Но может спровоцировать запор на нервной почве. Поэтому назначаются седативные препараты в качестве профилактики.
Выпадение прямой кишки и слабость сфинктера. Осложнения возникают нечасто, причина — повреждение нервных каналов кишечника во время проведения операции. Цель лечения заключается в восстановлении чувствительности. В особо серьезных случаях показано хирургическое вмешательство.

Операцию по удалению геморроя можно отнести к наиболее неприятным оперативным вмешательствам. Распространение заболевания — высокое, многие люди ходят к врачу нерегулярно. Это приводит к тому, что хирургическое лечение востребовано. Если оно было назначено, значит на то имеются показания, в большинстве случаев это единственный способ избавиться от патологии.

Источник

Геморрой – заболевание вен и сосудов, расположенных в прямой кишке и анусе человека. Болезни подвержены все люди планеты, но вовремя за медицинской помощью обращаются немногие. В результате болезнь доходит до последних стадий, консервативное лечение не в силах решить проблему пациента. Назначают операцию в обязательном порядке.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Необходимость операции

Третья и четвёртая стадии болезни – прямые показания к удалению геморроя хирургическим путём. Состояние пациента тяжёлое. Если консервативные и малоинвазивные методы лечения не оправдались, болезнь стремительно прогрессирует, требуется оперативное вмешательство. Опишем причины необходимости.

При внутреннем геморрое:

Узлы крупного размера, выпадают из просвета прямой кишки;
Сильное кровотечение;
Больной испытывает нестерпимую боль при ходьбе, в положении покоя;
Ослабляются функции сфинктера прямой кишки – бесконтрольное выделение каловых масс;
Угроза возникновения тромбоза, защемления геморроидальных узлов, образования трещин в прямой кишке;
Велик риск развития воспалительного процесса, присоединения инфекции.

Воспаление венозных стен прямой кишки

При наружном геморрое:

Сильные отёки тканей вокруг ануса;
Болевые ощущения сильные;
Геморроидальные узлы большого размера мешают передвижению. В сидячем положении зафиксироваться невозможно;
Ткани вокруг анального канала трескаются;
Увеличивается риск тромбоза, защемления геморроидального узла;
Повышенная вероятность развития кожных заболеваний из-за агрессивных слизистых выделений;
Возрастает угроза присоединения инфекции и воспаления подкожной жировой клетчатки.

При комбинированном геморрое возникают симптомы, характерные для внешнего и внутреннего геморроя.

Обязательным показанием для операции становится выпадение прямой кишки при геморрое, осложнения – парапроктит и другие.

Случаи противопоказания операции

Ряд противопоказаний для проведения операции при геморрое:

Не проводится операция на геморрой в стадии обострения заболевания кишечника;
Не делают операцию по удалению геморроидальных узлов в случае плохой свёртываемости крови, заболеваний кровеносной системы;
Нельзя назначать оперативное лечение геморроя в случае почечной, печёночной и лёгочной недостаточности;
Недопустимо проведение оперативного вмешательства с использованием общего наркоза при патологиях сердечно-сосудистой системы, заболеваниях органов дыхания;
Сахарный диабет – противопоказание для проведения операции из-за плохой свёртываемости крови;
Противопоказана операция по удалению геморроидальных узлов при наличии у пациента злокачественных опухолей;
Операция по удалению геморроя не проводится при ослабленном иммунитете.

Не рекомендуется хирургическое лечение беременных женщин. После родов проблема часто возвращается. Воздействие наркоза сказывается негативно на плод.

Лечение пожилых людей стараются назначать с использованием консервативных методов – после 50 лет ткани с трудом восстанавливаются. Если операции не избежать, рекомендуется тщательное обследование пациента и подготовка к операции.

Подготовка к операции

Пациента тщательного готовят к предстоящему оперативному вмешательству.

Какие подготовительные мероприятия проводятся в клинике

Подбор подходящего метода лечения. Врач определяется с методом хирургического вмешательства в зависимости от степени тяжести заболевания, локализации геморроидальных узлов, наличия осложнений. Для этого пациента осматривают, знакомятся с анамнезом, обговаривают жалобы.
Проведение медицинского обследования. С целью выявления возможных противопоказаний и рисков проводятся лабораторные исследования (анализы крови и мочи), электрокардиография, флюорография, пальцевое обследование прямой кишки, аноскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости.
Подготовка к анестезии. Врач анестезиолог фиксирует информацию о постоянном приёме лекарств пациентом, наличии аллергических реакции на медицинские препараты, делает необходимые пробы. Принимает решение – под каким наркозом будет проходить операция. Информирует больного о подготовке за день до операции – питание и питьевой режим, клизма. Следует убрать из ротовой полости съёмные протезы, снять украшения.

Как готовится к операции пациент

Подготовку к операции больной начинает за пару недель до операции.

Соблюдается диета. Чтобы не допустить осложнений после операции, больной нормализует работу кишечника и предотвращает образование запоров. Из рациона исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, диарею, запор, раздражающие желудок и кишечник продукты.
Заранее перед операцией проводятся мероприятия по устранению воспалений в области ануса. Отёки, воспаления или язвы минимизируются лекарственными средствами.
Перед операцией посетите стоматолога. Вылечите больные и шатающиеся зубы, так как при общем наркозе они создадут проблемы.
Вечером перед операцией обязательны гигиенические процедуры. Вечером примите душ и сделайте очистительную клизму – кишечник в день операции содержится в пустоте.
Питание и питьевой режим. Последний приём пищи перед операцией проводится не менее, чем за 12 часов. Утром в день операции, в случае общего наркоза нельзя пить и воду.

Методы проведения хирургического вмешательства

В зависимости от локализации геморроидальных шишек, величины, наличия кровотечения, стадии течения заболевания, назначаются способы избавления пациента от геморроя.

Первостепенная цель хирургии – удалить воспалённые геморроидальные узлы.

Известны радикальные и малоинвазивные методы хирургического лечения. Удаление геморроя путём радикального хирургического вмешательства проводится на третьей-четвёртой стадиях заболевания. Устранение поражённых участков происходит путём вырезания и иссечения.

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану

Радикальный метод по лечению геморроя. Лечение проводится двумя способами:

Открытым – когда операционная рана не зашивается, а заживает самостоятельно. Операция происходит в условиях стационара.
Закрытым – на прооперированные участки слизистой оболочки накладываются швы. Пациента оперируют в амбулаторных условиях.

Геморроидэктомия открытым способом применяется в случаях, осложнённых трещинами на прямой кишке либо развитием парапроктита. Процедура предусматривает вырезание либо иссечение воспалённых узлов и окружающей слизистой. Иногда применяется метод Пракса, когда сами узлы вырезают без слизистой оболочки.

К преимуществам метода относятся:

Оперирование по методу Миллигана-Моргана удаляет внутренние, наружные геморроидальные узлы;
Операция даёт результат, проблема не возвращается продолжительное время;
Осложнения после операции возникают редко.

К недостаткам относят:

Операционное лечение занимает несколько часов, проходит под общим наркозом;
Болевые ощущения в течение послеоперационного периода;
Долгосрочный период заживления и реабилитации.

Геморроидэктомия открытым способом

Геморроидэктомия по методу Лонго

Применяется метод трансанальной резекции – метод Лонго.

Хирургическое вмешательство заключается в отсечении части слизистых оболочек прямой кишки над зубчатой линией – выше геморроидальных шишек. Узлы не иссекаются, вытягиваются вверх, подшиваются медицинскими скобками. В результате прекращения притока крови, шишки «усыхают». Впоследствии зарастают соединительной тканью, кишка приобретает естественный анатомический вид.

Преимущества метода:

Оперируют пациента с использованием местной анестезии;
Кровопотери при операции минимальны;
Процедура длится до 15-20 минут;
Безболезненное течение послеоперационного периода;
Операция даёт устойчивый результат, осложнения возникают нечасто.

Недостатки:

Метод Лонго применим только к лечению внутреннего геморроя.
Операция дорогостоящая.

Лечение геморроя лазером

Если на 1-2 стадиях консервативное лечение не приносит ощутимого эффекта, требуется операция, геморрой удаляют малоинвазивными методами.

Лазерная коагуляция – действенный метод лечения геморроя. Эффективен при внутреннем и наружном геморрое.

Лазерное удаление геморроя

Методика основана на применении следующих свойств лазерного пучка:

Работа в инфракрасном диапазоне;
Сверхточная фокусировка;
Использование теплового излучения.

Внутренние узлы прижигаются лазерным лучом, наружные – срезаются. При лечении врач регулирует глубину и мощность воздействия луча.

Метод эффективен при лечении тромбированного геморроя, при наличии обильного кровотечения из внутренних узлов и анальных трещин. Лазерную коагуляцию назначают даже при воспалении и свищевых каналах.

Преимущества метода:

С помощью лазерной коагуляции проводится удаление геморроя любой локализации;
Устраняются трещины, язвы и воспаления;
Процедура высокоточная и нетравматичная для окружающих тканей;
Лазерная коагуляция безболезненна и бескровна;
Пациент быстро восстанавливается после такой операции;
Удаление больших узлов на 3 и 4 стадиях течения болезни с использованием комбинированной методики.

Немногочисленные недостатки:

Стоимость лечения;
Недостаточная результативность на стадиях запущенного геморроя.

Процедура лазерной коагуляции требует от пациента предварительной подготовки.

Отзывы

Человек решается на операцию, когда иные методы испробованы, а боли и дискомфорт делают жизнь невыносимой. Приходится решаться на радикальные меры, в подавляющем большинстве случаев пациенты избавляются от проблемы на годы – геморрой больше не мучает.

Операция проводится методом Миллигана-Моргана. Тяжёлый этап – послеоперационный период. Операция приходит безболезненно. Устраняет запущенный внутренний, внешний и комбинированный геморрой 3-4 степени. Больно в первые две-три недели реабилитации. Мужчины жалуются на нарушение мочеиспускания первое время. Решить проблему необходимо, так как в запущенных случаях другой альтернативы нет.

Метод Лонго избавляет от проблемы действенно, период восстановления непродолжительный. Внешний геморрой этим методом не лечат.

Лазерная коагуляция решает проблему со здоровьем и затрагивает эстетическую сторону. У женщин после родов и беременности внешние узлы неприглядного вида. Лазерная коагуляция призвана лечить геморрой вне зависимости от того, где локализуются узлы, но на запущенных стадиях она недостаточно результативна. Отзывы о методе лечения положительные – всё происходит безболезненно, за 15 минут. Никакого наркоза и больничной палаты. На 3-4 стадиях геморрой лучше лечить другими методами.

Источник