Хронический аппендицит противопоказания к оперативному лечению

Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

Общие сведения

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Хронический аппендицит

Причины

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Патогенез

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Симптомы хронического аппендицита

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

Дифференциальная диагностика

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:

язвой желудка;
болезнью Крона;
синдромом раздраженного кишечника;
хроническим холециститом;
спастическим колитом;
брюшной жабой;
иерсиниозом;
тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
болезнями почек и мочевых путей;
гинекологическими заболеваниями;
глистной инвазией у детей и др.

Лечение хронического аппендицита

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

Источник

Показания, этапы и техника операции при аппендиците

а) Показания для аппендэктомии:

– Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).

– Противопоказания: нет.

– Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Лапаротомия – единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов

– Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом

– Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля

– Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)

– Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)

– Повреждение подвздошно-пахового нерва

– Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)

– Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:

– Доступ

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы

– Разделение мышцы

– Разрез брюшины

– Мобилизация купола слепой кишки

– Выведение купола слепой кишки в рану

– Анатомия червеобразного отростка

– Скелетизация червеобразного отростка

– Раздавливание основания отростка

– Перевязка и удаление – Погружение культи отростка

– Шов брюшины

– Шов мышцы

– Шов апоневроза наружной косой мышцы

– Ретроцекальное расположение отростка

– Отводящие швы

– Антеградная аппендэктомия

– Мобилизация восходящей ободочной кишки

– Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Диагноз – клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!

– У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.

– Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.

– Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.

– Ход подвздошно-пахового нерва – по внутренней косой мышце.

– Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.

– Тении – ориентиры для поиска червеобразного отростка.

– В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.

– Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.

– При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.

– В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.

– Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.

– После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.

– Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища – со 2-3-го дня.

– Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.

– Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы

3. Разделение мышцы

4. Разрез брюшины

5. Мобилизация купола слепой кишки

6. Выведение купола слепой кишки в рану

7. Анатомия червеобразного отростка

8. Скелетизация червеобразного отростка

9. Раздавливание основания отростка

10. Перевязка и удаление

11. Погружение культи отростка

12. Шов брюшины

13. Шов мышцы

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы

15. Ретроцекальное расположение отростка

16. Отводящие швы

17. Антеградная аппендэктомия

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки

19. Выведение ретроцекального отростка вперед