Инфильтрационная анестезия по вишневскому противопоказания

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Инфильтрационная анестезия представляет собой один из вариантов местного обезболивания, при котором анестетик пропитывает мягкие ткани, приводя к выключению периферической болевой чувствительности.

Инфильтрационная анестезия успешно применяется при самых разных хирургических операциях небольшого объема, а также в стоматологии. Этим методом можно обезболить ткани при лечении грыжи, аппендэктомии, заборе материала для биопсии, иссечении небольших доброкачественных поверхностно расположенных опухолей и т. д., однако он неприемлем при злокачественных опухолях, длительных операциях, гнойных процессах.

Принцип применения инфильтрационной анестезии заключается в блокаде периферических нервных окончаний, передающих болевые импульсы, путем инфильтрации мягких тканей растворами антисептиков, вводимых послойно.

Инфильтрационная анестезия известна с начала прошлого столетия, когда впервые был применен прокаин в качестве обезболивающего средства. Позднее известный советский хирург Вишневский разработал технику инфильтрационной анестезии в общехирургической практике.

Метод местной инфильтрационной анальгезии активно используют в стоматологии, и с так называемой «заморозкой» сталкивался хотя бы единожды каждый из нас. Рядовые стоматологические манипуляции не занимают много времени, однако довольно болезненны, а инфильтрация тканей десны с кратковременной потерей чувствительности зуба — прекрасный выход и для пациента, и для врача.

На сегодняшний день не менее половины всех хирургических вмешательств проводятся в условиях местной анестезии благодаря ее преимуществам, а также внедрению малоинвазивных способов хирургического лечения, не предполагающих большой травматизации и длительности операции.

Методика инфильтрационной анестезии не требует специальной подготовки и наличия анестезиолога в принципе, она проста в исполнении, относительно безопасна, но, в то же время, очень эффективна. Стоимость препаратов для инфильтрационной анестезии невысока, что делает ее доступной широкому кругу пациентов.

Показания и противопоказания к инфильтрационной анестезии

В силу кратковременности действия местных анестетиков и возможности их применения не во всех областях человеческого тела, к инфильтрационной анестезии определены показания, включающие:

• Небольшие по масштабу и длительности хирургические операции, которые проводятся как амбулаторно, так и в стационаре — удаление небольших поверхностно расположенных доброкачественных образований, взятие тканей для биопсии, обработка и ушивание ран, хирургическая коррекция грыж, лечение аппендицита, иссечение рубцов и т. д.;
• Наличие противопоказаний к общему наркозу при возможности местного обезболивания — для пациентов пожилого возраста, при тяжелой сопутствующей патологии (злокачественная артериальная гипертензия, обструктивные заболевания легких, непереносимость препаратов для общей анестезии, крайнее истощение и др.);
• Небольшие операции, проводимые без анестезиолога хирургами разных профилей — удаление папиллом, липом, рубцовой ткани и т. д.;
• Оказание квалифицированной хирургической помощи в военно-полевых условиях.

Показаниями к инфильтрационной анестезии в стоматологии считаются:

1. Терапевтическое лечение зубов (кариес, пульпит, воспаление периодонта);
2. Операции на пародонте (кюретаж, пластика десны, устранение ее дефектов и тканевая регенерация);
3. Протезирование при живом зубе (коронки, вкладки, мостовидные конструкции);
4. Хирургическая стоматология — экстракция зуба, имплантация, наращивание ткани, опорожнение гнойных полостей, вскрытие флегмон, иссечение кист.

К проведению инфильтрационной анестезии есть и противопоказания, в числе которых:

• Аллергия или индивидуальная непереносимость местных анестезирующих средств;
• Психиатрическая патология, исключающая адекватный контакт с пациентом;
• Сильное психомоторное возбуждение;
• Детский возраст до 10 лет (относительное противопоказание);
• Патология дыхания, когда в процессе операции может возникнуть необходимость в налаживании искусственной легочной вентиляции;
• Вмешательства, предполагающие применение миорелаксантов для расслабления мышц;
• Наличие рубцовых изменений, препятствующих равномерному распределению анестетика в ткани;
• Местный воспалительный процесс, гнойное поражение области, подлежащей анестезии;
• Возможная или доказанная злокачественность опухоли;
• Категорический отказ пациента от этого варианта местного обезболивания.

Подготовка и препараты для инфильтрационной анестезии

Местная инфильтрационная анестезия не требует длительной и специфической подготовки, и в этом состоит одно из ее преимуществ перед другими видами наркоза. Перед вмешательством важно не столько подготовить оперируемого физически, сколько провести психологическую подготовку, направленную на устранение волнения и предоперационного стресса.

Перед любой манипуляцией при планировании инфильтрационного обезболивания врач обязательно тщательно выясняет наличие аллергии на что бы то ни было, результаты предыдущего опыта применения местных анестетиков, характер сопутствующей патологии, которая не должна стать препятствием к применению методики.

Психологическая подготовка включает беседу, в ходе которой хирург объясняет суть обезболивания и уточняет, что при этом может чувствовать пациент. Инфильтрационная анестезия устраняет боль, но сознание, глубокая чувствительность и ощущение прикосновений сохраняются, чего не стоит пугаться, ведь боль при этом полностью исключается.

Слишком эмоциональные пациенты могут сильно волноваться и даже склонны отказываться от лечения из-за боязни анестезии, поэтому им в предоперационном периоде назначаются транквилизаторы. Непосредственно перед вмешательством всем оперируемым показана премедикация (своего рода подготовка) дроперидолом, тримепередином, но в стоматологии она не требуется.

Для инфильтрационной анестезии используются специальные препараты в относительно небольших концентрациях — традиционные лидокаин, новокаин, прокаин, ультракаин, а бупивакаин, тетракаин и ропивакаин — одни из наиболее эффективных средств местной анестезии, но и более токсичные по сравнению с новокаином и лидокаином.

Чтобы усилить действие местно анестезирующего препарата, может быть использован адреналин, который суживает сосуды и препятствует всасыванию анестетика в кровоток.

Один из принципов инфильтрационной анестезии — применение относительно больших количеств растворов при низкой их концентрации, что безопасно для пациента. При обезболивании новокаином или лидокаином применяют 0,25-0,5%-ный раствор, при этом возможно ввести до 400 мл средства.

Техника инфильтрационной анестезии

Техника инфильтрационной анестезии включает:

1. Введение препарата внутрь кожи для ее обезболивания с образованием так называемой «лимонной корочки»;
2. Обкалывание мягких тканей оперируемой области анестетиком.

Потеря болевой чувствительности происходит максимум через четверть часа после инъекций, при необходимости в течение вмешательства можно добавлять дополнительное количество анестетика в пределах допустимого максимального количества.

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому А. В. была предложена почти сто лет назад и представляет собой так называемый «метод ползучего инфильтрата». Методика включает как инфильтрацию тканей анестетиком с выключением периферических рецепторов, так и проводниковое обезболивание с блокадой распространения импульсов по нервам из зоны вмешательства, объединяя в себе положительные стороны обоих видов местного обезболивания.

В основе анестезии по Вишневскому лежит послойная инъекция препаратов в зависимости от особенностей расположения фасций, при этом обеспечивается тугое пропитывание ткани анальгезирующим средством. Хирург, обеспечивающий обезболивание, попеременно производит вкалывание препарата и рассечение тканей, используя шприц и скальпель.

Анестезирующий препарат вводится поочередно в каждый слой мягких тканей. Сначала обезболивается кожный покров («лимонная корочка»), затем — подкожно-жировой слой. После того, как они подвержены разрезам, анестетик вводится в футляры мышечных фасций в большом объеме, потом — в сами мышцы.

При тугой блокаде тканей новокаином, лидокаином, прокаином или другим препаратом инфильтрат как бы ползет в ткань, из-за чего Вишневский и назвал свой способ методом ползучего инфильтрата.

Анестезирующие средства способны распространиться по межмышечным пространствам на большом расстоянии, выключая из болевой импульсации нервные и сосудистые стволы. Фасции не дают им проникнуть глубже необходимого уровня операции и, в то же время, задерживают в пределах фасциального футляра, в котором достигается максимальный анальгезирующий эффект. Если необходимо, в край инфильтрата инъецируется дополнительное количество препарата.

При введении анестетика важно не вскрыть раньше времени фасциальный футляр, поскольку его случайное или преднамеренное травмирование приведет к выходу раствора в рану, а плотный инфильтрат не сможет образоваться. Эффект от анестезии не будет достигнут.

Положительным эффектом инфильтрационного обезболивания считается гидравлическая препаровка, при которой в тканях легко визуализировать сосуды и нервы, что предупреждает их травму и облегчает гемостаз.

Для обезболивания по Вишневскому применяют анестетики с адреналином, при этом уходит значительный объем препаратов (до литра). Из-за низкой концентрации действующего вещества и частичного выхода раствора в раневой разрез риск интоксикации отсутствует.

Пример инфильтрационной послойной анестезии — обезболивание вмешательств на щитовидной железе. Для этого применяют два шприца. Сначала обезболивают кожу и подкожный слой, благодаря чему мягкие ткани валикообразно поднимаются на всю зону разреза. Когда кожа и подлежащий слой рассечены, анестетик вводят по средней линии в мышцы и под них во все стороны от железы.

Введение прокаина под давлением приводит к его проникновению под фасциальный листок и окружению инфильтратом всей щитовидной железы. Когда ткани рассечены, а доля железы выведена в рану, дополнительный объем препарата инъецируют в область обоих полюсов органа и к задней поверхности.

Инфильтрационная анестезия в стоматологии

Инфильтрационная анестезия в стоматологии широко применяется как специалистами хирургического, так и терапевтического профиля благодаря высокой эффективности, безопасности и простоте исполнения.

Преимуществами ее считаются:

• Простота воспроизведения без необходимости отыскивать четкие анатомические ориентиры, как в случае проводниковой анальгезии;
• Безопасность благодаря поверхностной инъекции препарата и его низкой концентрации;
• Возможность повторного введения дополнительной дозы анестетика;
• Быстрое наступление анальгезирующего эффекта.

Недостатки метода — ограниченность области анальгезии, недостаточная эффективность при лечении патологии нижней челюсти, неприятный привкус при вытекании препаратов на слизистую ротовой полости.

Показаниями к применению инфильтрационной анальгезии в стоматологической практике считаются заболевания зубов и периодонта, наличие гнойных полостей, кист, имплантация и экстракция зубов и др., а противопоказания аналогичны перечисленным выше для этого вида обезболивания.

Выделяют виды инфильтрационного обезболивания в зависимости от места введения препарата:

1. Интралигаментарная — анальгезия достигается инъекцией препарата в связку зуба под давлением, после чего анестетик проникает в костную основу челюсти и дает высокий уровень обезболивания;
2. Внутрисосочковая — проводится тонкой короткой иглой, которая вкалывается в основание межзубного сосочка, движется вглубь к костной поверхности и доставляет в ткани до 0,2 мл препарата (с обеих сторон зуба);
3. Поднадкостничная — препарат депонируется под надкостницей, куда вводится тонкой иглой, весьма эффективна при минимальном количестве анестетика.

При внутрикостном введении анестетика эффект наступает наиболее быстро, он самый глубокий и продолжительный. Поднадкостничный способ используют при болезненных операциях на пульпе, когда обычной инфильтрации оказывается недостаточно.

При осуществлении инфильтрационного обезболивания во время стоматологических манипуляций врач находится по правую руку пациента. При помощи шпателя, зеркала или просто пальцем левой руки губа смещается и открывает доступ к переходной складке слизистой оболочки на верхней или нижней челюсти. Игла располагается под углом 40-45 градусов и срезом к поверхности кости, вводится в мягкие ткани или поднадкостнично. При обезболивании верхней челюсти инфильтрацию анестетиком чаще всего дополняют проводниковой анальгезией.

Неудачи с обезболиванием зубов и мягких тканей челюстей могут быть вызваны попаданием препарата в соединительную ткань вдали от нервных окончаний, в плотную костную ткань, техническими погрешностями в проведении анестезии.

Стоматологи-хирурги могут проводить небольшие операции на мягких тканях лица с использованием инфильтрации их анестетиком. К примеру, таким образом не составит труда удалить небольшие подкожные гнойные очаги или доброкачественные образования, скорректировать маленькие дефекты или деформации.

Перед тем, как инъецировать анестетик, кожу обеззараживают, а лицо укрывают стерильной салфеткой. Анестезирующее средство вводят поочередно в каждый слой мягких тканей, начиная с кожного покрова, по ходу предполагаемого разреза. После кожи обезболивается подлежащий слой повторными инъекциями препарата. Для кожи применяют короткие иглы, которые потом меняют на длинные (до 6см). Важно пропитать анестетиком также ткани, лежащие за пределами зоны операции.

Поднадкостничное обезболивание эффективнее, чем простое пропитывание тканей десны анестетиками, так как препарат быстрее достигает ветвей нервов. Для этого вида анестезии применяют короткие и тонкие иглы, которые вкалываются в область перехода неподвижной части слизистой в подвижную. Срез иглы направлен к костной поверхности.

В слизистую оболочку вводится пол-миллилитра препарата, спустя 20 секунд прокалывается надкостница, под которую инъецируется анестетик в направлении зубного корня. Введение анестезирующего средства поднадкостнично требует некоторого физического усилия по сравнению с таковым в мягких тканях челюсти.

Разрешение инфильтрационной анестезии происходит безболезненно и постепенно, когда чувство онемения уходит, а пациент начинает чувствовать свои ткани. На лице после стоматологического лечения возможно ощущение некоторого дискомфорта, особенно, при общении и приеме пищи, однако эти явления кратковременны и не влияют на общее самочувствие.

После окончания действия анестетиков в других областях тела (после общехирургических, малоинвазивных операций) пациент вместе с возвращением чувствительности может столкнуться с болью в области разрезов. Это естественное следствие любой операции, которое мало зависит от способа обезболивания и само проходит по мере заживления послеоперационных ран.

Инфильтрационная анестезия крайне редко дает осложнения, которые, как правило, связаны с техническими погрешностями ее проведения. Возможны травмы сосудов и нервов при неосторожном введении иглы или неправильно выбранном ее размере, гематомы и даже некрозы тканей в области операции.

Некротические изменения может спровоцировать внутрисосудистая инъекция анестетика вместе с адреналином в высокой дозе, следствием чего станет сосудистый спазм и нарушение артериального кровообращения.

Крайне редко случается инфицирование тканей с развитием флегмон или абсцессов, ведь каждый хирург или стоматолог обязан тщательно соблюдать правила асептики и антисептики, а при высоком риске инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства.

Среди тяжелых осложнений инфильтрационной анальгезии в стоматологической практике возможны гематомы и некрозы тканей, парезы и параличи мышц, флегмоны, контрактуры и нарушение чувствительности мягких тканей, двоение в глазах. Эти осложнения связаны с техническими неточностями или особенностями местного влияния препаратов и, к счастью, встречаются очень редко.