Ингаляционные анестетики характеристика показания и противопоказания

Со времени первого публичного эксперимента с применением общего наркоза, когда были использованы ингаляционные анестетики в 1846 году, прошло немало времени. В качестве анестетика два века назад применяли такие средства, как закись углерода («веселящий газ»), эфир, галотан и хлороформ. С тех пор анестезиология шагнула далеко вперед: постепенно совершенствовались и разрабатывались препараты, более безопасные и имеющие минимальное количество побочных явлений.

В связи с высокой токсичностью и огнеопасностью, уже практически не используются такие препараты, как хлороформ и эфир. Их место надежно занимают новые (плюс к закиси азота) ингаляционные средства: галотан, изофлюран, севоран, метоксифлюран, десфлюран и энфлюран.

Ингаляционную анестезию часто применяют для детей, которые не всегда выдерживают внутривенное введение. Для взрослых обычно масочный метод применяют для поддержания обезболивающего эффекта при основном внутривенном, хотя именно ингаляционные препараты дают более скорый результат благодаря тому, что при поступлении в легочные сосуды эти средства быстрее разносятся в кровь и так же быстро выводятся.

Ингаляционные анестезирующие препараты, краткая характеристика

Севоран (в основе – вещество севофлюран) – эфир для общего наркоза, содержащий фтор.

Фармакология: севоран — ингаляционный анестетик общеобезболивающего действия, выпускаемый в виде жидкости. Препарат обладает растворимостью в крови чуть выше, чем, например, десфлюран, по мощности воздействия немного уступает энфлюрану. Идеально применение средства для подачи наркоза. Севоран не имеет цвета и резкого запаха, его действие в полной силе наступает через 2 минуты и менее с начала подачи, что очень быстро. Выход из севоранового наркоза наступает почти сразу благодаря его скорому выводу из легких, из-за чего обычно требуется послеоперационное обезболивание.

Севоран не огнеопасен, не взрывоопасен, не содержит никаких добавок или химических стабилизаторов.

Воздействие, оказываемое севораном на системы и органы, считается незначительным по той причине, что побочные явления, если и случаются, то выражены слабо и незначительно:

• повышение внутричерепного давления и мозгового кровотока несущественное, не способно спровоцировать судороги;
• немного снижен кровоток в почках;
• подавление функции миокарда и снижение давления незначительное;
• работа печени и кровоток в ней остаются на уровне нормы;
• тошнота, рвота;
• изменение давления в ту или иную сторону (повышение/понижение);
• усиление кашля;
• озноб;
• возбуждение, головокружение;
• может вызывать некоторую депрессию дыхания, что поправимо при грамотных действиях анестезиолога.

Противопоказания:

• предрасположенность к злокачественной гипертермии;
• гиповолемия.

С осторожностью следует применять севоран для подачи наркоза при нейрохирургических операциях у пациентов с ВЧГ (внутричерепной гипертензией), и при прочих хирургических вмешательствах при нарушении функций почек, во время лактации. В некоторых случаях эти заболевания и состояния могут выступить как противопоказания. В период беременности вреда от наркоза с севораном для матери и плода не выявлено.

Свои плюсы, минусы и принципы использования имеют и другие ингаляционные препараты.

Галотан. Степень распространения этого средства в крови и тканях довольно высокая, поэтому наступление сна происходит медленно, и чем дольше длится наркоз, тем больше времени уйдет на восстановление после него. Сильный препарат, подходящий как для вводной, так и для поддерживающей анестезии. Часто применяется у детей при невозможности установить внутривенный катетер. В связи с появлением более безопасных анестетиков, галотан применяю все реже, несмотря на его небольшую стоимость.

Среди побочных явлений отмечают понижение АД, брадикардию, нарушение кожного, почечного и мозгового кровотока, а также кровотока брюшной полости, аритмию, очень редко – мгновенный цирроз печени.

Изофлюран. Препарат из ряда последних разработок. По крови распределяется быстро, наступление наркоза (чуть менее, чем за 10 минут) и пробуждение также занимают минимальное время.

Побочные явления в основном дозозависимые: снижение артериального давления, вентиляции легких, печеночного кровотока, диуреза (при повышенной концентрации мочи).

Энфлюран. Скорость распределения средства в крови средняя, соответственно, наркоз и пробуждение тоже требуют времени (10 минут или чуть меньше). Благодаря тому, что со временем появились препараты, имеющие значительно меньшее количество побочных явлений, энфлюран отошел на второй план.

Побочные явления: дыхание учащается, становится поверхностным, снижает артериальное давление, иногда может повышать внутричерепное, а также вызывать судороги, ухудшает кровоток желудочно-кишечного тракта, почек и печени, расслабляет матку (поэтому в акушерстве не используется).

Десфлюран. Низкая степень распределения в крови, отключение сознания наступает очень быстро, так же, как и пробуждение (5-7 минут). Используют десфлюран в основном в качестве поддерживающей анестезии при основном внутривенном обезболивании.

Побочные явления: приводит к слюнотечению, поверхностному учащенному дыханию (возможна его остановка), снижению АД на все время ингаляции, кашлю, бронхоспазму (поэтому как вводная анестезия не используется), может повысить ВЧД. На печень и почки негативно не влияет.

Закись азота. Фармакология: анестетик очень плохо растворяется в крови, соответственно, наркоз наступает быстро. После прекращения его подачи наступает диффузная гипоксия, и чтобы ее прекратить, некоторое время вводится чистый кислород. Имеет хорошие анальгезирующие свойства. Противопоказания: воздушные полости в организме (эмболы, воздушные полости при пневмотораксе, пузырьки воздуха в глазном яблоке и др.).

Побочные явления от средства: закись азота способна значительно повысить ВЧД (в меньшей степени – при комбинировании с неингаляционными анестетиками), увеличить появившуюся легочную гипертензию, повысить тонус вен большого и малого круга кровообращения.

Ксенон. Инертный газ, анестезирующие свойства которого открыли в 1951 году. Трудно поддается выработке, так как должен выделяться из воздуха, а очень малое количество газа в воздухе объясняет дороговизну препарата. Но при этом ксеноновый метод обезболивания – идеальный, подходящий даже для особо критических случаев. Благодаря этому пригоден в детской, общей, экстренной, акушерской и нейрохирургии, а также с лечебной целью при болевых приступах и при особенно болезненных манипуляциях, в скорой помощи как догоспитальная помощь при сильных болях или приступах.

Растворяется в крови он крайне плохо, что гарантирует быстрое наступление и окончание действия наркоза.

Противопоказания не обнаружены, но имеются ограничения:

• вмешательства на сердце, бронхи и трахею при пневмотораксе;
• способность заполнить воздушные полости (как закись азота): эмболы, кисты и др.
• диффузионная гипоксия при масочном методе (при эндотрахеальном – нет), во избежание проблем первые минуты проводят вспомогательную вентиляцию легких.

Фармакология ксенона:

• экологически чистый, без цвета и запаха, безопасный;
• не вступает в химические реакции;
• действие и окончание действия анестетика наступают в считаные минуты;
• не наркотический препарат;
• спонтанное дыхание сохраняется;
• оказывает анестезирующее, анальгезирующее и миорелаксирующее действие;
• стабильные гемодинамика и газообмен;
• общая анестезия наступает при вдыхании 65-70% смеси ксенона с кислородом, анальгезия – при 30-40%.

Применять ксеноновый способ возможно самостоятельно, но также с ним хорошо комбинируются и многие препараты: ненаркотические и наркотические анальгетики, транквилизаторы, и внутривенные седативные средства.

Ингаляционный наркоз — это вид общего обезболивания, который осуществляется путем вдыхания пациентом наркотических анестетиков, имеющих паро- или газообразное состояние. К препаратам парообразной формы относятся: фторотан, севоран, хлороформ, эфир и лентран. К препаратам газообразного состояния относятся: циклопропал и закись азота.

Эфирный наркоз современной анестезиологии мало востребован, предпочтение отдают закиси азота, так как газообразные препараты переносятся легче и действуют менее агрессивно.

Применение наркотических препаратов вызывает специфические реакции в организме, на что соответствующе реагируют системы и органы. Весь этот процесс имеет закономерную стадийность, при которой, по мере накопления препарата в организме, происходят изменения дыхания, сознания и кровообращения.

Стадии и характеристика глубины ингаляционного наркоза

Стадия аналгезии

Эта стадия наступает сразу после того, как препарат попадает в кровь и характеризуется постепенным снижением поверхностной болевой чувствительности. Пациент еще в сознании, может отвечать на простые вопросы и реагирует на внешние раздражители, ощущает прикосновения и различает температуру предметов. На данном этапе можно проводить несложные операции, которые длятся не более 5 минут (вскрытие фурункулов, флегмон).

Стадия возбуждения

Во время этой стадии тормозятся корковые центры, а подкорковые структуры головного мозга возбуждаются. Сознание отсутствует, пациент может кричать и предпринимать попытки подняться с операционного стола. Помимо объективного возбуждения присутствует тахикардия, кожная гиперемия, мидриаз и тахипноэ. На данном этапе оперативное вмешательство невозможно из-за выраженного возбуждения. Необходимо углублять наркоз, продолжая вводить анестетик, усиливая насыщение организма. Длительность стадии может зависеть как от самого пациента, так и от действия анестезиолога (обычно 10-15 минут).

Хирургическая стадия

На данной стадии происходим мышечная релаксация, пациент успокаивается, наступает нормокардия, нормализуется дыхание и артериальное давление. С этого момента становится возможным оперативное вмешательство.

Третья стадия наркоза делится на четыре уровня:

• 1 уровень: пациент находится в покое, кровяное давление, дыхание и пульс на дооперационном уровне. Зрачок реагирует на свет, глазные яблоки находятся в состоянии дивергенции. На данном этапе тонус мышц сохранён, поэтому произвести операции на брюшной или грудной полости не возможно.
• 2 уровень: глазные яблоки пациента находятся в центральном положении, зрачок расширяется и его реакция на свет снижается. Основные рефлекторные реакции к окончанию стадии полностью исчезают. Нормокардия, дыхательные движения ровные, мышечный тонус падает, можно начинать полостное вмешательство.
• 3 уровень: пациент на этом этапе находится в состоянии глубокого наркоза. Мидриаз, реакция на свет отсутствует, кровяное давление падает, тахикардия. Мышцы находятся в состоянии полного расслабления, что опасно развитием аспирации в результате западения языка, поэтому необходимо зафиксировать нижнюю челюсть.
• 4 уровень: зрачок расширен максимально, не реагирует на световой раздражитель. Дыхание осуществляется только за счет движения диафрагмы, брадикардия, низкое артериальное давление. Данный уровень опасен возможностью летального исхода.

Стадия пробуждения

По мере прекращения введения анестетика наступает быстрое его выведение из организма, нормализуются функции ЦНС и пациент постепенно приходит в сознание.

Условия проведения ингаляционной анестезии

• Достаточная концентрация наркотика во вдыхаемой смеси.
• Удовлетворительная концентрация кислорода.
• Адекватное выведение углекислого газа из организма.
• Поступление смеси пациенту может быть осуществлено через лицевую маску, эндотрахеальную трубку или ларингеальную маску.

Ингаляционная анестезия сопровождается риском развития тяжелых осложнений, таких как апноэ, аспирация, коллапс. Поэтому перед проведением операции рекомендуется пройти полное функциональное обследование.

Важным компонентом наркозного аппарата является дыхательный контур.

Классификация дыхательных контуров

По особенностям конструкции:

1. Реверсивные
2. Нереверсивные
3. Газовый резервуар отсутствует

По функциональным особенностям:

1. Закрытый тип
2. Полузакрытый тип
3. Полуоткрытый тип
4. Открытый тип

В анестезиологии широко применяется низкопоточное обезболивание. При низкопоточной анестезии поток свежего воздуха ниже минутной вентиляции лёгких и равен, примерно, 0,6-1 л/мин, что означает, что низкопоточный контур вариант полузакрытого контура.

Ингаляционный наркоз низкопоточным методом приводят только реверсивными контурами, в них смесь газов при выдохе смешивается с поступающим в контур свежим воздухом и вновь вдыхается пациентом, поэтому такой вид наркозного аппарата обязательно комплектуют адсорбером углекислого газа. К таким компонентам наркозного аппарата относят циркулярный и маятниковый контуры.

Маятниковый контур редко применяется для проведения низкопоточной анестезии, т.к. сложен в эксплуатации и адсорбция углекислого газа недостаточна.

Циркуляторный контур самый продуктивный реверсивный дыхательный контур. Он может применяться для проведения низкопоточной анестезии без ограничений.

Ингаляционная анестезия подразделяется на несколько видов:

• Масочная
• Эндотрахеальная
• Эндобронхиальная

Масочный наркоз

Масочным наркозом называется такой метод общего обезболивания, при котором подача смеси кислорода и наркотических веществ осуществляется через лицевую маску.

Данный метод нашёл своё применение при хирургических вмешательствах на конечностях, потому что им сложно получить желаемое расслабление скелетной мускулатуры, при полостных операциях рекомендуется использовать внутривенную анестезию.

Эндотрахеальный наркоз

Применение этого вида анестезии оправдано в челюстно-лицевой хирургии, вмешательствах на шее. Она исключает возможность аспирации кровью, рвотными массами, а также уменьшает концентрацию анестетика.

Показан при большинстве патологий в хирургии, часто используется как многокомпонентное обезболивание, сочетаясь с миорелаксантами.

Обратите внимание! Какой дыхательный контур наркозного аппарата применяется в детской анестезиологии? Врачи рекомендуют использовать полузакрытый контур при осуществлении низкопоточной анестезии.