Ингибиторы протонной помпы показания и противопоказания

Ингибиторы протонной помпы (иначе – ингибиторы протонного насоса, ИПП) – группа лекарственных средств, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты. Сегодня широко применяются 5 представителей этого класса: омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол.

О том, как действуют ИПП, о показаниях и противопоказаниях к их применению, о возможных побочных эффектах этих лекарственных средств вы узнаете из нашей статьи.

Механизм действия, эффекты ИПП

омепразол

Ингибиторы протонной помпы изначально являются пролекарствами, то есть, лечебными свойствами не обладают. Но, попадая в пищеварительный тракт человека, они присоединяют к себе протон водорода и превращаются в активную форму лекарства. Затем связываются с ферментами париетальных клеток желудка, что нарушает выработку соляной кислоты. Примерно через 18 часов (а в ряде случаев и позднее) этот фермент синтезируется вновь, и секреция соляной кислоты восстанавливается в прежнем объеме.

Молекулы разных представителей ИПП активизируются в пищеварительном тракте человека с разной скоростью. Так, быстрее других активизируется рабепразол, а наиболее долго (в течение 4.6 минут при рН желудка 1.2) – пантопразол.

Прием средней терапевтической дозы любого из ИПП обеспечивает подавление выработки клетками желудка соляной кислоты более чем на 80 % (некоторые представители группы – даже на 98 %) и поддержание такого ее уровня в течение 18 часов и дольше.

У некоторых лиц, принимающих ингибиторы протонной помпы, регистрируются эпизоды, так называемого, «кислотного ночного прорыва» — снижение рН желудка менее 4 после 23:00 часов продолжительностью порядка 60 минут и дольше. Это состояние может развиваться на фоне приема любого из ИПП, не влияет на скорость заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но может оказаться проявлением недостаточной чувствительности больного к препарату.

Помимо основного (снижения кислотности желудочного сока) эффекта ингибиторы протонной помпы повышают эффективность антибиотиков, использующихся для лечения язвенной болезни, оказывают прямое воздействие на H. pylori, угнетая ее двигательную активность и подавляя выработку уреазы, необходимой для выживаемости этого микроорганизма.

Как ИПП ведут себя в организме

Если ингибитор протонной помпы попадает непосредственно в кислую среду желудка, он преждевременно активизируется и разрушается. Именно поэтому основная лекарственная форма этих препаратов – капсулы, покрытые оболочкой, устойчивой к воздействию желудочного сока. Разрушается такая оболочка в тонкой кишке, что обеспечивает нужный эффект препарата.

Сравнительную характеристику поведения в организме разных представителей ингибиторов протонной помпы представим в виде таблицы.

Показатель	Рабепразол	Пантопразол	Омепразол	Лансопразол	Эзомепразол
Биодоступность (способность усваиваться)	52 %, не зависит от пищи и времени приема.	77 %	35 % при первом приеме, до 60 % — при последующих.	80 % и более, после приема пищи – 50 %.	64 % после первого приема дозы 40 мг, до 89 % при последующих приемах. При приеме дозы 20 мг, биодоступность меньше – 50 и 68 %.
Максимальная концентрация в крови	Через 2-5 часов (в среднем, 3.5 часа).	Через 2-4 часа.	Через 0,5-1 час.	Через 1.5-2.2 ч, утром достигается быстрее, нежели вечером.	Через 1-1.5 ч после приема.
Период полувыведения из организма	0,7-1,5 ч, у лиц с печеночной недостаточностью до 12,3 ч.	0,9-1,9 ч	От 30 до 90 минут.	1,5 ч, у пожилых – 1.9-2.9 ч, у лиц с печеночной недостаточностью – 3.2-7.2 ч	1,3 ч
Пути выведения	Преимущественно с мочой.	82 % с мочой, остальное – с желчью.	80 % почками, остальное – через кишечник.	2/3 с желчью, 1/3 с мочой.	До 80 % — почками, 20 % — через кишечник.

Показания и противопоказания к применению

рабепразол

Показания следующие:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, особенно – язвы, устойчивые к терапии Н2-гистаминоблокаторами;
поддерживающая терапия язвенной болезни (с целью предупреждения рецидива);
НПВС-ассоциированные язвы;
синдром Золлингера-Эллисона;
ГЭРБ;
функциональная диспепсия.

Противопоказаниями к приему этих лекарственных средств служат повышенная чувствительность пациента к их компонентам и детский возраст до 14 лет. У беременных ИПП применяют по строгим показаниям (категория действия на плод – В), кормящим матерям на период лечения рекомендовано прекратить грудное вскармливание.

Побочные эффекты

Некоторые пациенты, получая терапию ингибиторами протонной помпы, отмечают появление у себя нежелательных эффектов. При коротких курсах лечения могут возникнуть:

со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная утомляемость (у 1-3 больных из 100);
расстройства стула (в 2 % — диарея, у 1 % больных – запор);
сыпь на коже, бронхоспазм и прочие реакции аллергической природы – реже, чем в 1 % случаев;
нарушения слуха и зрения (крайне редко, исключительно при инфузионном введении омепразола).

При продолжительном лечении омепразолом в высоких дозах (например, при синдроме Золлингера-Эллисона) в крови больных повышается уровень гастрина и может развиться разрастание (гиперплазия) эндокринных клеток. Оба эти состояния обратимы – все нормализуется после отмены ИПП.

Длительный прием даже больших доз препаратов данной группы не сопряжен с риском развития онкопатологии органов пищеварительного тракта. Ингибиторы протонного насоса безопасны и, как правило, хорошо переносятся пациентами.

Взаимодействия

ИПП приводят к повышению рН в желудке, что ухудшает всасывание противогрибкового препарата кетоконазола и, напротив, улучшает всасывание сердечного гликозида дигоксина. Это означает, что при применении одновременно с ИПП первого эффект его в определенной степени снизится, а второй, наоборот, будет более эффективным.

Представители

Как было сказано выше, сегодня специалисты используют в своей практике 5 представителей класса ИПП. Но это только действующих веществ 5, а каждое из них имеет еще минимум по 5 торговых названий (производятся разными фармацевтическими компаниями).

Омепразол можно встретить под названиями «Омез», «Ультоп», «Лосек», «Гастрозол», «Улкозол», «Омитокс», «Омизак» и так далее.
Торговыми названиями Лансопразола являются «Ланцид», «Ланзап», «Акриланз», «Лансофед», «Эпикур» и другие.
Рабепразол еще известен как «Париет», «Зульбекс», «Рабелок», «Разо», «Берета» и прочие.
Пантопразол может скрываться за названиями «Нольпаза», «Контролок», «Пулореф», «Ультера», «Панум» и так далее.
Торговые названия Эзомепразола – «Нексиум», «Эманера», «Нео-зекст» и другие.

Цены на один и тот же препарат у разных фармкомпаний могут существенно различаться, но это совсем не означает, что более дешевый ИПП окажется неэффективным. Врач, назначающий вам тот или иной ингибитор протонной помпы, наверняка может обосновать свой выбор (вероятно, он уже сталкивался с этим препаратом и убежден, что тот достаточно эффективен). Вы можете сразу же уточнить у него наименование препарата на замену, на случай, если назначенного им лекарственного средства в аптеке не окажется.

Заключение

лансопразол

Ингибиторы протонной помпы – лекарственные средства, основной эффект которых – угнетение выработки соляной кислоты, то есть, снижение кислотности желудочного сока. Эти препараты применяются, как правило, короткими курсами, но при некоторых заболеваниях (например, при синдроме Золлингера-Эллисона) пациенты вынуждены принимать их длительно – в течение 2-х лет и более. Они эффективны, безопасны, хорошо переносятся подавляющим большинством пациентов.

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой, выпуск на тему «Ингибиторы протонной помпы: о чем спросить врача»:

Источник

… препараты, позволяющие «схватить париетальную клетку за горло», воздействуя непосредственно на конечный этап секреции соляной кислоты.

Ингибиторы протонной помпы обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных лекарственных средств. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера-Эллисона, НПВС-гастропатия, функциональная диспепсия). Первым ингибитором протонного насоса был открыт омепразол (Лосек, Гастрозол, Омез и др.), в дальнейшем были синтезированы лансопразол (Ланзап, Ланзоптол), пантопразол (Контролок) и рабепразол (Париет). В последнее время был синтезирован оптический S–изомер омепразола – эзомепразол (Нексиум).

Основные достоинства ингибиторов протонного насоса, с учетом которых проводится лечение больных: (1) относительно быстро наступает эффект устранения изжоги и/или боли за грудиной и в эпигастральной области, особенно в дневное время, у пациентов с различными кислотозависимыми заболеваниями; (2) более интенсивное ингибирование кислотообразования в желудке на протяжении более длительного времени по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов и антацидными препаратами; (3) высокая эффективность ингибиторов протонного насоса в различных схемах антихеликобактерной терапии; (4) более высокая эффективность в лечении больных с гиперсекрецией соляной кислоты.

Общие особенности ингибиторов протонного насоса: (1) довольно неустойчивы к воздействию кислого содержимого желудка (кроме эзомепразола); (2) быстро всасываются в тонкой кишке (в том числе и в двенадцатиперстной кишке); (3) имеют сходный механизм действия; (4) обладают достаточно высокими похожими уровнями активации при низком уровне рН; (5) благодаря способности увеличивать уровень рН содержимого желудка, могут изменять абсорбцию некоторых лекарственных средств (например, увеличивать абсорбцию кислотонеустойчивых антибиотиков); (6) обладают коротким периодом полувыведения (в пределах 1 часа у большинства людей) и незначительным почечным клиренсом.

Механизм действия. Ингибиторы протонового насоса (или протоновой помпы) являются замещенными производными бензимидазола. Являясь по химической природе слабыми основаниями, они накапливаются в канальцах париетальных клеток, где происходит их превращение в тетрациклический сульфенамид. Сульфенамид ковалентно с помощью дисульфидных связей связывается с цистеиновыми группами протоновой помпы, что приводит к ингибированию фермента (H+,K+)-АТФаза, находящегося на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Фермент (H+,K+)-АТФаза осуществляет перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Соответственно ингибирование этого фермента приводит к угнетению секреции кислоты. Подавление кислотопродукции этими препаратами не зависит от состояния рецепторов (Н2, М3 и др.) на базальной мембране париетальных клеток. Следует заметить, что высокая селективность ингибиторов протонного насоса обусловлена тем, что их активация возможна только при кислом значении pH (

Режим дозирования. Внутрь: утром, до приема пищи. Не разжевывая. Запивая небольшим количеством воды. Внутривенно: один раз в день. Применение ингибиторов протонной помпы у пожилых пациентов не требует коррекции дозы. Так как ингибиторы протонной помпы характеризуются медленным началом действия (не ранее чем через 1 ч), они не подходят для терапии по требованию (в момент возникновения болей, изжоги).

Сравнительная характеристика препаратов. Омепразол, пантопразол и ланзопразол различаются между собой по химической структуре, биодоступности, периоду полураспада и т. д., однако результаты их клинического применения оказываются почти идентичными. Минимальная ингибирующая концентрация для омепразола составляет 25-50 мг/л, ланзопразола – 0,78-6,25 мг/л, пантопразола – 128 мг/л. Лечебные режимы с ланзопразолом обеспечивают более раннее наступление клинической ремиссии в сравнении с омепразолом. Частота рецидивирования пептических язв после лечения ланзопразолом составляет 55-62%, пантопразолом – 55%, омепразолом – 41%. В настоящее время для длительной поддерживающей терапии разрешены только омепразол и ланзопразол. Длительное использование (более 5,5 лет) омепразола у пациентов не приводит к развитию неопластических изменений. У больных язвенной болезнью, получавших поддерживающую терапию пантопразолом в дозе 40-80 мг ежедневно более 3 лет, отмечалось незначительное и статистически незначимое увеличение количества ECL-клеток. В отличие от омепразола и ланзопразола, пантопразол значительно меньше взаимодействует с системой цитохрома Р-450.Прием антацидов, как и пища, не влияет на фармакокинетику пантопразола. Сукральфат и прием пищи могут изменять абсорбцию ланзопразола. Фармакокинетика омепразола может быть изменена приемом пищи, но не изменяется жидкими антацидами. Поэтому ланзопразол и омепразол принимают за 30 мин до еды, а пантопразол – независимо от приема пищи.

Лекарственное взаимодействие. Омепразол и его стереоизомер эзомепразол может несколько замедлять выведение лекарственных препаратов, метаболизирующихся с помощью системы цитохрома Р450 (диазепама, варфарина, фенитоина). Абсорбция кетаконазола и итраконазола может снижаться при совместном приеме с омепрозолом и эзомепразолом. Метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина и других препаратов не нарушается. При применении рабепразола может снижаться всасывание кетоконазола и возрастать всасывание дигоксина. Лансопразол повышает клиренс теофиллина при пероральном приеме.

Побочные эффекты. (1) Побочные эффекты, наблюдающиеся при коротких курсах терапии: чаще всего встречаются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как головная боль, утомляемость, головокружение, и со стороны желудочно–кишечного, такие как тракта диарея или запоры. В редких случаях отмечаются аллергические реакции (кожная сыпь, явления бронхоспазма). При внутривенном введении омепразола описана возможность возникновения нарушений зрения и слуха. (2) Побочные эффекты, наблюдающиеся при длительном приеме препаратов группы омепразола, лансопразола и пантопразола: гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка, прогрессия явлений атрофического гастрита (но риск малигнезации не повышается); при длительном применении больших доз ингибиторов протонной помпы отмечено снижение уровня всасывания витамина В12. Одним из неприятных побочных эффектов при длительном приеме ингибиторов протонного насоса является появление у некоторых больных метеоризма, проявляющегося значительным вздутием живота и непроизвольным отхождением газов через анус в непредвиденных ситуациях (в транспорте, на работе во время служебных заседаний и т.п.), что существенно ухудшает качество жизни пациентов. На фоне длительного приема ингибиторов протонного насоса у некоторых больных пожилого и старческого возраста отмечается значительное ухудшение зрения. Для ингибиторов протонного насоса, как и для антагонистов Н2-рецепторов характерен «синдром отмены», больше выраженный при отмене эзомепразола, назначаемого больным в дозе 40 мг.

(!) На основе анализа многолетнего применения омепразола сделано заключение, что лица, длительно непрерывно принимающие ингибиторов протонного насоса, не испытывают никакого дополнительного риска возникновения рака по сравнению с теми, кто данные препараты не принимал.

(!) На фоне длительного лечения различными оригинальными ингибиторами протонного насоса возможно появление приобретенной (вторичной) резистентности к тем или иным ингибиторам протонного насоса. Такая резистентность становится заметной после длительного лечения одним и тем же препаратом, когда эффективность его на фоне постоянного лечения больных (в течение года и более) значительно снижается, однако «перевод» пациентов на лечение другими ингибиторами протонного насоса улучшает их состояние.

Дозы и применение омепразола (Omeprazole). Внутрь: При язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагите – 20 мг 1 раз в день (при необходимости – 40 мг). При язве двенадцатиперстной кишки курс лечения 2-4 недели, при язве желудка и рефлюкс-эзофагите – 4-8 недель. Для профилактики язвенной болезни – по 20 мг 1 раз в сутки. При синдроме Золлингера-Эллисона: начальная доза – 20-60 мг в сутки, при необходимости до 120 мг/сут (суточную дозу выше 80 мг следует делить на два приема) на протяжении 2-8 недель. Уровень секреции в желудке должен быть у нерезецированных больных до 10 ммоль HCl/ч, у резецированных – до 5 ммоль HCl/ч. В комбинированной эрадикационной антихеликобактерной терапии при пептической язве – омепразол 20 мг в течение 7 дней. Внутривенно: 1 раз в день. Субстанцию (40 мг) растворяют в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора декстрозы и вводят в течение 20-30 минут после разведения. Инфузия должна быть завершена за 12 часов, если растворитель – физиологический раствор, и в течение 6 часов, при растворении в декстрозе. Обычно бывает достаточным проведение инфузий на протяжении 2-5 дней, после чего больной может быть переведен на пероральный прием препарата.

Дозы и применение ланзопразола (Lansoprazole). Внутрь: Неязвенная диспепсия: 15-30 мг в сутки в течение 2-4 недель. Язва желудка: 30-60 мг в сутки в течение 4-8 недель. Эрозивно-язвенный эзофагит: 30-60 мг в сутки в течение 4-8 недель. Рефлюкс-эзофагит: 30 мг в сутки в течение 4 недель. Синдром Золлингера-Эллисона: индивидуально подбирается доза, обеспечивающая базальную кислотопродукцию ниже 10 ммоль/ч. В комбинированной эрадикационной антихеликобактерной терапии: по 30 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Дозы и применение пантопразола (Panthoprazole). Внутрь: Монотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – обычно 40 мг/сутки, возможно (увеличение дозы) до 80 мг/сутки (особенно при эрозивных и язвенных формах рефлюкс-эзофагита). Продолжительность курса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 14 дней (иногда еще до 2 недель), при язвенной болезни желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – 4 недели (в отдельных случаях в течение еще до 4 недель). В комбинированной эрадикационной антихеликобактерной терапии пантопразол применяется по 40 мг 2 раза в сутки (перед завтраком и перед ужином или во время еды, не разжевывая и не разрушая целостности таблетки, запивая жидкостью).

Дозы и применение рабепразола (Rabeprazole): Внутрь по 20 мг 1 раз в сутки; при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения – в течение 4–6 недель, при необходимости – до 12 недель; при рефлюкс-эзофагите: 4–8 недель, в дальнейшем возможна поддерживающая терапия: 10–20 мг 1 раз в сутки; при синдроме Золлингера-Эллисона дозу подбирают индивидуально. В составе эрадикационной антихеликобактерной терапии рабепразол применяют с использованием соответствующих комбинаций антибиотиков в течение 7 дней.

Дозы и применение эзомепразола (Esomeprazol). Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая жидкостью. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать. Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: по 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель. Рекомендуется дополнительный 4-недельный курс лечения в тех случаях, когда после первого курса излечение эзофагита не наступает или симптомы остаются. Профилактика рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом: по 20 мг 1 раз в сутки. Симптоматическое лечение ГЭРБ: 20 мг 1 раз в сутки – пациентам без эзофагита. Если после 4 недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное обследование пациента. В комбинации с соответствующей антибактериальной терапией для эрадикации Helicobacter pylori, лечение язвы 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori: эзомепразол применяется в дозе 20 мг в течение 7 дней. Пациентам с почечной недостаточностью и для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется. При тяжелой печеночной недостаточности доза не должна превышать 20 мг/сут.

Источник