Инсулинокоматозная терапия показания и противопоказания

Для компенсации нарушений углеводного обмена в организме показана инсулинотерапия. Рассмотрим особенности данного метода, правила и принципы проведения, препараты.

При невозможности восстановить нормальные показатели сахара в крови с помощью таблеток, здорового образа жизни или правильного питания, необходим прием инсулина. Его использование напрямую связано с истощением поджелудочной железы. В органе находятся бета-клетки, которые вырабатывают гормон. Под действием определенных факторов железа истощается, к ним относятся:

1. Уровень глюкозы больше 9 ммоль/л. Высокий сахар оказывает разрушительное действие на поджелудочную железу, которая перестает вырабатывать гормоны и приводит к такой патологии, как глюкозотоксичность.
2. Длительное применение высоких дозировок сульфонилмочевины. Изменение уровня сахара происходит натощак, но железа сохраняет способность вырабатывать инсулин в ответ на прием препаратов сульфонилмочевины (Манинил, Диабетон, Амарал), стимулирующих ее работу
3. Несоблюдение врачебных рекомендаций по лечению эндокринного заболевания. Если в течение продолжительного время уровень глюкозы остается повышенным, а человек не придерживается диеты, но принимает медикаменты для нормализации сахара в крови, то бета-клетки поджелудочной дают сбой. Орган истощается, а глюкоза повышена независимо от приема пищи.

Согласно проведенным исследованиям, поджелудочная дает сбой через 6-8 лет после постановки диагноза сахарный диабет 2 типа. Введение в организм инсулина направлено на устранение синдрома глюкозотоксичности. Препарат разгружает пораженный орган и способствует его восстановлению.

В клинической практике инсулинотерапию используют не только для лечения диабета, но и при некоторых психических заболеваниях. Данная методика показана при диабете второго типа перед планируемой операцией, а также для лечения заболевания первого типа.

Преимущества применения препаратов инсулина:

• Уровень глюкозы в течение длительного периода времени не изменяется и находится в пределах нормы.
• Пациент самостоятельно определяет количество вводимого препарата.
• Отсутствуют четкие рекомендации относительно режима приема лекарства.
• Замедляется прогрессирование диабета и развитие его осложнений.

Что касается недостатков, то при таком методе лечения требуется регулярный контроль уровня сахара в крови с помощью глюкометра. При диабете легкой степени существует риск его прогрессирования.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует множество препаратов инсулина, которые отличаются своими фармакологическими свойствами, степенью очистки и продолжительностью действия. Исходя из этого, все лекарства и рекомендации по их применению должен давать только лечащий врач эндокринолог.

Принципы инсулинотерапии

Как и многие лечебные методы, инсулинотерапия имеет определенные принципы, рассмотрим их:

1. Суточная доза препарата должна максимально соответствовать физиологической. В течение дня следует вводить до 70% дозировки, оставшиеся 30% – перед сном. Такой принцип позволяет имитировать реальную картину выработка гормонов поджелудочной железой.
2. На выбор оптимальной дозировки влияют суточные потребности в лекарстве. Они зависят от физиологических особенностей организма. Так, одному человеку для усвоения одной хлебной единицы достаточно ½ единицы инсулина, а другому 4.
3. Для определения дозы необходимо измерять уровень глюкозы в крови после приема пищи, учитывая при этом количество употребленных калорий. Если глюкоза выше нормы, то дозу препарата поднимают на несколько единиц до тех пор, пока данный показатель не придет в норму.
4. Корректировать дозы лекарства можно по гликемическим показателям. Согласно данному методу, на каждые 0,28 ммоль/л глюкозы при превышении 8,25 ммоль/л следует добавлять 1 единицу лекарства. То есть каждая дополнительная единица сахара требует 2-3 единицы препарата.

Проведенные исследования и отзывы пациентов указывают на то, что наиболее актуальный и адекватный способ поддерживать нормальный уровень сахара в крови – самоконтроль глюкозы. Для этого используют индивидуальные глюкометры и стационарные приборы.

Использование лекарственных препаратов для компенсации нарушений углеводного обмена в организме имеет определенные показания к проведению, рассмотрим их:

• Инсулинозависимый диабет 1 типа.
• Декомпенсация диабета 2 типа.
• Диабетический кетоацидоз.
• Диабетическая кома.
• Комплексное лечение шизофрении.
• Снижение массы тела при эндокринных патологиях.
• Диабетическая нефропатия.
• Гиперосмолярная кома.
• Беременность и роды при диабете.

Сахарный диабет второго типа является инсулиннезависимым, хотя и относится к метаболическим заболеваниям. Патология протекает с хронической гипергликемией из-за нарушения взаимодействия инсулина с клетками поджелудочной железы. Инсулинотерапия при втором типе диабета имеет такие показания к проведению:

• Индивидуальная непереносимость или неэффективность препаратов, снижающих уровень сахара в крови.
• Впервые диагностированная болезнь с высоким уровнем глюкозы в течение 24 часов.
• Обострение хронических заболеваний.
• Инфекционные болезни.
• Признаки дефицита инсулина в организме.
• Серьезные нарушения почек и печени.
• Обезвоживание организма.
• Прекома и кома.
• Заболевания кроветворной системы.
• Обнаружение кетоновых тел в урине.
• Планируемое хирургическое вмешательство.

На основании вышеперечисленных показаний, эндокринолог составляет схему лечения, подбирает оптимальную дозировку и рекомендации относительно проведения терапии с применением инсулиновых лекарств.

[1], [2], [3], [4], [5]

Перед введением инсулина, пациенту необходимо пройти специальную подготовку. В первую очередь выбрать способ введения – с помощью шприца-ручки или инсулинового шприца с маленькой иглой. Участок тела, в которые планируется сделать укол необходимо обработать антисептиком и хорошо размять.

Не позже чем через полчаса после инъекции нужно принять пищу. При этом противопоказано вводить более 30 единиц инсулина в день. Оптимальную схему лечения и точную дозировку подбирает лечащий врач, индивидуально для каждого пациента. Если состояние пациента ухудшается, то дозировка корректируется.

Рекомендации по инсулинотерапии

Согласно проведенным исследованиям, время действия инсулиновых препаратов на организм индивидуально для каждого пациента. Исходя из этого существуют различные по продолжительности действия лекарства. При выборе оптимального медикамента врачи рекомендуют ориентироваться на уровень гликемии, соблюдая при этом назначенную диету и придерживаясь физической активности.

Вся суть медикаментозного лечения диабета заключается в имитации нормальной секреции гормонов поджелудочной железой. Лечение состоит из пищевой и базальной секреции. Последняя нормализует уровень гликемии между приемами пищи, во время ночного отдыха, а также способствует выведению сахара, который поступает в организм вне приемов пищи. Физическая активность и голод уменьшают базальную секрецию в 1,5-2 раза.

Максимальная компенсация углеводного обмена с помощью правильно составленной схемы инсулинотерапии позволяет существенно снизить риск развития осложнений болезни. Чем меньше колебания сахара в крови в течения дня, тем лучше состояние больного. Многие врачи советуют вести специальный дневник, указывая введенную дозу препарата, количество съеденных хлебных единиц и уровень физической активности. Это позволяет держать диабет под контролем.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Сахарный диабет первого типа относится к одним из самых распространенных и опасных заболеваний эндокринной системы. Из-за нарушения работы поджелудочной железы и выработки гормонов, глюкоза, поступающая в организм, не усваивается и не расщепляется. На этом фоне происходит резкое снижение иммунной системы и развиваются осложнения.

Введение синтетических аналогов гормона, позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови и наладить функционирование организма. Как правило, препараты для инсулинотерапии вводят подкожно, в экстренных случаях возможно внутримышечное/внутривенное введение.

Техника проведения инсулинотерапии с помощью шприца представляет собой такой алгоритм действий:

• Подготовьте флакон с препаратом, шприц, средство для обеззараживания кожи.
• Обработайте антисептиком и немного разомните участок тела, в который будет производиться инъекция.
• Наберите шприцом необходимую дозу лекарства и введение под кожу (при больших дозах внутримышечно).
• Еще раз обработайте место укола.

Шприц можно заменить более удобным приспособлением для инъекций – это шприц-ручка. Она имеет специальную иглу, которая сводит болезненные ощущения от укола к минимуму. Удобство ее применения позволяет делать инъекции в любое время и в любом месте. Кроме того, некоторые шприц-ручки имеют флаконы с инсулином, что дает возможность комбинировать лекарства, используя разные схемы терапии.

Если вводить лекарство под кожу в живот (справа или слева от пупка), то так оно намного быстрее всасывается. При уколах в бедро всасывание медленное и не полное. Введение в ягодицы и плечо по скорости всасывания занимает промежуточное значение между уколом в живот и бедро. Инсулин длительного действия необходимо вводить в бедро или плечо, а короткого – в живот.

Длительное введение препарата в одно и тоже место вызывает дегенеративные изменения со стороны подкожной жировой клетчатки, что негативно сказывается на процессе всасывания и эффективности медикаментозной терапии.

Правила инсулинотерапии

Как любой лечебный метод, инсулинотерапия имеет ряд правил, которые следует соблюдать при ее проведении.

1. Количество сахара в крови утром и после приема пищи следует поддерживать в нормальных границах, которые индивидуальны для каждого человека. К примеру, для беременных глюкоза должна быть в пределах 3,5-6.
2. Введение гормона направлено на имитацию его нормальных колебаний при здоровой поджелудочной железе. До еды применяют короткий инсулин, в течение дня средний или длинный. После сна вводится короткий и средний, до ужина – короткий и перед сном – средний.
3. Кроме соблюдения дозировки лекарства, следует придерживаться здорового питания и поддерживать физическую активность. Как правило, эндокринолог разрабатывает пациенту план питания и дает гликемические таблицы, позволяющие контролировать процесс лечения.
4. Регулярный контроль уровень глюкозы. Процедуру лучше проводить как до, так и после еды, а также в случае гипогликемии/гипергликемии. Для измерений следует приобрести персональный глюкометр и фильтр полоски к нему.
5. Дозировка инсулина должна варьировать от количества употребляемой пищи, времени суток, физической нагрузки, эмоционального состояния и наличия сопутствующих заболеваний. То есть доза не является фиксированной.
6. Все изменения относительно вида используемого лекарства, его дозировки, способа введения, а также самочувствия, следует обсуждать с лечащим врачом. Связь с эндокринологом должна быть постоянной, особенно если есть риск развития экстренных ситуаций.

Вышеперечисленные правила позволяют поддерживать нормальное состояние организма при таком серьезном метаболическом нарушении, как диабет.

Инсулинотерапия в психиатрии

Лечение с применением инсулиновых препаратов в психиатрии, имеет такие показания к применению:

• Психозы.
• Шизофрения.
• Галлюцинации.
• Бредовый синдром.
• Кататония.
• Гебефрения.

Инсулиношоковая терапия обладает выраженным антидепрессивным эффектом, уменьшает или полностью устраняет симптомы апато-абулии и аутизма. Способствует нормализации энергетического потенциала и эмоционального состояния.

Лечение данным методом шизофренического расстройства состоит из нескольких этапов. Первую инъекцию пациенту делают утром на пустой желудок с начальной дозировкой 4 единицы и ежедневно увеличивают ее до 8 единиц. Особенность данной схемы в том, что инъекции делают пять дней подряд с двухдневным перерывом и дальнейшим продолжением курса.

1. Первый этап состоит из введения пациента в состояние гипогликемии на 3 часа. Для восстановления уровня глюкозы больному дают чайный напиток, который содержит не менее 150 г сахара. Также необходимо богатое углеводами питание, которое окончательно нормализует состояние.
2. Второй этап лечения состоит из увеличения дозировки препарата и более длительного отключения сознания больного. Для нормализации состояния пациенту ставят капельницу для внутривенного введения 20 мл 40% раствора глюкозы. Как только больной пришел в сознание, ему дают сахарный сироп и плотный завтрак.
3. Третий этап терапии заключается в дальнейшем увеличении дозировки. Это провоцирует состояние, которые граничит с сопором (полное угнетение) и комой. Больной может пребывать в таком положении не более 30 минут, так как есть риск развития необратимых последствий. Для устранения гипогликемии используют капельницы с глюкозой.

Во время лечения следует учитывать, что инсулиношоковая терапия грозит больному такими проблемами:

• Судорожные припадки, схожие с приступами эпилепсии.
• Затянувшаяся кома.
• Повторное коматозное состояние после восстановления из инсулиновой комы.

Курс лечения состоит из 20-30 сеансов, во время которых больной впадает в сопорно-коматозное состояние. Из-за опасности данного метода и риска развития серьезных осложнений, он не получил широкого распространения в психиатрии.

Лечение инсулинозависимых форм диабета, как и любая медикаментозная терапия имеет определенные ограничения. Рассмотрим основные противопоказания к использованию инсулина:

• Острые формы гепатита.
• Цирроз печени.
• Язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Мочекаменная болезнь.
• Гипогликемия.
• Нефрит.
• Панкреатит.
• Декомпенсированные пороки сердца.

Особую осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, заболеваниями щитовидной железы, почечной недостаточностью, болезнью Аддисона.

Также следует учитывать индивидуальную непереносимость отдельных видов препарата и риск развития аллергических реакций на компоненты инсулина. Ингаляционные формы лекарства противопоказаны для пациентов детского возраста, а также при бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе и больным, которые курили в течение последних 6 месяцев.

Во время инсулинотерапии нужно принимать во внимание склонность инсулина к взаимодействию с другими препаратами. Его активность существенно увеличивается при применении с пероральными сахаропонижающими лекарствами, этанолом, b-адреноблокаторами. При взаимодействии с глюкокортикостероидами есть высокий риск развития гипергликемии.

[12], [13], [14], [15]

Питание при инсулинотерапии

Режим питания при сахарном диабете полностью зависит от схемы и режима инсулинотерапии. Количество приемов пищи рассчитывается на основе дозировки инсулина, вида вводимого гормона, места инъекции и особенностей организма больного. Диета должна содержать физиологическое количество калорий, а также необходимую норму белков, жиров, углеводов и других полезных веществ. Все эти факторы определяют частоту и время еды, распределение углеводов (хлебные единицы) по приемам пищи.

Рассмотрим особенности питания при разных схемах компенсации углеводного обмена:

• Лекарство ультрабыстрого действия – применяется за 5 минут до еды, снижает глюкозу через 30-60 минут.
• Инсулин короткого действия вводят за 30 минут до еды, при этом максимальное снижение глюкозы происходит через 2-3 часа. Если после укола не употребить углеводной пищи, то развивается гипогликемия.
• Препараты средней продолжительности и пролонгированного действия – понижают сахар через 5-8 и 10-12 часов.
• Смешанные инсулины – это инъекции короткого и промежуточного действия. После введения дважды вызывают максимальное снижение глюкозы и требуют углеводной компенсации посредством еды.

При составлении режима питания учитывается не только вид вводимого лекарства, но и частота уколов. Особое внимание уделяется такому понятию как хлебная единица. Это условная оценка количества углеводов в продуктах. К примеру 1 хлебная единица – это 10-13 г углеводов без учета пищевых волокон, но с учетом балластных веществ или 20-25 г хлеба.

1. Двукратное введение – утром вводится 2/3 дневной дозы, а вечером 1/3.

• Первый завтрак должен содержать 2-3 хлебных единицы, поскольку лекарство еще не начало действовать.
• Перекус должен быть через 4 часа после укола и состоять из 3-4 хлебных единиц.
• Обед – через 6-7 часов после последнего введения лекарства. Как правило, это плотное питание на 4-5 хлебные единицы.
• Перекус – уровень сахара может быть немного повышенным, поэтому следует употреблять не более 2 хлебных единиц.
• Последний прием пищи – это плотный ужин из 3-4 хлебных единиц.

Такая схема пятиразового питания чаще всего применяется при незначительной суточной дозе вводимого инсулина.

2. Пятикратное введение лекарства – перед завтраком и перед сном используют препарат промежуточного действия, а перед основными приемами пищи – короткого действия. Такая схема требует шестиразового питания, то есть три основных приема и три перекуса. После введения гормона промежуточного действия необходимо съесть 2 хлебных единицы, чтобы свести к минимуму риск развития гипогликемии.
3. Интенсивная инсулинотерапия – данный режим характеризуется многократным введением лекарства в удобное для пациента время. Задача больного учитывать количество хлебных единиц во время первых приемов пищи и контролировать уровень глюкозы в крови. Многие пациента при данной схеме переходят на профилактическую или либерализованную диету №9.

Независимо от схемы питания, на один прием пищи не должно приходиться более 7 хлебных единиц, то есть 80-85 г углеводов. При этом следует исключить из рациона простые, то есть рафинированные углеводы и правильно рассчитывать дозировку сложных углеводов.

Отзывы

Многочисленные отзывы пациентов, которым был поставлен диагноз диабет 1 или 2 степени, подтверждают эффективность инсулинотерапии при ее правильном проведении. Успех лечения зависит от правильности выбранного лекарства, режима компенсации углеводного обмена и соблюдения диетического питания.