Интралигаментарная анестезия показания и противопоказания

При появлении новых, более эффективных, анестетиков стало возможным применение нового метода обезболивания интралигаментарной анестезии. При интралигаментарной (внутрипериодонтальной, внутрисвязочной) инъекции наступает быстрая анестезия. Отличие этого вида обезболивания от других состоит во введении в периодонтальную щель малого количества раствора анестетика (0,1-0,3 мл) под большим давлением.
Для качественного проведения этой анестезии нужны специальный инъекционный инструментарий, стандартный сильный анестетик, специальные иглы.

Инъекционный инструментарий должен обеспечить дозированное (0,1;0,2 мл) и медленное (на протяжении 20-25 с) введение раствора анестетика под давлением в окружающие зуб ткани пародонта.
1. Стандартный карпульный шприц рассчитан на проведение проводникового и инфильтрационного обезболивания и не всегда может обеспечить качественное введение обезболивающего раствора в периодонт.
2. Специальные инъекторы (создают высокое давление в тканях периодонта при введении препарата):
Инъектор CITOJECT и др. Они выполнены в форме авторучки, имеют дозатор, при каждом движении поршня вводится 0,06 мл раствора анестетика под очень большим давлением. Недостаток конструкции инъектора — маленькая доза анестетика (0,06 мл), которая одноразово вприскивается в ткани. Для качественного обезболивания нужно произвести несколько впрыскиваний. Повторное выполнение впрыскиваний травмирует периодонт и вызывает послеинъекционную боль (16% пациентов). Инъектор SOFTJECT с дозирующим колесиком. Имеет форму авторучки. Инъекционный раствор вводится в периодонт путем вращения колесика. Это обеспечивает постепенное насыщение тканей периодонта необходимым количеством анестетика (в среднем 0,2 мл) и значительно снижает количество послеинъекционных осложнений.
Инъектор FALCON и др. Выпускается в виде пистолета. Нажимая на рычаг (спусковой крючок) инъектора вводят под давлением 0,2 мл анестетика. Одной инъекции достаточно для интралигаментарной анестезии. Эффективность обезболивания зависит от мануальных навыков и умения врача: путем нажатия на рычаг инъектора осуществить дозированное введение анестетика в периодонт; чем сильнее нажать на рычаг – тем большее давление раствора на ткани. При выполнении инъекци очень важно уметь чувствовать и отрегулировать с помощью рычага это давление, так чтобы медленно на протяжении
20- 25 с вводить в периодонт в среднем 0,2 мл анестетика, не повреждая окружающие зуб ткани пародонта.
Надо отметить, что форма инъектора очень удобна для проведения анестезии, особенно с язычной стороны тела нижней челюсти.
В комплекте инъектора имеются:
-два съемных наконечника для различных видов карпульных игл (европейской и американсткой системы);
– защитный цилиндр для карпулы (изготовлен из пластмассы), его надевают на карпулу перед инъекцией для предупреждения травмы пациента осколками стекла при возможном разрыве карпулы во время инъекции.

Выбор анестетика
1. Для интралигаментарного обезболивания нужен сильный стандартный анестетик на основе 4% артикаина гидрохлорида с адреналином 1:100 000 (Ultracain DS Forte).
2. У пациентов группы риска используют аналогичный анестетик с меньшей концентрацией адреналина 1:200 000 (Ultracain DS), который обеспечивает эффективное, но менее продолжительное обезболивание.
3. Анестетики без адреналина не обеспечивают 100% обезболивания.
Выбор карпулы
Для интралигаментарной анестезии используют стеклянные карпулы повышенной прочности (производство фирмы «Hoechst»). Высокое качество стекла и оптимальная длина поршня обеспечивают целостность карпулы при инъекции под высоким давлением.
Карпульные иглы
Для интралигаментарной анестезии используют специальные шлифованные иглы с металической канюлей, созданные специально для внутрисвязочной анестезии. Эти иглы имеют диаметр 0,3 мм и длину 8,10,12 мм (более короткие иглы используют в области фронтальных зубов, более длинные — для обезболивания моляров).
Иглы длиной 16 мм использовать не рекомендуется: длинная игла при введении в периодонт выгибается, она не может проникнуть в ткани и обеспечить качественную инъекцию.

Показания к интралигаментарной анестезии

1. Диагностика: обезболив один зуб, можно выявить причину зубной боли.
2. Лечение кариеса, особенно с пришеечными полостями, а также при проведении восстановления (реставрации) зуба.
3. Лечение пульпита, включая удаление пульпы.
4. Препарирование зубов под коронки.
5. Неосложненное удаление однокорневых зубов.
6. При незначительных хирургических вмешательствах (гингивэктомия и др.).
7. Лечение и удаление зубов у пациентов группы риска, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
8. Лечение и удаление зубов у детей.
Противопоказания
1. Воспалительные процессы в периодонте (гнойный периодонтит).
2. Воспалительные, гнойные формы пародонтита с наличием гноя в пришеечных карманах.
Инструментарий: специальные карпульные инъекторы и иглы диаметром 0,3 мм.

Методика интралигаментарной анестезии:

сначала зубо-десневой карман и поверхность зуба обрабатывают антисептиками — 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или 1% раствором йода.
1. Иглу размещают под углом 30° к вертикальной оси зуба, срез иглы направляют к зубу, при этом меньше травмируется периодонт. Вопрос, как правильно расположить срез иглы, остается дискуссионным (рис. 62).

Рис. 62 А. Внутрипериодонтальная (интралигаментарная) анестезия (схема). 1 — эмаль, 2 — дентин, 3 — пульпа, 4 — цемент, 5 — периодонт, 6 — кость альвеолы, 7 — верхушка зуба, 8 — десневой карман

Рис. 62 Б. Интралигаментарная анестезия

2. Иглу вкалывают в десневой карман, максимально приблизив к шейке зуба.
3. Иглу продвигают в десневой карман на глубину 1—2 мм, но не более 3 мм,пока она надежно не зафиксируется в тканях пародонта. При продвижении иглы не рекомендуется прикладывать значительные усилия.
4. При использовании специального карпульного инъектора движением рычага или вращением колесика вводят в периодонт в среднем 0,2 мл раствора анестетика под давлением. Вводят раствор медленно (20—25 с) и осторожно, четко контролируя усилия, прикладываемые для преодоления сопротивления тканей периодонта. Более чем 0,2 мл обезболивающего раствора вводить в периодонт не рекомендуется.
5. С целью предупреждения осложнений, раствор анестетика вводят в периодонт осторожно, не создавая чрезмерное давление на ткани. Если же сопротивление нельзя преодолеть, нужно провести внутрипериодонтальную инъекцию в другом месте.
6. При правильной проведенной инралигаментарной анестезии, вокруг причинного зуба возникает зона ишемии.
Нужно отметить, что глубокое продвижение иглы (на 2—3 мм) в периодонт неприятное и болезненное.

Как провести интралигаментарную анестезию комфортно (безболезненно) для пациента:
— после антисептической обработки обезболивают место укола иглы апликационной анестезией (раствор 10% лидокаина и т.п.);
— иглу вводят в десневой карман и продвигают на 1 мм, потом вливают незначительное количество обезболивающего раствора (0,05—0,1 мл) для обезболивания периодонта в месте дальнейшего введения иглы. Через 30с продвигают иглу еще на 2—3 мм, пока она надежно не закрепится в тканях, и проводят интралигаментарную инъекцию;
— иглу под углом 45° вводят в десну дентальную (в месте проекции кончика иглы) и вводят 0,2 мл анестетика. Ждут появления зоны ишемии в месте укола и через 60 с проводят интралигаментарную анестезию.
Виды обезболивания
1. При обезболивании пришеечного кариеса в случае размещения кариозной полости с вестибулярной стороны выполняют одну инъекцию тоже с вестибулярной стороны. Водят в периодонт не менее 0,2 мл анестетика.
2. При лечении пульпита и удалении зубов на верхней челюсти для резцов, клыков, премоляров проводят по одной инъекции с вестибулярной и небной стороны, для обезболивания моляров — с вестибулярной стороны проводят 2 инъекции возле каждого медиального и дистального корней, с нёбной стороны — 1 инъекцию. Еще одну дополнительную
инъекцию проводят в месте разветвления корней. В среднем для обезболивания моляров проводят 4 инъекции, вводят по 0,2 мл анестетика в периодонт каждого корня, (рис. 63).
3. При обезболивании зубов нижней челюсти проводят по одной инъекции в межзубные промежутки (в периодонт) с медиальной и дистальной стороны корня зуба (рис. 63, В) и одну дополнительную инъекцию в области бифуркации. Для обезболивания нижних моляров в среднем проводят 3—4 инъекции.
Примечание. Ряд авторов рекомендуют другие пункты введения анестетика в периодонт (рис. 63, Б).
Эффективность обезболивания центральной группы зубов — 4—5 баллов, моляров — 3—4 балла по шкале и зависит от длины корня зуба и количества корней в многокорневых зубах:
зубы с длинным корнем (клыки) обезболиваются хуже, чем резцы, моляры обезболить сложнее, чем однокорневые зубы. При малой эффективности обезболивания проводят дополнительную инфильтрационную или проводниковую анестезию.
Вывод: хорошего обезболивающего эффекта можно достичь только высоким мастерством и профессионализмом при выполнении интралигаментарной анестезии.
Рекомендуем для каждого зуба, подлежащего обезболиванию, на основании осмотра, клинических и рентгенологических данных создать информационную карту для оптимального планирования анестезии с учетом состояния окружающих зуб тканей пародонта — как основной (интралигаментарной), так и, при необходимости, дополнительных методов обезболивания.
Карту делают перед проведением вмешательства, указывая на ожидаемый результат, а после проведения анестезии оценивают ее эффективность.
ОСЛОЖНЕНИЯ: возможно возникновение острого периодонтита при проталкивании зубного налета в периодонт. Иногда отмечается периодонтальная реакция на травму периодонта иглой (боль при накусывании, которая проходит через 2-3 дня).

Для предупреждения травматического периодонтита рекомендуют:
— осторожно продвигать иглу в ткани периодонта, не применяя чрезмерных усилий, на глубину до 3 мм;
– медленно и осторожно вводить раствор анестетика в периодонт — не более 0,2 мл на каждый корень зуба. В связи с указанными выше осложнениями интралигаментарную анестезию целесообразно применять при удалении зубов. При этом не возникает чувство “выросшего зуба”, острого периодонтита и т.п.

Интралигаментарная анестезия при удалении зубов по Кононенко—Иванову (введение обезболивающего раствора под максимальным давлением)

Инъекционный инструментарий: инъектор FALCON, выполненый в виде пистолета со специальной иглой длиною 12 мм с маркировкой на канюле, соответствующей срезу на конце иглы.
Техника выполнения. Иглу вводят вдесневой желобок срезом к корню зуба и продвигают вдоль корня на максимально возможную глубину, далее производят разворот иглы до 90″с целью обеспечения свободного введения анестетика в периодонт. В области премоляров и моляров поворот иглы — от 45 до 90° — насколько позволяют окружающие мягкие ткани.
Вводят 0,3—0,5 мл раствора — максимально возможное количество раствора анестетика под давлением. Пальцем придерживают край десны в области укола во избежание излияния раствора наружу. Анестезия наступает мгновенно. Данная методика рекомендована:
1. При удалении корней, однокорневых зубов.
2. При удалении зубов с дистрофической формой парадонтита.
После удаления зуба часть обезболивающего раствора изливается в полость рта, что уменьшает токсическое воздействие препарата на организм пациента.
Применение инъектора FALCON расширило возможности обезболивания нижних моляров.
Техника выполнения. Проводят интралигаментарную анестезию. Критерием качественного обезболивания является выраженная зона ишемии слизистой оболочки с вестибулярной и оральной стороны (вокруг зуба).
Иногда для обезболивания зуба достаточно одной интралигаментарной анестезии.
При недостаточном анестезирующем эффекте дополнительно вводят параапикально под надкостницу возле каждого корня зуба по 0,2—0,3 мл анестетика. Всего для комбинированного инфильтрационного обезболивания (интралигаментарная анестезия и введение анестетика под надкостницу) нижнего моляра достаточно одной карпулы.
Нужно отметить, что интралигаментарная анестезия — это перспективный вид обезболивания, который будет развиваться и вдальнейшем с усовершенствованием инъекционной техники. При введении обезболивающего раствора в периодонт исключается травмирование кровеносных сосудов и нервов. В связи с применением малого количества анестетика у пациентов не отмечают токсических реакций. Рекомендуем применять эту анестезию у пациентов группы риска.
Пример: пациентка П., 50 лет, с ишемической болезнью сердца, обратилась для удаления корней 12, 14 и 21, 22, 25 зубов верхней челюсти в целях протезирования. Пациентка плохо переносит стоматологические манипуляции, часто сопровождающиеся нарушением сердечно-сосудистой деятельности, что связано с побочным действием анестетика при обезболивании. Пациентка проконсультирована у кардиолога, который рекомендовал провести удаление с применением 3% мепивакаина гидрохлорида без вазоконстрикторов. Согласие пациентки на стоматологическое вмешательство получено. Под интралигаментарной анестезией с применением 0,8 мл (1/2 карпулы) Scandonest 3% SVC было проведено неосложненное удаление 12,14 и 21,22,25 зубов верхней челюсти. Эффективность обезболивания 12, 14, 21, 22 зубов 5 баллов по шкале (удаление полностью безболезненное), 25 зуба — 4 балла (отмечалась не значительная болезненность при расшатывании корня зуба.
Пациентка хорошо перенесла удаление пяти зубов, была довольна качеством обезболивания и отсутствием токсической реакции после инъекции анестетика.
Выводы. Практические рекомендации
1. Практическому врачу желательно начать освоение интралигаментарной анестезии как основного вида обезболивания при удалении зубов, а затем уже переходить к ее применению при лечении и препарировании зубов.
2. Иъекционный инструментарий:
— если в причинном зубе имеется широкая периодонтальная щель (при дистрофической форме пародонтита, хронических формах периодонтитов), можно использоватьстандартный карпульный шприц со специальной иглой для интралигаментарной анестезии, а также шприц на 1 мл фирмы «Bayer» (инсулиновый). В шприц на 1 мл набирают 0,2—0,3 мл обезболивающего раствора и вводят в связку корня зуба (конструкция шприца позволяет вводить под сильным давлением небольшие дозы анестетика). Еффективность обезболивания — 4 балла, так как указанными йнъекторами сложно создать в периодонте зуба достаточно высокое давление;
– специальные инъекторы FALCON, CITOJEKT, SOFTJEKT и др. позволяют создать высокое давление в тканях периодонта и обеспечивают еффективную анестезию — до 5 баллов (95-100 % обезболивание).
3. Качественная интралигаментарная анестезия имеет продолжительность 20-30 минут, что достаточно для проведения небольших стоматологических вмешательств.
4. Интралигаментарная анестезия:
— обеспечивает еффективное и безопасное обезболивание (использование минимальных доз анестетика не вызывает у пациентов токсических реакций);
— у группы риска (с сердечно-сосудистой патологией) при использовании интралигаментарной анестезии не возникает осложнений.
5. При необходимости интралигаментарную анестезию можно усилить дополнительными инъекциями анестетика.
6. Применение интралигаментарной анестезии позволяет произвести обезболивание зубов в разных квадрантах верхней и нижней челюсти за одно посещение.
7. Интралигаментарная анестезия не вызывает онемения щек, губ, языка, что позволяет сразу же после стоматологического вмешательства приступить к работе (лектора, преподавателя и т. п.).

Используемые материалы: Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. —Москва: – издательство ‘Книга плюс”, 2004.