Иол показания и противопоказания
R. Braga-Mele, D. Chang, S. Dewey
Проведение экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы планируется таким образом, чтобы у пациентов повышалась острота зрения и корригировалась рефракционная ошибка в зависимости от их потребностей. Конструкция монофокальной ИОЛ ограничивает диапазон ее оптической силы, тем не менее позволяет обеспечить коррекцию остроты зрения вдаль, или вблизи, или для работы на среднем расстоянии. Создание «идеальной» ИОЛ, имплантация которой исключает вероятность возникновения каких —либо осложнений, позволила бы восстановить зрительные функции пациентов в полном объеме.
Обеспечить пациенту возможность отказаться от очковой коррекции в послеоперационном периоде является нелегкой задачей, решение которой, прежде всего, зависит от правильного выбора линзы, в особенности, если речь идет о мультифокальной ИОЛ (МИОЛ). Доктор Braga —Mele с соавт. проанализировали показания и противопоказания к имплантации МИОЛ, основанные на данных тщательного обследования и отбора пациентов, а также потребностей больных, исходя из образа жизни.
Перед операцией необходимо очень тщательно обследовать больных с целью выяснить, возможно ли достичь желаемого результата имплантацией МИОЛ.
Главным условием использования МИОЛ является коррекция астигматизма, в противном случае нет гарантии, что результат операции будет соответствовать ожиданиям пациента. Чтобы этого не случилось, больным необходимо провести кератометрическое и кератотопографическое исследования. Кроме того, при расчете оптической силы МИОЛ необходимо учитывать наличие астигматизма задней поверхности роговицы. Помимо прочего, рекомендуется также проведение аберрометрии во время операции после удаления естественного хрусталика.
Для достижения желаемого послеоперационного результата необходимо провести оптическую когерентную томографию, чтобы убедиться в отсутствии патологии макулярной зоны сетчатки, а также биометрию для достижения высокой остроты зрения без коррекции.
При наличии диабетической ретинопатии, макулодистрофии и эпиретинальных мембран возможно снижение контрастной чувствительности после имплантации МИОЛ.
Наличие зрелой катаракты в значительной степени затрудняет проведение обследования пациента. В таких случаях следует проводить оптическую когерентную томографию, которая позволит выявить наличие заболеваний сетчатки.
Патологию зрительного нерва, которая в перспективе будет влиять на состояние зрительных функций (остроту зрения, контрастную чувствительность, цветовое зрение или поля зрения), возможно рассматривать как относительное противопоказание к имплантации МИОЛ.
При расчете оптической силы ИОЛ необходимо учитывать особенности глаза пациента, например, в зависимости от длины передне —задней оси глаза рекомендуется использовать различные формулы.
Кроме того, для имплантации МИОЛ необходим тщательный отбор пациентов, поскольку диаметр зрачка, величина угла Каппа и наличие астигматизма в значительной степени влияют на выбор ИОЛ и состояние зрительных функций в послеоперационном периоде.
Многие больные находятся в так называемой «серой» зоне, т.е. у них нет четких противопоказаний к имплантации МИОЛ, но велик риск получения невысоких зрительных функций в послеоперационном периоде. При отборе больных для имплантации МИОЛ необходимо руководствоваться двумя ключевыми правилами. Во —первых, хирург должен понимать, какой функциональный результат пациент хочет получить в послеоперационном периоде. Во —вторых, для имплантации следует выбирать ИОЛ с учетом преимуществ и недостатков различных моделей линз.
Если хирург понимает, что в какой —то момент жизни больного возможна докоррекция остроты зрения, имеет смысл предложить пациенту ИОЛ сборной конструкции или выполнение рефракционной операции на роговице с целью достижения эмметропии.
При отборе пациентов для имплантации МИОЛ необходимо также учитывать наличие регулярного и иррегулярного астигматизма. Если регулярный астигматизм возможно корригировать с помощью имплантации МИОЛ и получить достаточно высокие зрительные функции, то коррекция иррегулярного астигматизма затруднительна.
У многих пациентов – кандидатов на имплантацию МИОЛ – имеется сочетанная патология органа зрения (например, синдром «сухого глаза» или дисфункция мейбомиевых желез). В этих случаях патология слезной пленки может приводить к снижению остроты зрения независимо от типа имплантированной линзы (монофокальной или мультифокальной).
У пациентов с сочетанной патологией роговицы острота зрения в послеоперационном периоде также может быть невысокой.
Пациентам, которые хотят уменьшить зависимость от очковой коррекции после экстракции катаракты, показана имплантация МИОЛ с дифракционной оптикой.
Всем хорошо известно, что качество зрения после имплантации таких линз гораздо лучше, когда сферический компонент близок к plano, а величина регулярного роговичного астигматизма – не более 0,5 дптр.
При возникновении сферических аберраций и комы послеоперационное качество зрения будет снижено.
Выбор МИОЛ для пациентов, которым ранее была проведена ламеллярная кератопластика, лазерный кератомилез in situ или радиальная кератотомия, затруднен из —за возможности возникновения разного рода аберраций, вызванных первичным вмешательством.
Диаметр и форма зрачка очень важны при принятии решения об имплантации МИОЛ. У больных с широким зрачком велик риск возникновения эффекта поблескивания; у пациентов с атрофией радужки – не только эффекта поблескивания, но и фоточувствительности; у больных с узким зрачком – проблем с имплантацией МИОЛ, т.к. для формирования отверстия капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика необходимо достичь мидриаза. В таких случаях возможна децентрация отверстия капсулорексиса, что в послеоперационном периоде станет причиной снижения зрительных функций.
Правильное расположение отверстия капсулорексиса очень важно не только для функционирования МИОЛ, но и выбора ее оптической силы. При правильно выполненной передней капсулотомии возможна более стабильная фиксация МИОЛ в капсульном мешке, если задняя капсула хрусталика нестабильна. В случае ее разрыва в центральной или ближней парацентральной зонах рекомендуется выполнение заднего капсулорексиса. Пациентам, у которых выявлена недостаточность поддержки со стороны задней капсулы вследствие ее разрыва, рекомендуется имплантация монофокальной ИОЛ в цилиарную борозду.
Слабость цинновых связок также может привести к снижению зрительных функций в послеоперационном периоде, таким пациентам показана имплантация внутрикапсульного кольца, которое обеспечивает возможность правильного расположения МИОЛ в капсульном мешке.
Имплантация МИОЛ пациентам с деменцией имеет некоторые преимущества, т.к. такая линза не только обеспечивает хорошее зрение вдаль, но и дает возможность отказаться от очковой коррекции для близи.
Поскольку после имплантации МИОЛ возможны некоторые проблемы с контрастной чувствительностью, которые влекут за собой снижение зрительных функций в послеоперационном периоде, рекомендуется имплантация МИОЛ в оба глаза. В случае односторонней имплантации МИОЛ пациентам придется использовать дополнительную очковую коррекцию.
Иногда пациенты не довольны результатами экстракции катаракты с имплантацией МИОЛ, несмотря на тщательный отбор больных, проведение всех необходимых исследований и правильность расчета оптической силы МИОЛ. При дислокации МИОЛ наиболее часто больные предъявляют жалобы на размытость зрения вследствие аметропии, дискомфорт из —за развития синдрома «сухого глаза», снижение остроты зрения ввиду помутнения задней капсулы или возникновение оптических феноменов. Для того чтобы этого не произошло, необходимо очень внимательно слушать пациента и понять, каких результатов он ждет от операции. Исходя из этого, необходимо определенным образом планировать операцию, включающую имплантацию МИОЛ.
R. Braga —Mele, D. Chang, S. Dewey, et al. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contraindications for implantation // J. Cataract Refract. Surg.– 2014.– Vol. 40.– P. 313 —32
Источник
ИОЛ или интраокулярная линза представляет собой искусственный хрусталик, который устанавливается на место естественного хрусталика, в случае утраты его функций. Интраокулярная линза применяется при катаракте (помутнение хрусталика) и для коррекции зрения при высоких степенях астигматизма, дальнозоркости и близорукости. Установка интраокулярной линзы — это высокотехнологичная операция, которая в короткие сроки поможет восстановить зрение и вернет вас к привычному образу жизни!
На данный момент существует 2 вида интраокулярных линз:
- афакичные – применяются для лечения катаракты глаза. При имплантации афакичной линзы, удаляется полностью собственный хрусталик и на его место устанавливается имплант.
- факичные – применяются для коррекции различных офтальмологических заболеваний (астигматизм, близорукость, дальнозоркость и др.), имплантация проходит без удаления собственного хрусталика.
В случае имплантации факичных линз, когда функция естественного хрусталика глаза еще до конца не нарушена, интраокулярные линзы являются аналогом обычных линз. Однако обычные линзы приходится ежедневно надевать на роговицу глаза, в то время, как интраокулярная линза разово имплантируется внутрь глаза и надолго решает ваши проблемы со зрением! Важно, что в случае необходимости замены такой линзы, это легко можно сделать без причинения вреда глазу, что является несомненным преимуществом данного метода.
Существуют разные виды ИОЛ – можно имплантировать линзы как с положительной, так и с отрицательной оптикой. Выбор той или иной линзы зависит от медицинских показаний и финансовых возможностей пациента. При имплантации линзы внутрь глаза очень важно провести точные расчеты и правильно подобрать подходящую именно вам линзу! Врачи-офтальмологи ФНКЦ ФМБА уже более 20 лет специализируются на выполнении данной операции. В нашем центре помогут вам подобрать надежную линзу, проведут всю необходимую диагностику и выполнят имплантацию.
Показания к имплантации ИОЛ:
Имплантация интраокулярной линзы показана пациентам, которые имеют следующие офтальмологические заболевания:
- Миопия (близорукость) высокой степени (до -25 диоптрий);
- Дальнозоркость (гиперметропия) высокой степени (до +20 диоптрий);
- Астигматизм высокой степени (до 6 диоптрий);
- Изменения в структуре роговицы глаза (помутнение, рубцевание);
- Катаракта и глаукома.
Противопоказания
Противопоказаниями к имплантации ИОЛ являются увеиты (воспаления сосудистой оболочки глаза), так как проведение данной операции вызывает усиление воспалений, что может быть губительным для глаза. Также имплантация ИОЛ противопоказана при следующих нарушениях глаза:
- Атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки глаза, любые воспалительные процессы на глазном дне, являются полным противопоказанием к имплантации линзы.
- Хронические воспаления сосудистой оболочки глаза (увеиты);
- Подвывих хрусталика;
- Предшествующие глазные операции (на сетчатке и стекловидном теле).
Подготовка к имплантации интраокулярных линз
В ФНКЦ ФМБА перед проведением имплантации интраокулярной линзы врач-офтальмолог составляет индивидуальный план предоперационного обследования. Он включает в себя лабораторные анализы, а также инструментальные методы диагностики, которые позволяют оценить общее состояние всего организма. Как правило, в план обследования входят:
- Анализ крови на уровень гемоглобина;
- Анализ крови на свертываемость;
- Анализ крови на сахар;
- Биохимический анализ крови;
- Общий анализ крови и мочи;
- Обширный офтальмологический осмотр.
Лабораторные анализы должны быть готовы не позднее двух недель до начала операции. Сдаются в утреннее время, строго натощак. А также, не ранее, чем за 14 дней до начала операции, необходимо сделать ЭКГ. Если у вас в анамнезе установлен сахарный диабет, перед имплантацией ИОЛ рекомендуется посетить врача-эндокринолога. Пройти предоперационную подготовку включающую в себя диагностическое обследование и лабораторные анализы в ФНКЦ ФМБА можно за один день, что существенно сэкономит ваше время. Однако следует иметь ввиду, что перечень может быть изменен исходя из индивидуальных показаний каждого пациента.
За несколько дней до проведения операции пациента осматривают врачи-офтальмологи. Накануне рекомендуется отменить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.
Проведение имплантации ИОЛ
Перед операцией в глаз пациента внедряется специальный офтальмологический расширитель, он не дает моргать во время операции. Также, в глаз закапываются специальные глазные капли, расширяющие зрачок (применяются в качестве анестезии). Так как хрусталик не имеет нервных окончаний, то болевые ощущения при проведении операции отсутствуют, она безболезненна для пациента.
Современные ИОЛ изготовлены из очень тонкого материала, что дает им возможность сворачиваться в маленькую трубочку. Эта свернутая мягкая трубочка легко вводится через микроразрез в роговице (около 1,5 мм) внутрь глаза, после чего уже внутри – линза разворачивается.
При лечении катаракты, предварительно перед имплантацией ИОЛ необходимо убрать естественный хрусталик глаза, который уже потерял свою функцию. Для этого производится процедура ультразвуковой факоэмульсификации (в глаз вводится тонкий наконечник от специального ультразвукового аппарата и под воздействием ультразвука естественный хрусталик дробится и в виде эмульсии аккуратно выводится из глаза). После удаления естественного хрусталика врач помещает на его место интраокулярную линзу.
Преимущества операции заключаются в быстром восстановлении зрения и коротком реабилитационном периоде. После проведения операции не требуется ношение очков или линз, а зрение восстанавливается до максимально возможных величин. Эффект от данного вмешательства обычно сохраняется в течение всей жизни!
В офтальмологическом отделении ФНКЦ ФМБА имплантируются линзы самых передовых фирм – Alcon, Baush&Lomb, Human optics и другие. Для хирургии катаракты используются как «стандартные» или «рядовые» линзы, так и высокотехнологичные линзы (или линзы премиум-класса) – торические, мультифокальные, мультифокально-торические, которые исправляют не только роговичный астигматизм, но и обеспечивают высокую остроту зрения на разных расстояниях.
Реабилитация после имплантации интраокулярных линз
На следующий день после проведения операции зрение полностью восстанавливается. Буквально через 10 дней пациент уже может приступить к работе.
Однако существуют общие правила поведения после операции:
- В течение недели после операции не рекомендуются физические нагрузки;
- Не стоит посещать сауны бассейны, для исключения риска инфицирования.
Ваш лечащий специалист назначит все необходимые лекарства для быстрого восстановления глаза после операции. Прием любых других препаратов, в том числе из домашней аптечки, должен быть согласован с офтальмологом. После проведения курса реабилитации необходимо прийти на прием к врачу через 2 недели для очного осмотра.
Стоимость операции
Несмотря на общее название “имплантация интраокулярной линзы” существует несколько методов проведения этой операции, у каждого из которых своя цена. Врач выбирает метод в зависимости от показаний, сопутствующих заболеваний, состояния глазного яблока и организма на момент вмешательства.
Цены без учёта стоимости линзы (подбирается индивидуально):
Интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (без стоимости ИОЛ)
15 800 ₽
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (1 категории сложности)
20 000 ₽
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (2 категории сложности)
19 500 ₽
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (3 категории сложности)
26 900 ₽
Репозиция с подшиванием интраокулярной линзы
20 000 ₽
Цены с учётом стоимости линзы:
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (1 категории сложности, со стоимостью расходного материала)
45 000 ₽
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (2 категории сложности, со стоимостью расходного материала)
44 500 ₽
Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (3 категории сложности, со стоимостью расходного материала)
51 900 ₽
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Противопоказаниями к имплантации ИОЛ являются увеиты различной этиологии, осложненные катарактой. Имплантация ИОЛ .вызывает усиление симптомов увеита, а это не только ухудшает послеоперационное течение, но может вообще оказаться губительным для глаза.
Относительным противопоказанием к имплантации ИОЛ можно считать факогенные увеиты и синдром Фукса. Имеются наблюдения хороших отдаленных результатов имплантации ИОЛ при названной патологии. Для получения таких результатов необходимы высокая хирургическая техника и длительный контроль в послеоперационный период, а при необходимости – своевременное медикаментозное лечение. Методом выбора может быть вторичная имплантация через 1 год после удаления катаракты при условии отсутствия за этот период рецидивов увеита.
Дистрофия роговицы. Если обычная экстракция катаракты, особенно экстракапсулярная, ведет к значительной потере эндотелиальных клеток, то после имплантации ИОЛ она заметно возрастает вследствие механической травмы эндотелия и действия других факторов. Поэтому имплантация ИОЛ может резко усугубить явления дистрофии роговицы и свести к нулю оптический эффект операции. Плотность эндотелиальных клеток 1600 на 1 мм2 считается угрожающей для функции артифакичного глаза (Н. Ф. Коростылева, 1985).
Вместе с тем дистрофия роговицы, в том числе выраженная эпителиально-эндотелиальная, может быть показанием к реконструктивной операции – перфоративной пересадке роговицы с одномоментной имплантацией ИОЛ (J. Alpar, 1981; М. S. Insler и соавт., 1985).
Органические изменения сетчатки и зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, особенно прогрессирующая, воспалительные процессы на глазном дне являются противопоказаниями к имплантации ИОЛ.
Амблиопия. Фактор амблиопии, как правило, приходится рассматривать при врожденной катаракте. Монокулярная врожденная катаракта, не оперированная до 5-6 лет, создает основу для обскурационной амблиопии, которая практически не поддается лечению. Для оценки состояния амблиопии целесообразно производить экстракцию катаракты, а в случае перспективы относительно высокого центрального зрения (не ниже 0,2-0,3) можно выполнить имплантацию ИОЛ.
При двусторонней врожденной катаракте и остроте зрения в пределах 0,1-0,2, как правило, имеет место амблиопия легкой степени. В таких случаях показана одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.
Частичное помутнение роговицы, в том числе травматического происхождения, и неправильный роговичный астигматизм. Исследование на офтальмометре и оценка кератограмм позволяют в значительной мере прогнозировать остроту зрения. Если деформация роговицы сильно выражена, то целесообразно назначить контактную коррекцию. Контактные линзы одновременно исправляют неправильный астигматизм и компенсируют функцию удаленного хрусталика.
При выраженных бельмах, особенно при локализаций их в зрачковой области, можно рекомендовать одномоментную сквозную пересадку роговицы и имплантацию иол.
Единственный зрячий глаз или снижение центрального зрения парного глаза по причине, не связанной с катарактой, ниже уровня, позволяющего иметь бинокулярное зрение (ниже 0,3).
Травматическая катаракта часто сочетается с внехрусталиковой патологией (гемофтальмом, отслойкой сетчатки, разрывом собственно сосудистой оболочки, кровоизлиянием в сетчатку и др.). Для диагностики названных изменений в предоперационный период требуется высокий уровень диагностического оснащения. Если врач не уверен в сохранности ткани глазного яблока позади травматической катаракты, то целесообразно произвести вначале экстракцию катаракты, а затем – имплантацию ИОЛ.
Катаракта на единственном глазу пока рассматривается как противопоказание к интраокулярной коррекции.
H. Cepгиeнкo
Источник