Истинные и ложные противопоказания вакцинации

ИСТИННЫЕ И ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ВАКЦИН КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК

Н.В. Медуницын
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

В соответствии с приказом Минздрава России от 18.12.97 г. № 375 перечень противопоказаний к введению вакцин национального календаря прививок значительно сокращен и в настоящее время соответствует рекомендациям ВОЗ. Некоторые педиатры с настороженностью относятся к такому сокращению. Все еще сохраняется стремление оградить ослабленных детей от вакцинации, хотя именно эта группа детей в первую очередь нуждается в защите с помощью вакцин.

Различают истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания. Постоянные противопоказания имеет не более 1% детей. Для всех вакцин противопоказаниями являются сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу препарата. Все живые вакцины не вводятся при первичном иммунодефиците, глубокой иммуносупрессии, злокачественном новообразовании и беременности (табл. 1).

Временными противопоказаниями для всех видов вакцин являются острые заболевания и обострение хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При острых вирусных респираторных инфекциях и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Тем не менее, живые коревая и паротитная вакцины могут вводиться больным ВИЧ-инфекцией. Детей с симптомами этой инфекции нельзя вакцинировать БЦЖ и вакциной против желтой лихорадки. Вакцинацию против туберкулеза можно проводить детям-носителям ВИЧ без клинических признаков заболевания. Многие виды патологии, служившие причиной отвода от прививок, сейчас отнесены в группу ложных противопоказаний (табл. 2). Наличие противопоказаний еще не означает, что у вакцинированного обязательно появится осложнение после введения вакцин. Опыт работы многих специализированных медицинских учреждений свидетельствует о возможности проведения прививок на фоне многих патологических состояний, которые являются относительными и даже абсолютными противопоказаниями.

Следует, однако, подчеркнуть, что все врачи должны руководствоваться инструкциями по применению вакцин и соблюдать правила, касающиеся постоянных и временных противопоказаний к прививкам. Несоблюдение таких правил может привести к серьезным поствакцинальным осложнениям вплоть до летальных исходов. Все исследования по расширению сферы применения вакцин в условиях, отнесенных к разряду противопоказаний, должны проводиться по программам, предусматривающим проведение мероприятий по предупреждению возможных осложнений и утвержденным Комитетом по медицинским иммунобиологическим препаратам. В противном случае врач несет юридическую ответственность за неблагоприятные последствия такой вакцинации.

Таблица 1
Постоянные и временные противопоказания
при введении вакцин календаря прививок

Наименование вакцин	Постоянные (абсолютные) противопоказания	Временные (относительные) противопоказания	Возможные сроки вакцинации при наличии временных противопоказаний
АКДС	Злокачественные болезни крови. Новообразования. Прогредиентная неврологическая патология.*) Судороги в анамнезе.*) Сильные реакции или осложнения на предшествующее введение вакцины.**) Тяжелые аллергические заболевания (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная эксудативная эритема, сывороточная болезнь)	Острые заболевания Обострение хронических заболеваний.	Через 2 нед. после выздоровления. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед. или удлинять его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. При достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2-4 нед.)
БЦЖ	Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келлоидный рубец).	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Недоношенность с массой тела новорожденного менее 2000 г. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь новорожденных. Кожные заболевания.	То же, что и при введении АКДС-вакцины. Вакцинацию непривитых детей проводят после выздоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., то перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только туберкулинонега-тивным детям.
Коревая вакцина	Первичные иммунодефициты. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины. Сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца.	То же, что и при введении АКДС-вакцины. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. Иммуносупрессивная терапия. Беременность.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Через 3-6 мес. после введения препарата в зависимости от его дозы. Через 6 мес. после окончания курса терапии.
Паротитная вакцина	Те же, что и при введении коревой вакцины.	Те же, что и при введении коревой вакцины.	Те же, что и при введении коревой вакцины.
Вакцина против краснухи	Первичные и выраженные вторичные иммунодефициты. Аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок***.	Беременность. Лихорадочные заболевания. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека.	Через 1-6 нед. в зависимости от формы и тяжести заболевания. Не ранее 3 мес. после введения препарата.
Полиомиелитная (живая) вакцина	Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные заболевания крови. Новообразования. Неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.
Вакцина против гепатита В	Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины.** Гиперчувствитель-ность к дрожжам.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Беременность.	Те же, что и при введении АКДС-вакцины.

*) Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.

**) Сильная реакция характеризуется повышением температуры выше 40?C и развитием анафилаксии, а в месте введения вакцины – отеком, гипермией в диаметре 8 см.

***) кроме вакцин, культивированных на культуре диплоидных клеток человека.

Таблица 2
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия	Недоношенность
Стабильные неврологические состояния	Сепсис
Увеличение тени тимуса	Болезнь гиалиновых мембран
Аллергия, астма, экзема	Гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденные пороки	Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз	Аллергия в семье
Поддерживающая терапия	Эпилепсия
Стероиды, применяемые местно	Внезапная смерть в семье

И это неудивительно: первые прививки нашим детям делают (или по крайней мере должны делать) еще в роддоме, и дальше — практически ни года без «уколов» или капель. Но так ли уж они необходимы, эти «уколы». И можно ли их делать всем подряд?

Если раньше в пользе поголовной вакцинации с самого раннего возраста практически никто не сомневался, то в последнее время все чаще родители отказываются прививать своих детей. Более того — раздаются голоса против такого метода профилактики болезней вообще: мол, и неэффективны вакцины, и небезопасны, и вообще — ребенок еще слишком маленький и слабенький, постоянно болеет, так что вырастет, окрепнет, вот тогда и привьем…

Противопоказания ложные

Кстати, эта причина отказа от прививки — «ребенок слабый и болезненный» — одна из наиболее часто встречающихся. И, увы, как раз в этом случае отказ от прививки не только не обоснован — в большинстве случаев опасен для малыша. Дело в том, что слабые дети гораздо хуже и с более тяжелыми осложнениями переносят те заболевания, от которых их защищает прививка. При этом даже такое серьезное, тяжелое состояние, как первичный иммунодефицит (не просто «слабый иммунитет»), отнюдь не является абсолютным противопоказанием против всех прививок.

Просто нужно правильно подобрать и применить вакцину — например, вместо живой использовать инактивированную, с убитыми возбудителями.

Риск осложнений есть, разумеется, и в этом случае, но он гораздо меньше того риска, которому подвергается ребенок при встрече с тем же возбудителем, но живым-здоровым, активным и проникающим в организм без всякого предупреждения. Так что слабость и болезненность ребенка во всем мире считается не истинным, а ложным противопоказанием против вакцинации.

К ложным относят и другие противопоказания, выявленные не специалистами, разрабатывающими, испытывающими и применяющими вакцины, а самими родителями и — увы! — некоторыми врачами, чья компетентность в таком сложном вопросе вызывает вполне определенные сомнения.

Фактически ложные противопоказания — это самые распространенные заблуждения относительно эффективности и безопасности вакцин, и по строгому (и достаточно старому) указанию Минздрава РФ использование врачом таких противопоказаний для освобождения ребенка от прививок считается свидетельством врачебной некомпетентности.

Хороший, опытный врач в тех случаях, когда у него есть сомнения, прививать ребенка или нет, будет ли вакцинация достаточно безопасной, должен назначить дополнительные обследования и проконсультироваться со специалистами.

Существует несколько ложных противопоказаний:

Аллергия, астма, экзема. Если нет аллергических реакций на какой-либо из компонентов конкретной вакцины, например на куриный белок или пивные дрожжи (в таких случаях нужна консультация у аллерголога). Ну и, разумеется, не является основанием для освобождения от прививок аллергия не у самого ребенка, а у кого-то из родственников: такие реакции сугубо индивидуальны. Проверка нужна — но бояться «на всякий случай» все-таки не следует. Вообще следует учитывать, что у детей-аллергиков даже обычные детские болезни могут протекать заметно тяжелее. Так что дополнительная защита от опасных инфекций им особенно нужна.

Анемия, особенно в легкой форме. Если ребенок получает соответствующее лечение и наблюдается у врача, прививать можно и нужно. В тяжелых случаях нужно обязательно найти и учитывать причину анемии, а также эффективность лечения и поддерживающей терапии. Возможно, нужно будет просто перенести время вакцинации на более подходящий период.

Перинатальная энцефалопатия (повреждение центральной нервной системы при рождении, проявляющееся в первые месяцы жизни). Если нарушения не прогрессируют, то врач вполне может принять решение о необходимости прививки.

Дисбактериоз. Само по себе отклонение от нормы микрофлоры в анализе кала противопоказанием для прививок не является. Оно может быть вызвано различными причинами. Если расстройство стула и нарушение микрофлоры вызваны длительным применением антибиотиков при лечении какого-нибудь тяжелого заболевания, сроки прививки переносятся до полного выздоровления и отмены лечения.

Поддерживающая терапия теми или иными лекарствами: противоаллергическими, сердечными, эндокринными, антибиотиками и т.д. В этом случае нужно учитывать противопоказания и совместимость, указанные и для лекарства, и для вакцины. И если таких противопоказаний нет, прививку можно делать. Однако это относится именно к поддерживающей терапии, а не к лечению заболевания: в случае обострений, тяжелых и затяжных болезней и т.д. нужно учитывать и общее состояние маленького пациента.

Недоношенность. При весе новорожденного менее 2 кг требуется отсрочка противотуберкулезной прививки БЦЖ, но не из-за опасности вакцины, а из-за тонкой и чувствительной кожи. В дальнейшем, когда ребенок набирает вес и развивается так же, как и обычные дети, отменять прививки только из-за сокращенного срока вынашивания не следует.

Вообще список ложных противопоказаний достаточно обширен, причем в каждой стране он свой. В США, например, (у нас на американскую медицину зачастую равняются как на самую передовую) к ложным противопоказаниям относят: легкие простудные заболевания и расстройства кишечника. Наблюдавшиеся в семье побочные реакции на прививки (если они не были вызваны иммунодефицитом), вес меньше нормы и даже, например, побочные реакции на АКДС, если воспаление наблюдалось только непосредственно возле места укола, а температура тела поднималась не выше 40,5 градусов — не являются противопоказанием для повторной вакцинации.

Истинные противопоказания

В России сильная реакция на вакцину или осложнения после прививки (поствакцинальные) являются истинными противопоказаниями против дальнейшего применения такой вакцины (заметим —; не против любых прививок вообще!).

Истинные противопоказания — это те, которые указаны либо производителем вакцины, либо руководящими документами для врачей. Список таких противопоказаний достаточно велик (вопреки распространенному убеждению, что «доктора хотят прививать всех подряд»), и отнюдь не является какой-либо врачебной тайной. Кроме уже упоминавшихся сильных реакций на вакцину, в нем можно найти и другие истинные противопоказания:

Иммунодефицитные состояния и иммуносупрессия (подавление иммунитета какими-либо препаратами). При таких состояниях нельзя применять живые вакцины, но в ряде случаев можно использовать инактивированные, с убитыми возбудителями. Кроме того, дефицит иммунитета, при котором отменяются прививки — это не просто болезненность ребенка, а вполне определенная (и тяжелая!) клиническая картина. К счастью, наблюдающаяся достаточно редко — до «непрививочного» уровня иммунитет у обычного ребенка не снижается.

Прогрессирующие заболевания нервной системы. При них не применяется вакцина АКДС (но можно применять вакцину АДС — в ней отсутствует коклюшный компонент, являющийся причиной противопоказания).

Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды и куриный белок. Повышенная чувствительность такого рода является противопоказанием для введения живых вакцин от кори, краснухи и паротита, а также комплексных вакцин, включающих соответствующие компоненты.
Аллергия на пекарские дрожжи (обычно проявляется непереносимостью хлеба и т.п.). В этом случае противопоказана вакцина от гепатита В, делающаяся на дрожжевой основе. Кроме того, обычно не прививаются дети с острыми заболеваниями или хроническими в стадии обострения. В этих случаях вакцинация откладывается до полного выздоровления или ремиссии (улучшения при хроническом заболевании). При острых тяжелых болезнях нервной системы (менингит и т.д.) график прививок изменяется — сроки между прививками увеличиваются. Такие противопоказания называются временными — полностью отменять профилактику вакцинами не следует, нужно только немного подождать.

Все относительно

Надо заметить, что с развитием медицины и фармакологии меняется не только отношение к прививкам, но и возможности их применения, и списки противопоказаний. Например, новые технологии позволили избавить ряд вакцин от значительного количества куриного белка. И теперь врач может сам принимать решение — назначать или нет такую вакцину человеку с аллергией.

Появился и выбор между препаратами более и менее опасными. Такие противопоказания называются относительными: если нет оснований опасаться заражения (риск болезни ниже риска осложнений) — прививать не обязательно, если создалась угроза эпидемии — лучше защитить от нее ребенка, проведя при этом профилактику возможных поствакцинальных осложнений.

Вообще если есть возможность, лучше обеспечить малышу защиту от таких почти забытых, но страшных (и, увы, возвращающихся к нам!) заболеваний, как дифтерия, туберкулез.

Источник: журнал «Страна здоровья»

Иллюстрация: thinkstockphotos.com