Извещении о побочном действии лекарственных препаратов 093 у

ФОРМА N 093/У ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОБОЧНОМ ДЕЙСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Код формы по ОКУД ____________________rn Код учреждения по ОКПО _________________rn rn Министерство здравоохранения Медицинская документацияrn СССР Форма N 093/уrn ____________________________ Утверждена Минздравом СССРrn наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030rn rn ИЗВЕЩЕНИЕrn о побочном действии лекарственного препаратаrn rn1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________rn2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.rn4. Диагноз заболевания ___________________________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнениеrn(или подозреваемого) _____________________________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn7. Схема применения лекарственного средства:rn rn а) путем введения препарата в организмrn

(указать) ____________rn rn б) доза и кратность введения за сутки _________________rn rn в) длительность применения г) режим примененияrn

rn —————rn 1 2 3 4 5 6 разrn —————rn rn Для типографии!rn при изготовлении документаrn формат А4rn rn оборотная сторона ф. N 093/уrn rn8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:rn rnа) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемомrn препар. этого препаратаrn

rn9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn10. Меры по устранению лекарственного осложнения:rn

rn 11. Исход лекарственного осложнения

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,rnтоксикоаллергические, лекарственные реакции, а такжеrnнепереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленныхrnсредств:

rn __________________________________________________________________rn13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данныеrnлекарственного осложнения ________________________________________rn__________________________________________________________________rn__________________________________________________________________rn rn Дата заполнения “…” ______________ 19 . . г.rn Подпись врача _______________rn rn Порядок заполнения извещения о побочномrn действии лекарственного препарата:rn rn 1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадратеrnзнаком + соответствующие случаю данные. При необходимости датьrnболее подробные сведения заполняется 13 пункт.rn 2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичныхrnсодержательных ответов, разборчивым почерком.rn 3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и приrnсмертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктовrnкарты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных иrnпатологоанатомических данных, а также сведений, характеризующихrnособенности наблюдавшегося осложнения.rn rn

                            Код формы по ОКУД ____________________

                          Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация

             СССР                               Форма N 093/у

 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР

   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

           о побочном действии лекарственного препарата

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Возраст ________________ 3. Пол     М.    Ж.

4. Диагноз заболевания ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Полное название лекарственного средства,  вызвавшего осложнение

(или подозреваемого) _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Схема применения лекарственного средства:

              а) путем введения препарата в организм

   ┌──┐ – внутрь         ┌──┐ – накожно        ┌──┐ – подъязычно

   └──┘                  └──┘                  └──┘

   ┌──┐ – внутримышечно  ┌──┐ – интраназально

   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ –  per

                                               └──┘   rectum

   ┌──┐ – внутривенно    ┌──┐ – ингаляционно

   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ –   per

                                               └──┘   vaqinum

   ┌──┐ – подкожно       ┌──┐ – полоскание

   └──┘                  └──┘                  ┌──┐ –  другие

                                               └──┘     пути

   ┌──┐ – внутрикожно    ┌──┐ – конъюнктивально       введения

   └──┘                  └──┘

                                            (указать) ____________

           б) доза и кратность введения за сутки _________________

   в) длительность применения        г) режим применения

┌──┐ – однократно ┌──┐ – до 1       ┌──┐ – до 1    ┌──┐ – нерегулярно

└──┘              └──┘   мес.       └──┘   года    └──┘

┌──┐ –   1        ┌──┐ – до 3       ┌──┐ – до 2    ┌──┐ – систематически

└──┘   сутки      └──┘   мес.       └──┘   лет     └──┘

┌──┐ – до 7       ┌──┐ – до 6       ┌──┐ – до 3    ┌──┐ – периодически

└──┘   дней       └──┘   мес.       └──┘   лет     └──┘   в течение

                                                          года

┌──┐ – до 14      ┌──┐ – до 9       ┌──┐ – более

└──┘   дней       └──┘   мес.       └──┘   3 лет

                                                  —————

                                                  1 2 3 4 5 6 раз

                                                  —————

8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:

а) за месяц до назначения лекарст.     б) одновременно с приемом

            препар.                       этого препарата

┌──┐ – Медикаменты   ┌──┐ – дието-     ┌──┐    ┌──┐ – Медикаменты

└──┘   (указать)     └──┘   терапия    └──┘    └──┘   (указать)

   ________________  ┌──┐ – физио-     ┌──┐

                     └──┘   терапия    └──┘ ______________________

   ________________

   ________________  ┌──┐ – рентгено-  ┌──┐ ______________________

                     └──┘   радиоте-   └──┘ ______________________

   ________________         рапия

   ________________

                     ┌──┐ – хирурги-   ┌──┐ ______________________

   ________________  └──┘   ческое     └──┘ ______________________

   ________________         лечение

   ________________  ┌──┐ – психо-     ┌──┐ ______________________

   ________________  └──┘   терапия    └──┘ ______________________

9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Меры по устранению лекарственного осложнения:

 ┌──┐ – отмена     ┌──┐ – назначение         ┌──┐ – противошоковые

 └──┘   препарата  └──┘   средств            └──┘   мероприятия

                          протекторов               (указать)

 ┌──┐ – снижение   ┌──┐ – десенсибилизирующая┌──┐ – реанимационные

 └──┘   дозы       └──┘   терапия            └──┘   мероприятия

        препарата                                   (указать)

 ┌──┐ – назначение ┌──┐ – дезинтоксикационная  ___________________

 └──┘   средств    └──┘                        ___________________

                                               ___________________

11. Исход лекарственного осложнения

1. Потеря трудоспособности┌──┐ 2. Выздоровление ┌──┐ 3. Смерть┌──┐

                          └──┘                  └──┘          └──┘

12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,

токсикоаллергические, лекарственные     реакции,      а      также

непереносимость лекарственных,  пищевых,   бытовых,   промышленных

средств:

    нет ┌──┐     ┌──┐ да  _________________________________________

        └──┘     └──┘

__________________________________________________________________

13. Особенности  клиники,  лечения,   исхода   и   другие   данные

лекарственного осложнения ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Дата заполнения “…” ______________ 19 . . г.

                                     Подпись врача _______________

Порядок заполнения извещения о побочном

действии лекарственного препарата:

1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.

2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.

3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

оборотная сторона ф. N 093/у

8. Перечислить мероприятия, применявшиеся: а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом препар. этого препарата ┌──┐ – Медикаменты ┌──┐ – диетотерапия ┌──┐ ┌──┐ – Медикаменты└──┘ (указать) └──┘ └──┘ └──┘ (указать)  ________________ ┌──┐ – физиотерапия ┌──┐ └──┘ └──┘ ______________________ ________________ ________________ ┌──┐ – рентгено- ┌──┐ ______________________ └──┘ радиотерапия └──┘ ______________________ ________________ ________________ ┌──┐ – хирургическое ┌──┐ ______________________ ________________ └──┘ лечение └──┘ ______________________ ________________  ________________ ┌──┐ – психотерапия ┌──┐ ______________________ ________________ └──┘ └──┘ ______________________ 9. Симптомы лекарственного осложнения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Меры по устранению лекарственного осложнения:  ┌──┐ – отмена ┌──┐ – назначение ┌──┐ – противошоковые └──┘ препарата └──┘ средств └──┘ мероприятия протекторов (указать)  ┌──┐ – снижение ┌──┐ – десенсибилизирующая┌──┐ – реанимационные └──┘ дозы └──┘ терапия └──┘ мероприятия препарата (указать)  ┌──┐ – назначение ┌──┐ – дезинтоксикационная ___________________ └──┘ средств └──┘ ___________________ ___________________ 11. Исход лекарственного осложнения 1. Потеря трудоспособности┌──┐ 2. Выздоровление ┌──┐ 3. Смерть┌──┐ └──┘ └──┘ └──┘ 12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимостьлекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:  нет ┌──┐ ┌──┐ да _________________________________________________ └──┘ └──┘___________________________________________________________________________13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственногоосложнения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Дата заполнения “__” ______________ 19__ г. Подпись врача _______________

Порядок заполнения извещения о побочном

действии лекарственного препарата:

1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.

2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.

3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.