Извлечение плода за тазовый конец противопоказания

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение плода за тазовый конец — родоразрешающая операция, при которой плод извлекают из родового канала с помощью ручных приёмов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

· извлечение плода за ножку;
· извлечение плода за обе ножки;
· извлечение плода за паховый сгиб.

ПОКАЗАНИЯ

· проведение поворота плода «на ножку»;
· острая гипоксия плода;
· гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг;
· упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· тазовое предлежание плода;
· полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

При подготовке к операции для выбора метода обезболивания необходима консультация анестезиолога.

Роженица находится в положении лёжа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Осуществляют опорожнение мочевого пузыря, обработку дезинфицирующими растворами наружных половых органов, внутренней поверхности бёдер роженицы. Руки врача акушера обрабатывают как при подготовке к хирургической операции. С целью уточнения вида тазового предлежания и положения предлежащей части в малом тазу проводят влагалищное исследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из четырёх этапов: извлечение плода до уровня пупка, до угла лопаток, выведение плечевого пояса и ручек, освобождение и выведение головки плода.

Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток. Ножку плода захватывают правой рукой и производят тракции книзу. Вторую ножку также захватывают. Если вторая ножка прижата к туловищу, то она рождается в процессе влечения за нижележащую ножку.

После рождения ножки и тазового кольца врач перемещает руки на бедро или бёдра (при извлечении за ножки), располагая большие пальцы рук на ягодицах плода. Плод извлекают до уровня пупка, а затем до нижнего угла лопаток. От момента извлечения плода до нижнего угла лопаток до окончания операции должно пройти не более 5 мин, иначе плод может погибнуть от гипоксии.

Выведение плечевого пояса и ручек. После рождения плода до нижнего угла лопаток освобождают и выводят ручки и головку (как в классическом ручном пособии при тазовом предлежании). Врач одной рукой поднимает туловище плода за ножки кверху и в сторону (при первой позиции в правую сторону, при второй — в левую), а другой — освобождает заднюю ручку, производя ей «омывательные» движения по личику плода. Затем туловище плода поворачивается таким образом, чтобы спинка и затылок плода прошли под симфизом, переводя переднее плечико плода в заднее, далее вышеописанным способом выводится вторая ручка.

Освобождение и выведение головки. Плод «сажают» на предплечье акушера, указательный палец вводят в ротик плода и сгибают головку, при этом средний и безымянный пальцы располагают по боковым поверхностям шеи плода.

Для прорезывания головки производят влекущие движения книзу и кзади до появления волосистой части головки плода, затем книзу и кпереди, далее только кпереди до полного извлечения головки.

В случае извлечения плода за паховый сгиб в паховый сгиб плода вводят указательный палец и производят тракции книзу, фиксируя одной рукой предплечье другой для усиления тракций. После прорезывания передней ягодицы указательный палец второй руки тоже заводят в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу, а вместе с ней и переднюю, ножки обычно рождаются самостоятельно. Дальнейшее пособие оказывается в том же порядке, как при извлечении плода за ножку.

Для инструментального извлечения плода за паховый сгиб используют специальный тупой крючок, который вводят в передний паховый сгиб плода. Этапы операции аналогичные, однако, учитывая высокий риск перелома бедра, использование инструмента допускается только при извлечении мёртвого плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Технические осложнения:

· образование заднего вида;
· запрокидывание ручек за головку;
· затруднённое выведение головки из-за спазма маточного зева и препятствия со стороны промежности.

При формировании заднего вида его переводят в передний, при запрокидывании ручек повторяют последовательность действий по их высвобождению. Для профилактики спазма шейки матки используют спазмолитическую терапию и введение 1,0 мл атропина, при возникновении спазма шейки матки необходимо углубление наркоза.

Осложнения со стороны плода:
· интранатальная гибель;
· травма шейного отдела позвоночника;
· перелом бедренной кости.

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством ко­торой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусст­венно, ручными приемами выводится из родового канала.

Показаниями к операции являются:

1) акушерская патология, тре­бующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пупо­вины);

2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.);

3) извле­чение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку.

Условиями, необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, яв­ляются следующие:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) соответствие разме­ров плода (головки) и таза матери;

3) отсутствие плодного пузыря.

В некоторых случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роже­ницы. Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных опера­ций подготовки. Техника операции включает 4 этапа .

Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца. Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой та­ким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направ­ляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции посте­пенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем пере­дней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избе­гая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку. При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самостоя­тельно.

Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделение этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 мин.

Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последую­щей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазо­вых предлежаниях плода.

Извлечение плода при полном ножном предлежании.Первый этап из­влечения (до пупка) начинают низведением обеих ножек плода. При дальнейшем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание ягодиц и последующие этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном ножном предлежании.

Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании.Если яго­дицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании. Если произошло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение производится за паховые сгибы и часто представляет значительные трудности. Во влагалище вводят указательный палец руки, которой врач лучше владеет, и распо­лагают в паховом сгибе плода, обращенном к лобку (рис. 117). Этим пальцем произво­дят тракции круто вниз, ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Двумя пальцами легче производить влечения. После нескольких тракции ягодицы начинают врезываться, ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции выполняются в том же порядке, как и при извлечении за ножки.

Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежаниив основном вы­полняется так же, как и при ножных предлежаниях. Некоторое различие будет толь­ко на первом этапе извлечения, который всегда начинается низведением ножки. Для этого захватывается впереди лежащая нож­ка рукой, соответствующей позиции плода. Низведением ножки смешанное ягодичное предлежание переводится в неполное нож­ное, и в дальнейшем манипуляции выпол­няются так же, как при неполном ножном предлежании.

Трудности и осложнения при извлечении плода за тазовый конец. На первых этапах операции трудности обычно встречаются при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при паль­цевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб.

Третий этап извлечения — освобождение плечевого пояса и ручек — нередко сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запроки­дывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят вверх. При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запро­кидываются за затылок (3 степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ру­чек обычно связано с техническими погрешностями выполнения операции (по­пытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и неболь­ших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2—4 пальцами (или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается, то присту­пают к другому приему — повороту плода в направлении запрокинутой ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впереди ле­жащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла грудка плода, а не спинка, как при неосложненном извлечении. После исправления положения руч­ки ее освобождают обычным способом.

Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его продольной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е. спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным спо­собом.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода, возможность образования которого должна быть предупреждена во время извле­чения ножек и туловища плода.

При извлечении последующей головки могут встретиться значительные труд­ности. Технические погрешности при применении приема Морисо—Левре (от­клонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке) приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стремятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встречают­ся при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызывает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным или косым размером таза.

Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться травматигескими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки, промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей степени операция травматигна для плода, у которого могут возникнуть различные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и голов­ки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при непра­вильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоиз­лиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения плода за тазовый конец.



Утверждено

Президент Российского
общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017
г.

Согласовано

Главный внештатный
специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по
акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017
г.

Коллектив
авторов:

Краснопольский
Владислав Иванович – президент ГБУЗ МО “Московский областной
НИИ акушерства и гинекологии”, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии ФУВ ГБУЗ МО “Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского”,
академик РАН.

Петрухин Василий
Алексеевич – директор ГБУЗ МО “Московский областной НИИ
акушерства и гинекологии”, профессор кафедры акушерства и
гинекологии ФУВ ГБУЗ МО “Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского”,
заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия
Сергеевна – заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО
“Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”, профессор,
д.м.н.

Баев Олег
Радомирович – руководитель родильного отделения ФГБУ “Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика
В.И.Кулакова” Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман
Георгиевич – главный врач ФГБУ “Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова” Минздрава
России, д.м.н.

Филиппов Олег
Семенович – заместитель директора Департамента медицинской
помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор
кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова,
профессор, д.м.н.

Адамян Лейла
Владимировна – заместитель директора по научной работе,
руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ “Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И.Кулакова” Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной
медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России;
главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава
России, академик РАН.

Мельников Андрей
Павлович – старший научный сотрудник акушерского
физиологического отделения ГБУЗ МО “Московский областной НИИ
акушерства и гинекологии”, к.м.н.

Смольнова Татьяна
Юрьевна – доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии
факультета последипломного образования Московского государственного
медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава
России; старший научный сотрудник ФГБУ “Научный Центр акушерства,
гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова” Минздрава
России, д.м.н.

Список
сокращений:

АЩ – акушерские щипцы

ВЭ –
вакуум-экстрактор

ВЭП – вакуум-экстракция
плода

КС – кесарево сечение

ФПН – фетоплацентарная
недостаточность

СЗРП – синдром задержки
роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации
(протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного
акушерства – влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические
рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного
родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания
и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации
(протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов
родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач,
стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение
благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода.
Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение
показателя перинатальной смертности, а тем более на
заболеваемость.

Не способ родоразрешения,
а антенатальная охрана плода, использование современных
диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения
неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной
заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих
операций в современном акушерстве в значительной степени
определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и
расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению
операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной
недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и
хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие
операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ)
в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и
частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая
частота применения этих операции в нашей стране, связанная с
неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и
для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также
квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть
указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные,
родоразрешение с наложением щипцов или с применением
вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких
[выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних
[полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних
[полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и
не уточненных щипцов

О81.4 Применение
вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с
комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или щипцов – неудачная попытка
применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим
родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения
соответственно.

Также в данных
клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских
оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе
инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за
тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные
виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды
[дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие
положения

К
оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде
относят:

1) Родоразрешение с
помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с
помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида
влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со
стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ,
так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и
плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции
не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто
специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако,
наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями
в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности
(0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных
оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное
родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения
второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода
(АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия
плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология
матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с
помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть
принято коллегиально.

4) При затрудненном
рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности
выполнить влагалищное оперативное родоразрешение – показано
родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное
использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма
плода.

При неэффективности ВЭП врач
акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением
акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень
доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие
маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

2) Живой плод.

3) Головное предлежание,
а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом
предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров
таза матери и головки плода.
________________
3алогом успешного выполнения операции АЩ и
ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей
его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не
резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и
головкой плода приводит к остановке продвижения последней,
особенностям её вставления и необходимости закончить роды
оперативно.

5) Наличие условий для
проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции.
Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом,
владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при
развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза,
не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При
катетеризированном мочевом пузыре – манжетка катетера должна быть
сдута или катетер должен быть удален.

Адекватное обезболивание.

Желательно, чтобы медицинский персонал был
готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить
кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному
влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции
могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению
положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела
роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе
плода более 4000 г.

3) При заднем виде
затылочного предлежания

4) При нахождении головки
плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

Со стороны
плода:

1) Вакуумная экстракция
ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого
риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при
предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при
сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных
случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации,
могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение
остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза).
Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении
головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности
4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное
предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки
плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой
части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при
стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов)
и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у
матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным
родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть
учтен [14]

Различные диагностические
процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный
спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости
(уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных
осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях
показано не было [3].

2) Относительным
противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости
малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован
более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Со стороны матери:
[3]

3) Анатомически узкий таз
2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

4) Необходимость
исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

5) Невозможность
определить характер вставления головки.

Со стороны
персонала:

6) Отсутствие опыта
проведения операции;

При влагалищном
оперативном родоразрешении обязательным является
понимание:

1) анатомических
ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления
предлежащей части;

3) определение
направления тракций;

При головном предлежании
и влагалищных оперативных родах – перпендикуляр из центра большого
сегмента головки, проходящий через проводную точку к плоскости
малого таза, которая должна быть преодолена (соблюдение
биомеханизма родов).

Необходимо знать
следующие анатомические ориентиры:

1) анатомические
ориентиры на головке плода;

2) анатомические
ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение
ориентиров на головке плода и таза матери;

4) определить характер
вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные
точки на головке плода:

стреловидный шов (для уточнения вида
вставления, наличия или отсутствия асинклитизма).

малый и большой роднички (для уточнения
вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный
признак – пальпация лобного шва головки плода как продолжение
стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры
(дополнительные ориентиры)

глазные впадины, переносье, нос, рот,
подбородок плода (диагностика разгибательных головных
предлежаний).

Соотнесение проводной
точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет
установить характер вставления головки плода и определить диаметр
ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной
конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические
ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):

Положение
головки в полости малого таза определяется по большому
сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н.
рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой,
чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в
тазу.
________________
Под большим сегментом головки плода
понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через
плоскости малого таза.

Диаметры
большого сегмента головки:

при её максимальном сгибании – минимальный
косой размер – distantia bregmatico-cervicale;

при переднем виде затылочного вставления –
малый косой размер – distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления –
средний косой размер – distantia subocippito-frontalis;

при переднеголовном вставлении – прямой
размер – distantia fronto-occipitalis;

при лобном вставлении – большой косой
размер – distantia mento-occipitalis;

при лицевом вставлении – вертикальный
размер distantia tracheo-bregmatica.

Определение
высоты стояния головки плода:

При головном
предлежании (см. табл.1)

Головка плода в плоскости
входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом,
большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем
(высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано
кесарево сечение.

Таблица 1

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от
позиции головки плода [15]