Является остеохондроз противопоказанием для эпидуральной анестезии

Боль в спине после эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия предполагает введение инъекции в области позвонков. Этот метод обезболивания воздействует на органы малого таза, поэтому его основное применение — обезболивание во время родов. Причин, из-за которых болит спина после эпидуральной анестезии, может быть достаточно много. При этом нельзя пускать состояние на самотек — необходимо предпринимать определенные действия.

Для проведения инъекции область поясницы обрабатывают обезболивающим средством местного действия. Это облегчает дальнейший процесс проведения анестезии. Для введения лекарства используется специальная игла, которая вводится в область позвоночника. В результате проведения этих манипуляций блокируются болевые импульсы нервных окончаний.

Все манипуляции могут проводиться исключительно опытным анестезиологом, так как в процессе введения лекарства в эпидуральное пространство есть риск повредить твердые оболочки спинного мозга.

При возникновении такой необходимости врач-анестезиолог может принять решение о введении дополнительной дозы обезболивающего препарата. С этой целью катетер после установки остается в спине пациента на протяжении всей операции, которая потребовала применения эпидуральной анестезии.

В акушерстве и гинекологии этот метод обезболивания нашел широкое применение. Основанием к назначению эпидуральной анестезии могут служить следующие патолгии или состояния:

• преждевременные роды;
• кесарево сечение;
• затяжные роды;
• белок в моче;
• нарушение родовой деятельности и осложнения во время родов;
• увеличенное маточное сокращение;
• низкий болевой порог;
• повышенное давление.

Но некоторые нежелательные последствия при использовании эпидуральной анестезии все-таки возможны. Так, многие пациенты жалуются на то, что у них болит в спине после эпидуральной анестезии.

Какие осложнения могут возникнуть?

В большинстве случаев эпидуральная анестезия проходит без каких-либо последствий, но иногда могут возникать такие осложнения:

• головные боли и болезненные ощущения в спине, которые могут пройти за несколько дней или мучить пациента несколько месяцев или даже лет;
• развитие эпидуральной гематомы;
• неполное обезболивание, которое возникает у 5% пациентов после введения анестетика;
• повреждение твердой оболочки спинного мозга, из-за чего возникают боли в спине, головокружение, а в некоторых случаях даже нарушение дыхания и работы сердца;
• потеря чувствительности нижней половины тела на некоторое время.

Причины появления болей после эпидуральной анестезии

Болеть позвоночник и спина после эпидуралки могут по ряду причин. Этот метод анестезии применяется при проведении различных операций, а не только при приеме родов, поэтому укол могут делать в разные области позвоночника. Роженицам укол делают в область поясничного отдела. В результате поясница может достаточно сильно болеть, когда анестезирующий эффект проходит.

В этом случае боли должны пройти самостоятельно за несколько дней.

Но в некоторых случаях болезненные ощущения самостоятельно не проходят, а со временем становятся только интенсивней. Причиной этого может быть занесение инфекции. Попадание инфекции в ткани непосредственно при введении иглы — это большая редкость, а вот если катетер не снимают на протяжении 4 дней и более, то вероятность попадания инфекции возрастает.

Об инфекционном заражении могут говорить следующие симптомы:

• выраженные боли в спине;
• головокружение и головные боли;
• нарушение сердечного ритма;
• повышение температуры тела.

При занесении инфекции в организме начинаются острые воспалительные процессы. В этом случае возможно развитие серьезных осложнений: гнойного эпидурита и абсцесса. Избежать этого позволят только своевременно предпринятые меры. В некоторых случаях возможно проведение хирургического вмешательства, но обычно это требуется только в том случае, если применение медикаментов не дало желаемых результатов.

Если у пациента ранее образовалась позвоночная грыжа, то боли после эпидуральной анестезии у него могут не проходить длительное время. Причем укол в этом случае делается так, чтобы область грыжи не была задета, но не всегда это помогает.

У некоторых пациентов развиваются идиопатические боли, причина которых кроется в психологическом настрое пациента.

Иногда боли в спине не связаны с эпидуральной анестезией, хотя и возникают после ее проведения. В этом случае обследование позволяет выявить реальные причины появления дискомфорта, стоит только обратиться к врачу. С такими ситуациями чаще всего сталкиваются женщины после родов. В период беременности и в момент родов в организме женщины возникает повышенная нагрузка на позвоночник, что и приводит к болям в спине, а женщина ошибочно связывает их появление с применением эпидуральной анестезии.

Возможные врачебные ошибки

Проведение эпидуральной анестезии — манипуляция достаточно сложная, поэтому некоторые врачебные ошибки в этом случае вполне могут быть допущены. Если процедуру выполнял квалифицированный специалист, то вероятность врачебной ошибки очень низка, но все же это не исключено.

Прокол может быть выполнен не в том месте, в котором должен был быть. Также возможно повреждение нервных волокон, сосудов или связок позвоночника — все это приводит к дальнейшим болям.

Сложность состояние пациента в этом случае будет зависеть от глубины погружения иглы в эпидуральное пространство.

Возможно попадание врача иглой в сплетение кровеносных сосудов, которых в эпидуральном пространстве достаточно много. Такие ситуации возникают достаточно редко, при этом боли, как правило, проходят самостоятельно. Чаще всего такие травмы возникают у людей, которые принимают препараты, улучшающие кровообращение, поэтому врачам необходимо учитывать болезни в анамнезе пациента.

При недостатке опыта выполнения необходимых манипуляций для эпидуральной анестезии врач может задеть грыжу, если она образовалась ранее у пациента. Но такие случаи достаточно редки, так как грыжи образуются в других областях. То же касается и повреждения связок позвоночника.

Что делать при возникновении болей?

Прежде всего необходимо срочно обратиться к врачу. Даже если боли вызваны естественными причинами и пройдут самостоятельно, лучше обследоваться и убедиться в том, что ничего серьезного человеку не грозит. Если состояние пациента не требует серьезного лечения, доктор может назначить применение препаратов с легким анальгезирующим эффектом, чтобы облегчить самочувствие больного, если у него болит позвоночник.

Если же боли вызваны попаданием инфекции и развитием абсцесса или эпидурита, то и справиться с ними будет сложнее. Прежде всего врач назначает средства, устраняющие воспалительный процесс, а также антибиотики, которые будут бороться с возбудителями инфекции. Если в месте введения иглы образовались гнойники, то чаще всего применяется хирургическое лечение, которое позволяет избежать дальнейшего распространения инфекции.

В первую очередь врач проведет диагностику, по результатам которой можно будет определить причины болей.

В зависимости от выявленных причин болей может быть назначен один из следующих методов лечения:

• остеопатия, которая позволит восстановить подвижность в отделе позвоночника, подвергшемся воздействию;
• медикаментозная терапия или магнитная стимуляция для восстановления поврежденных нервных волокон.

Справиться с болями может помочь укрепление мышечного корсета и разгрузка позвоночника. С этой целью выполняются физические упражнения с умеренными нагрузками и соблюдается диета, позволяющая избавиться от лишнего веса.

Улучшить самочувствие многим пациентам помогает мануальная терапия. Эффект от ее применения заключается в:

• облегчении болей;
• улучшении функционирования опорно-двигательного аппарата и внутренних органов;
• восстановление подвижности суставов и связок позвоночника.

При своевременном обращении к врачу при наличии жалоб на боли в спине после эпидуральной анестезии можно быстро справиться с этим неприятным симптомом. В большинстве случаев боли проходят самостоятельно за несколько дней, но только врач сможет точно определить их причины и решить, какие меры предпринимать для улучшения самочувствия пациента, у которого болит позвоночник.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Эпидуральная анестезия при родах в первом периоде

Если проводится эпидуральная анестезия при родах в первом периоде необходимо провести сенсорную блокаду на уровне Т10-L1. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства для обезболивания родов выполняют на уровне L3.

Продолжительность нормальных родов составляет 12 -14 ч у первородящих и 7-8 ч у повторнородящих женщин. К категории патологических родов относят роды продолжительностью более 18 ч. Быстрыми считают роды продолжительностью от 4 до 6 ч у первородящих и 2-4 ч у повторнородящих. Стремительные роды продолжаются 4 ч и менее у первородящих и 2 ч и менее у повторнородящих женщин

I период родов (период открытия) длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным открытием шейки матки. Фаза медленного открытия шейки матки характеризуется прогрессирующим ее сглаживанием и медленным открытием на 2-4 см. Фаза быстрого открытия характеризуется частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым открытием шейки матки до 10 см II период (период изгнания) продолжается с момента полного открытия шейки матки до рождения ребенка – 1-2 ч у первородящих – от 5 мин до 1 ч у повторнородящих женщин II период разделяют на 2 фазы. 1-я фаза – от полного открытия шейки матки до вставления головки; 2-я фаза – от вставления головки плода до его рождения.

III период (послеродовый) начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и их рождением.

Боль в I периоде родов обусловлена схватками и открытием шейки матки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне Th10-Th12. Висцеральные афференты, проводящие боль при вступлении родов в активную фазу, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и ее шейки, после чего через подчревное и аортальное сплетения проходят в спинной мозг в составе корешков Th10-L1. Появление боли в промежности свидетельствует о начале изгнания плода и наступлении второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и промежности усиливает боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S2-S4), поэтому боль во II периоде охватывает дерматомы Th10-S4.

МА можно вводить в эпидуральное пространство только при установившейся активной родовой деятельности!

Эпидуральная анестезия при родах начинается при открытии шейки матки на 5-6 см у первородящих и на 4-5 см у повторнородящих после инфузионной преднагрузки, включающей 500-1000 мл растворов, не содержащих декстрозу, и введения тест-дозы (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин 7- 3-4 мл) МА для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера.

Преднагрузка: Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в I 500-1000 мл, однократно.

Тест-доза: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно ± Эпинефрин эпидурально 15-20мкг, однократно (по показаниям).

В/в введение ЛС может вызвать головокружение, металлический вкус во рту, звон в ушах, покалывание вокруг области рта. У беременных методика введения тест-дозы не всегда позволяет предотвратить введение анестетика в просвет сосуда. Если у роженицы, не получающей бета-адреноблокаторы, введение МА с эпинефрином (15-20 мкг) в течение 30- 60 сек вызывает увеличение ЧСС на 20- 30/мин, катетер (игла) находится в просвете сосуда. Диагностическая ценность этого теста не является абсолютной, т.к. ЧСС может значительно колебаться при схватках. В литературе описано развитие у роженицы брадикардии после в/в введения 15 мкг эпинефрина. Кроме того, доказано, что эта доза эпинефрина уменьшает маточный кровоток (степень уменьшения, по-видимому, зависит от уровня исходной симпатикотонии) и вызывает дистресс у плода/новорожденного. В связи с этим растворы МА, содержащие эпинефрин, чаще применяют только в виде тест-дозы.

Субарахноидальное введение анестетика сопровождается приливом тепла, онемением кожи и слабостью в мышцах нижних конечностей.

Мониторинг жизненных функций проводят ежеминутно в первые 5 мин, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. Введение первой дозы анестетика осуществляют медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалом в 30- 60 сек до достижения расчетной дозы: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно ± I Клонидин эпидурально 50-150 мкг, по показаниям (чаще дробно). Продолжают ЭА по одной из схем: в случае появления боли до начала II периода МА вводят повторно (10-12 мл); проводят постоянную эпидуральную инфузию с введением первоначального объема анестетика в час, но в половинной концентрации (скорость введения корригируют в зависимости от эффективности эпидуральной анестезии при родах).

При комбинации МА с клонидином анальгетический эффект наступает через 15 мин и длится около 3-5 ч.

Показания к эпидуральной анестезии:

• при неэффективности других методов обезболивания;
• роженицам с гестозом и выраженной АГ;
• беременным с экстрагенитальной патологией;
• роженицам с ДРД;
• беременным с многоплодной беременностью и тазовым предлежанием плода;
• при родоразрешении путем наложения акушерских щипцов.

Преимущества эпидуральной анестезии:

методика эффективна, предсказуема, редко дает осложнения; и пациентка в состоянии сотрудничать с медперсоналом; о постоянная инфузия анестетика через катетер поддерживает комфортное состояние роженицы на протяжении всех родов; и при необходимости операции кесарева сечения обеспечивает адекватный уровень защиты.

Преимущества постоянной инфузии:

• более постоянный уровень аналгезии;
• меньше общая доза местного анестетика;
• меньше риск развития токсической реакции на него.

Недостатки постоянной инфузии:

• дополнительные расходы на инфузионные насосы;
• необходимость разведения МА;
• опасность непреднамеренного удаления катетера из эпидурального пространства и инфузия анестетика не по назначению.

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отказ пациентки от этого вида обезболивания,
• анатомические и технические трудности для выполнения манипуляции;
• неврологические заболевания.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для мониторинга;
• наличие инфекции в области предполагаемой пункции;
• лечение антикоагулянтами или нарушения свертываемости крови;
• гиповолемия (АД
• опухоль в месте предполагаемой пункции;
• объемные внутричерепные процессы;
• выраженные аномалии позвоночника.

[11], [12], [13], [14]

Эпидуральная анестезия при родах во втором периоде

Во II периоде эпидуральная анестезия при родах должна распространяться на дерматомы S2-L5. Если эпидуральный катетер не установлен в I периоде родов, выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в положении сидя. Если катетер был установлен, перед введением анестетика роженицу переводят в положение сидя. При необходимости проводят инфузионную нагрузку и вводят тест-дозу МА (3- 4 мл).

Если через 5 мин отсутствуют признаки попадания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, вводят 10-15 мл ЛС со скоростью не более 5 мл за 30 сек:

Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно.

Роженицу переводят в положение лежа с валиком под правой или левой ягодицей, измеряют АД каждые 2 мин в течение 15 мин, затем каждые 5 мин.

Следует помнить, что эпидуральная анестезия при родах является инвазивной процедурой и не лишена нежелательных побочных эффектов и осложнений. Важным компонентом безопасности является осведомленность о возможных осложнениях эпидуральной анестезии всех членов команды (анестезиолога, акушера и неонатолога) и их способность предотвратить или своевременно устранить эти осложнения. Роженица находится в центре этого процесса: она единственная, кто дает информированное согласие на выполнение манипуляции, в связи с чем анестезиолог и акушер (совместно) обязаны предоставить ей объективную информацию о риске. Поскольку в любых послеродовых проблемах можно легко обвинить эпидуральную анестезию, необходимо информировать всех вовлеченных в процесс (врачей и роженицу) о реальном риске и проблемах, только по времени совпадающих с ней.

Прием беременной малых доз ацетилсалициловой кислоты не является противопоказанием для эпидуральной анестезии. Профилактическое применение гепарина прекращают за 6 ч до ЭА, но при этом показатели протромбинового времени и АЧТВ должны быть нормальными. При количестве тромбоцитов более 100 х 103/мл проведение эпидуральной анестезии безопасно без выполнения коагуляционных тестов. При количестве тромбоцитов 100 х 103 – 50 х 103/мл необходим контроль гемостазиограммы на наличие синдрома ДВС, в случае нормальных результатов эпидуральной анестезии не противопоказана. При количестве тромбоцитов 50 х 103/мл эпидуральная анестезия противопоказана. Кроме того, эпидуральная анестезия не показана при наличии рубцов на матке, выраженном сужении таза, гигантском плоде (более 5000 г). Преждевременное отхождение околоплодных вод не является противопоказанием для эпидуральной анестезии, если нет подозрения на инфицирование.

Роды через естественные родовые пути после операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в настоящее время не являются противопоказанием к РА. Мнение о том, что РА может маскировать боль, обусловленную разрывом матки по рубцу, признано несостоятельным, т.к. такой разрыв часто происходит безболезненно даже в отсутствие анестезии. Наиболее достоверным симптомом разрыва матки является не боль, а изменения тонуса и характера сокращений матки.

[15], [16], [17], [18], [19]

Проблемы эпидуральной анестезии в родах

• трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев;
• пункция вены происходит примерно в 3% случаев. Случайное внутрисосудистое введение МА может привести к опасным осложнениям, включая судороги и остановку сердца. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, все методы идентификации пункции сосуда (см. выше) часто дают ложно-положительный или ложноотрицательный результаты. Применение МА малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия;
• пункция твердой мозговой оболочки происходит приблизительно в 1% случаев. Около 20% этих осложнений в момент выполнения манипуляции не распознаются, опасность – тотальный спинальный блок; непреднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не получают кровь или цереброспинальную жидкость;
• неполный блок получают в 1% случаев, он обусловлен недостаточной дозой анестетика, односторонним его распространением, субдуральным введением катетера, наличием спаек в эпидуральном пространстве;
• повторные манипуляции производят приблизительно в 5% случаев. Причины – попадание в вену, смещение катетера, неполный блок, пункция твердой мозговой оболочки;
• токсическое действие острой или кумулятивной передозировки МА встречается редко, если используется бупивакаин. Ранние признаки – головокружение и покалывания вокруг рта. Были сообщения о развитии судорог и остановки кровообращения;
• артериальная гипотония развивается примерно в 5% случаев, наиболее вероятная причина – вегетативная блокада на фоне синдрома АКК;
• чрезмерный моторный блок является нежелательным эффектом эпидуральной анестезии в родах, его развитие зависит от дозы анестетика;
• развитие инфекции встречается редко, если соблюдаются правила асептики. Однако единичные сообщения об эпидуральных абсцессах подчеркивают необходимость постнатального наблюдения:
• задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии;
• тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии;
• боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии;
• дистресс новорожденных не является следствием правильно проведенной эпидуральной анестезии, улучшающей плацентарный кровоток;
• затянувшиеся роды/увеличение риска оперативного родоразрешения. Правильно выполненная эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Доказано, что ранняя эпидуральная анестезия (при открытии шейки матки на 3 см) не увеличивает частоту кесарева сечения или инструментального родоразрешения;
• неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без проведения эпидуральной анестезии), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейротоксичность ЛС, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Внимательная оценка состояния женщины до и после проведения эпидуральной анестезии, тщательное выполнение манипуляции являются ключевыми моментами в профилактике и своевременной правильной диагностике осложнений. Отсутствие или неадекватность информированного согласия беременной на проведение эпидуральной анестезии при родах являются частыми причинами жалоб.