Экг проба с физической нагрузкой противопоказания

• На ЭКГ, снятой в покое, у 50% больных с диагностированной ИБС изменения отсутствуют.

• Основным показанием к проведению ЭКГ-пробы с физической нагрузкой является необходимость подтвердить или исключить ИБС.

• В Германии стандартная методика проведения ЭКГ-пробы с физической нагрузкой проводится при помощи велоэргометра.

• Нагрузку прекращают при достижении субмаксимальной ЧСС (200 — возраст).

• Наиболее важным признаком является горизонтальная и нисходящая депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Депрессия сегмента ST на 1 мм подозрительна на ИБС, депрессия более чем на 2 мм — достоверный признак ИБС.

Ишемия миокарда как следствие коронарной недостаточности, как известно, играет важную роль в развитии инфаркта миокарда (ИМ). При легкой коронарной недостаточности у больного ИБС кровоток в состоянии покоя бывает достаточным для снабжения миокарда кислородом, поэтому на ЭКГ в покое характерные признаки ишемии миокарда отсутствуют.

По данным литературы, при доказанной ИБС изменения на ЭКГ в состоянии покоя могут отсутствовать примерно у половины больных.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой служит как раз для того, чтобы выявлять ИБС с латентным течением, провоцируя недостаточность коронарного кровотока. На фоне выполнения нагрузки возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, т.е. ишемия миокарда, прежде всего, ЛЖ.

На ЭКГ это проявляется депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т в отведениях V5 и V6 (например, при ишемии внутренних слоев миокарда появляется депрессия сегмента ST, при ишемии наружных слоев миокарда — отрицательный зубец Т).

Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой

Проведение пробы под внимательным контролем врача со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, как правило, безопасно. Ниже перечислены общеизвестные показания к ЭКГ-пробе с физической нагрузкой, которым следуют на практике.

Показания для ЭКГ с физической нагрузкой:
• Необходимость подтвердить или исключить ИБС
• Контроль динамики ИБС
• Контроль течения ИМ, а также за состоянием больного после выполненного ЧKB на коронарных артериях или коронарного шунтирования
• Нарушения ритма сердца, связанные с физической нагрузкой
• Контроль эффективности антиаритмической терапии
• Выявление латентной формы АГ
• Оценка толерантности к физической нагрузке больных с пороками сердца и контроль состояния больных после операции
• Оценка толерантности к физической нагрузке у людей со здоровым сердцем

Противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой:
• Тяжелая стенокардия
• ОКС
• Острый ИМ в первые 5 дней
• Аневризма сердца
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Тяжелая АГ (АД в покое более 200/110 мм рт.ст.)
• Тяжелый аортальный стеноз
• Тяжелые желудочковые нарушения ритма
• Эндокардит или миокардит
• Тромбофлебит
• Острая ТЭЛА

Следует подчеркнуть, что при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой у больного с выраженной гипертрофией ЛЖ, прежде всего, связанной с аортальным стенозом, необходима особая осторожность, так как внезапное выполнение непривычной физической нагрузки может вызвать острую сердечную недостаточность, т.е. отек легких или фибрилляцию желудочков.

Из-за возможности развития осложнений (хотя они и наблюдаются редко) при проведении пробы под рукой следует иметь дефибриллятор и медикаменты, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи, в частности норадреналин, орципреналина сульфат (Алупент), атропин, лидокаин, нитроглицерин и фуросемид (Лазикс).

По данным литературы, частота развития ИМ при выполнении дозированной физической нагрузки составляет 2,4 случая, фибрилляции желудочков — 2,5 случая, а внезапной смерти — 1 случай на 10 000 проб. По данным большого исследования, в котором насчитывалось 50 000 пациентов, осложнения были отмечены у 6, в том числе у 1 — ИМ в день проведения нагрузочной пробы.

Различают абсолютные и относительные противопоказания для проведения нагрузочных тестов.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

острые инфекционные заболевания, включая простудные, с повышением температуры;

выраженная коронарная недостаточность (частые приступы стенокардии);

недавно перенесенный инфаркт миокарда (не ранее, чем через 1 месяц);

гипертоническая болезнь II-III степени при артериальном давлении 200/120 мм рт. ст. и более;

нарушение ритма сердца (политопная или частая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, тахиаритмия) или тахикардия (ЧСС 100 и более ударов в минуту);

недостаточность кровообращения II-III ст.;

аневризма сосудов (аорты и др. сосудов);

хронический бронхит или хроническая пневмония с легочно-сердечной недостаточностью;

пороки сердца с развитием перегрузки миокарда;

злокачественные новообразования и заболевания крови;

нарушения предсердно-желудочковой проводимости II или III ст., блокада сердца II и III cт.

Относительными противопоказаниями являются:

эндокардит или миокардит в неактивной форме;

ранний период реконвалесценции после инфаркта миокарда (до 3 месяцев);

синдром WPW или блокада левой ножки пучка Гисса;

выраженная артериальная гипертензия, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции (уровень артериального давления 180/110 мм рт.ст. и более);

тахикардия – ЧСС от 90 уд./мин. и более;

пороки клапанного аппарата сердца, не сопровождающиеся перегрузками миокарда;

эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, миксидема и т. д.);

выраженная анемия (содержание гемоглобина менее 60 %);

значительное увеличение объемов сердца;

легочно-сердечная недостаточность с уменьшением ЖЕЛ до 50 % и меньше от должной величины.

Состояния, требующие специального внимания и предосторожнос­ти:

нечастая экстрасистолия (менее 1:10);

стабильная стенокардия или другие проявления хронической коронарной недостаточности;

гипертоническая болезнь средней тяжести при диастолическом давлении до 105–110 мм. рт. ст., ретинопатии II или III степени;

прием некоторых лекарственных препаратов – сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов и др.;

нарушение электролитного обмена;

ожирение II или III степени;

почечная, печеночная или другого генеза метаболическая недостаточность;

скрытая сердечно-сосудистая недостаточность;

болезни суставов, нервно-мышечные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению пробы.

Показатели неадекватности проб с физической нагрузкой

По рекомендации ВОЗ, пробы с физической нагрузкой могут быть прекращены при появлении следующих объективных иди субъективных признаков неадекватности:

Объективные признаки неадекватности:

Изменения величины ЧСС больше, чем при субмаксимальной нагрузке (табл. 87).

Изменения артериального давления – повышение АД систолического до 220 мм рт. ст., а диастолического до 120 мм. рт. ст. или падение АД на 20 мм рт. ст. при повышении мощности нагрузки.

Возникновение или усиление нарушения сердечного ритма до частых екстрасистол (1:10) и другие выраженные нарушения ритма –пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, ранние, групповые или политопные экстрасистолы.

Подъем сегмента ST более 0,2 mV, сопровождающееся дискордантньм смещением вниз в противоположных отведениях.

Выраженные нарушения внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости.

Уменьшение амплитуды зубца R не менее чем на 50 % от его величины в покое.

Инверсия или. реверсия зубца Т с увеличением его амплитуды более чем в 3 раза по сравнению с исходным.

Субъективные признаки неадекватности:

появление болей в груди;

острое нарушение дыхания;

резкое утомление, слабость;

головная боль, головокружение;

появление бледности, цианоза;

появление холодного пота;

появление тяжелой одышки или чувства нехватки воздуха.

Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стенокардию

Чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23-100 % (в среднем 68 %) и 17-100 % (в среднем 77 %), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• определение индивидуальной толерантности к ФН (ТФН) у больных с установленным диагнозом И БС и уточнение ФК стенокардии;

• оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

§ Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи

§ с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

§ Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диа- гностических критериев по ЭКГ или

§ до субмаксимальной возрастной ЧСС.

§ Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44—81 %, специфичность — 61—85 %. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН.

Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функ-

7. Дифференциальная диагностика.В типичных случаях распознавание стабильной стенокардии не вызывает затруднений, но ее могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в грудной клетке.

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями, проявляющимися сходной со стенокардией клинической или электрокардиографической картиной:

1) инфаркт миокарда;

2) другие сердечно-сосудистые заболевания:

• пролапс митрального клапана;

3) заболевания ЖКТ:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• заболевания желчевыводящих путей;

« грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4) нейромышечные и скелетно-мышечные заболевания:

• деформирующий остеоартроз шейного или грудного отдела;

• синдром верхней апертуры грудной клетки;

• реберный хондрит (синдром Титце);

5) заболевания легких и плевры:

• тромбоэмболия легочной артерии;

6) нервно-психические заболевания:

• остеохондроз грудного отдела позвоночника;

Стенокардию можно исключить, если у пациента имеются следующие проявления болевого синдрома:

• острые или режущие боли, возникающие при дыхании (особенно частом и глубоком) и кашле;

• поверхностные боли, которые возникают при движении руками, корпусом, поворотах головы или при пальпации грудной клетки;

• постоянные длительные боли, продолжающиеся часами, сутками;

• очень короткие эпизоды болей в течение нескольких секунд;

• боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи;

В подавляющем большинстве случаев данные заболевания имеют те или иные клинические и объективные отличия ( табл. 1)

Таблица 1 Дифференциальный диагноз стенокардии

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: