Экг противопоказания к спорту

ГАВРИЛОВА Е.А.

Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова

Сегодня методологический подход к ста-тистическому анализу электрокардиограммы (ЭКГ) спортсменов у разных авторов отличается. Так 5-ти минутная запись ЭКГ, использование проб с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ существенно меняют процент выявления НРС у спортсменов в срав-нении со стандартной ЭКГ покоя. Кроме того, одни авторы включают физиологические нарушения ритма и проводимости в статистику (в том числе синусовую брадикардию), другие оценивают только те аритмии, которые являются для спортсменов патологией. Это приводит к тому, что в литературе информация о распространенности нарушений ритма сердца (НРС) у спортсменов крайне противоречива – от полного отсутствия до 80% .

Синусовая брадикардия до 45 уд/мин у взрослых и до 5-го центиля – у детей является признаком физиологического спортивного сердца, если спортсмен тренирует качество выносливости и у него отмечается адекватный прирост ЧСС при нагрузке (Магоп В., Zipes D., 2005). Способность синусового узла адекватно реагировать на физическую нагрузку служит надежным доказательством его функциональной полноценности. Проявлением экономиза- ции функции сердца могут быть также синусовые паузы у взрослых до 3 сек и выше, у детей – до 2 сек. По мнению М.А. Школьниковой (2009) продолжительность пауз ритма у детей не должна превышать 1500-1880 мс.

Синусовая аритмия по данным разных авто-ров встречается на ЭКГ у спортсменов с частотой от 13 до 69%. Однако резкая синусовая аритмия более 0,60 сек встречается не часто и может отражать состояние перетренированности.

Миграция водителя ритма сердца по пред-сердиям считается у спортсменов нормой, если не ведет к очень низкой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный ритм.

Атрио-вентрикулярная (АВ) блокада I ст. и II ст. I типа встречается на 10-35% электрокар-диограмм атлетов. Она связана с ваготонией. Для дифференциальной диагностики между фи-зиологическим и патологическим замедлением атриовентрикулярной проводимости используется проба с ФН. Считается, что, если имеющее место удлинение интервала PQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его дальнейшее удлинение и, тем более, появление периодов Самойлова – Венкебаха свидетельствует о его патологическом характере. Блокады большей степени связаны, как правило, с органическими заболеваниями. S.Barold и L. Padeletti (2011) считают, что второй тип АВ блокады II ст. у спортсменов означает серьезное заболевание системы Гиса-Пуркинье и является абсолютным показанием для постоянного кардиостимулятора. Ни в какой мере эта блокада не может считаться проявлением «спортивного сердца».

Нарушение внутрижелудочковой проводи-мости без увеличения комплекса QRS колеблется от 35 до 50% в сравнении с 10% лиц, не занимающихся спортом. Это чаще всего- за-зубренность зубцов и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, что связано с ремоде- лированием миокарда, увеличением полостей сердца и тренировкой качества выносливости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса не должна сочетаться с отрицательным зубцом Т. В противном случае следует исключать АДПЖ. Дифференцировать такую ЭКГ необходимо и с синдромом Бругада.

Все нарушения ритма и проводимости у спортсменов, не упомянутые выше, требуют дальнейшей интерпретации с точки зрения поиска патологии, в том числе жизнеопасной. 

К таким изменениям относятся: АВ блокады II ст. и выше, предвозбуждение желудочков, в том числе синдром WPW, синдром Бругада, дисфункции синусового узла, экстрасистолии, фибрилляцию и трепетание предсердий, различные тахикардии, изменения QT интервала менее 300 мс и более 470 мс у мужчин и 480 мс у женщин (у детей и подростков – 440 мс у мальчиков и 460 мс – у девочек (Uberoi A. et all., 2011), блокады левой ножки пучка Гиса, кате- холаминергическую полиморфную желудочковую тахикардию.

Во всех спорных случаях требуется тща-тельный сбор анамнеза, проведение с ФН и ре-гистрацией ЭКГ в покое и восстановительном периоде, а также ЭхоКГ, холтеровское монито- рирование, МРТ, биохимическое и иммуноло-гическое обследование.

При выявлении пограничных изменений следует также осуществлять динамический контроль за ЭКГ спортсменов в различные пе-риоды тренировочного цикла.

Что касается Национальных рекомендаций по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу (2011), то согласно им следует отстранять от занятий спортом лиц со следующими нарушениями ритма и проводимости сердца:

• учащением аритмии на фоне физической нагрузки;

• обморочными и предобморочными со-стояниями до проведения адекватного лечения;

• катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;

• суправентрикулярной экстрасистолией с частотой более 20 тысяч за сутки);

• симптомной или частой (более 2 тысяч за сутки) ЖЭС, полиморфной ЖЭС, парной ЖЭС.

При удлинении интервала QT (QTc >470 мс у мужчин и >480 мс у женщин) и синдроме Бругада при отсутствии клинических симптомов спортсмены могут быть допущены к занятиям спортом класса IA с индивидуальными ограничениями.

При нарушении АВ-проведения показана имплантация ЭКС (если при проведении внут- рисердечного ЭФИ обнаруживается удлинение интервала НУ до 90 и более мс или прерывание проведения на уровне системы Гиса-Пур- кинье). Проведение РЧА или хирургического лечения требуется также при:

■ синусовой реципрокной тахикардии;

■ предсердной тахикардии;

■ пароксизмах трепетания предсердий;

■ непароксизмальной АВ-узловой тахи-кардии;

■ мономорфной устойчивой/неустойчивой ЖТ.

При успешном хирургическом лечении ог-раничения по спорту снимаются.

Однако, это документ носит рекоменда-тельный характер. Согласно же Приказу МЗ РФ № 621 от 30 декабря 2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» участие в соревнованиях детям с нарушениями ритма и проводимости не показано. Это означает, что не показаны и занятия спортом, так как сорев-новательная деятельность – это один из элементов спортивной деятельности.

По данным литературы (Mesihovic-Di- narevic S., 2010; Thunenkotter Т., Schmied С., 2010; Hevia A., 2011) процент клинически значимых аритмий, выявляемых у спортсменов до 16 лет на ЭКГ покоя низок и составляет от 0 до 6,1%.

По данным проведенного нами исследования 2263 юных спортсменов этот процент составил 1,7% против 12,5% в популяции (1055 чел.). С ростом спортивного мастерства отмечался рост выявляемых нарушений ритма сердца на ЭКГ покоя. Однако серьезные изменения, которые могут быть признаком органического поражения миокарда или стать источниками жизнеопасных состояний, отмечались только у спортсменов- разрядников этапа спортивного совершенствования (16,3% из 413 спортсменов). В группе высшего спортивного мастерства (спортсмены сборных команд) эти изменения были минимальными и в сумме составили 0,9% из 107 человек. 

Специалисты придерживаются мнения Л.М. Беляевой и соавт. (2007), которые определили основные противопоказания к занятиям спортом детей. О показаниях к занятиям спортом разработаны специальные рекомендации, которые представляют собой согласованный документ ВНОК, РАСМИРБИ, РОХМИНЭ и Ассоциации детских кардиологов России, включая специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям с опытом работы в спортивной медицине и клинической кардиологии (2009).

Вопрос о возможности ребенка заниматься спортом родители должны решать и согласовывать с участковым педиатром или с детским кардиологом-ревматологом. Этим специалистам необходимо четко представлять противопоказания к занятиям детей в спортивных секциях.

Не рекомендуется заниматься большим спортом детям, имеющим следующую патологию.

1. Врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапсы клапанов II и III степени и другие малые аномалии развития сердца (МАРС), нарушающие сердечный ритм или проводимость.

2. Кардит (миокардит) любой этиологии в анамнезе.

3. Врожденные аномалии проводниковой системы сердца: ЭКГ синдромы WPW, укороченного интервала P-Q, синдром ранней реполяризации желудочков, синдромы слабости (и дисфункции) синусового узла, синдром удлиненного (или укороченного) интервала Q-Т.

4. Нарушения ритма сердца и проводимости любой этиологии.

5. Хронические соматические заболевания с признаками дистрофии миокарда.

6. Очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит, синуситы, периодонтиты). Предполагается, что усиление кровообращения при физических нагрузках способствует активному вымыванию микробов и их токсинов из очагов инфекции в кровь, что ведет к интоксикации и миокардиодистрофии.

7. Синдром вегетативной дисфункции с кризовым течением. Особенно тяжело приспосабливаются к физическим нагрузкам дети с симпатикотонией и гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности: сердце, как правило, неадекватно и неэкономно реагирует на физические нагрузки, быстрее утомляется, что часто приводит к прогрессированию миокардиодистрофии.

8. Установлено, что есть дети, генетически не приспособленные к тяжелым физическим нагрузкам, а значит, и к занятиям спортом. Это дети с «капельным или гипоэволюционным» сердцем, что хорошо видно при рентгенологическом исследовании. Обычно для них характерна вегетативная дисфункция, проявляющаяся гиперсимпатикотонией. Значительные физические нагрузки у таких детей быстро вызывают формирование симптомокомплекса «патологического юношеского спортивного сердца».

9. Возраст ребенка до 6 лет является относительным противопоказанием к занятиям спортом. У детей дошкольного возраста преобладает симпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы, поэтому они хуже адаптируются к большим физическим нагрузкам. К 7 годам жизни у ребенка «просыпается» блуждающий нерв, происходит некоторое ослабление симпатической активности, и сердце может уже более адекватно реагировать на физическую нагрузку.

Статьи из раздела Кардиология на эту тему:

Клиническая симптоматика и инструментальная диагностика
Кофакторы энзимных реакций энергетического обмена
Лечение дистрофии миокарда при хроническом перенапряжении сердца
Механизмы развития гипертрофии
Патологическое спортивное сердце