Экстирпация матки показания и противопоказания
Экстирпация матки является радикальной мерой, которая позволяет сохранить жизнь женщине, страдающей некоторыми тяжелыми заболеваниями репродуктивной системы. В медицинской терминологии подобное хирургическое вмешательство называют тотальная гистерэктомия.
Смысл манипуляции кроется в полном удалении не только самого маточного тела, но и его шейки. При особо серьезных и обширных патологиях хирург может принять решение о попутном извлечении фаллопиевых труб. Так как представленная технология спасения женщины является очень травматичной, пациентке придется смириться с потерей менструальной и репродуктивной функции в будущем.
Медицинская классификация
В клинической практике существует несколько версий экстирпации. Они все отличаются объемом будущей работы по иссечению, так как не всегда требуется максимально полное удаление всех тканей половой системы.
Схематически все разновидности вмешательства можно разделить на три лагеря. Первый предусматривает извлечение маточного тела с придатками, либо без них. Вторая версия базируется на интрафасциальной, либо интрафасциальной системе. Заключительное подразделение является расширенным видом стандартного удаления, которое охватывает извлечение окружающих орган лимфатических узлов с клетчаткой. Свойственно это обширным воспалительным процессам на запущенной стадии, когда женщина терпела до последнего, не обращаясь за квалифицированной помощью.
В большинстве случаев все обходится классической тотальной гистерэктомией, которая подходит больным только с поражением самого тела матки. Но если территория воспаления оказалась расширенной, то тогда приходится убирать образования из соседних репродуктивных частей, вплоть до региональных лимфоузлов и яичников. Если во время вмешательства крестцово-маточные связки не пересекаются, то это свидетельствует об экстирпации интрафасционального формата.
Кроме традиционной классификации у медиков имеется отдельное разделение для видов хирургического вмешательства по вопросам операционного доступа. Речь идет о возможности добраться до проблемного участка с разных сторон, что значительно облегчает саму манипуляцию, а также повышает процентную вероятность успеха.
Абдоминальное решение сопровождается разрезом по передней стенке брюшной полости. Если выбрана лапароскопическая версия, то тут за основу берут систему точно сделанных проколов, которые осуществляются эндоскопическим инструментарием. Влагалищная вариация, как ясно из названия, обязывает осуществлять проникновение через влагалище. У всех трех пунктов имеются собственные отличительные особенности и медицинские показания. Из-за этого сама потерпевшая выбирать тип иссечения не сможет. Придется рассчитывать на опыт практикующих гинеколога и хирурга.
Распространенные показания
Так как представленная операция даже самой легкой разновидности привнесет некоторые неудобства при повседневной жизни, сначала врач должен убедиться в том, что альтернативные методики бессильны.
Для этого сначала пациентку отправляют проходить первичное обследование, сдавать стандартные анализы, а также выдают направление на ультразвуковое исследование или компьютерную томографию с контрастированием. На основании предоставленной информации выносится окончательный вердикт.
Основополагающими медицинскими показаниями для удаления матки, ее шейки и некоторых других частей становятся:
- онкологическое новообразование доброкачественного или злокачественного характера;
- фибромиома, размер которой эквивалентен беременности от 12 недель и более;
- стремительный рост миоматозного узла;
- перекручивание ножки опухоли;
- субмукозная локализация миомы;
- выпадение матки;
- перименопаузальный возраст.
Отдельно рассматриваются ситуации, когда ранее назначенные варианты лечения не возымели должного эффекта, либо после их практики ситуация лишь продолжила усугубляться. Лапоратомия, как другие разновидности гистерэктомии включают не только проблемы, связанные с гинекологическими патологиями, но и акушерские осложнения. Часть из них приходится на хронические состояния, а другие представляют собой острую стадию воспаления.
Если же доктор настаивает на том, чтобы провести радикальную операцию, то стоит прислушаться к специалисту. Любое промедление может аукнуться серьезными последствиями, а то и вовсе забрать жизнь пострадавшей.
Противопоказания для процедуры
Несмотря на то, что ампутация является практически всегда последней инстанцией для помощи при обнаруженной аномалии, она тоже имеет несколько ограничений.
Речь идет о ситуациях, когда вред вмешательства значительно превышает потенциальную пользу. При подобном раскладе разумнее будет устранить все сдерживающие факторы, либо попытаться воздействовать на первоисточник заболевания другим способом.
Удаление станет невозможным, если у женщины диагностируют острый или обострение хронического инфекционного процесса, воспаления по гинекологической части, тяжелую патологию экстрагенитального типа, беременность, которая протекает вполне нормально. Особенного внимания заслуживает лапароскопический ход операции, имеющий ряд отдельных противопоказаний из-за особенностей пути проникновения.
Ограничения затрагивают большой размер маточного тела, крупные опухоли яичников, спаечный процесс с локализацией в брюшной полости, выпадение матки.
Перечисленное выше является непреодолимой преградой технического спектра. Имеются специальные противопоказания, если вмешательство планируется производить через влагалище.
Речь идет о злокачественных новообразованиях как в самой матке, так и ее шейки. Среди прочих запретов для влагалищного типа доступа выделяют:
- спайки;
- крупные миомы;
- проведенное кесарево сечение.
Чтобы исключить все риски, исходящие от противопоказаний, потребуется уделить время на тщательно проведенный подготовительный этап.
Меры предосторожности
Вне зависимости от того, планируется ли образование культи, либо полное иссечение, алгоритм подготовки остается идентичным. Сначала пациентке нужно отыскать опытного хирурга, который согласится провести манипуляцию. Ориентироваться в его выборе лучше всего на отзывы женщин, которые уже пережили столь сложный жизненный период. Найти их отклики получится на тематических сайтах или понадобится навестить специализированный медицинский городской форум.
Многих волнует цена, но все клиники придерживаются собственной стратегии установления стоимости, учитывая квалификацию медперсонала, используемый инструментарий, лекарства. Перед окончательным решением в пользу радикальной мере женщине нужно записаться на рядовой гинекологический осмотр. Во время приема доктор выпишет направления на ряд анализов, стандартный пакет которых включает в себя:
- клиническое исследование крови, мочи;
- анализ на группу крови и резус-фактор;
- мазок из влагалища и шейки матки, что характеризует микроскопию, ПЦР и онкоцитологию;
- кольпоскопию;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- рентгенография легких;
- электрокардиограмма.
Обязательным пунктом плана является биохимия крови, позволяющая определить уровень гормональной наполненности организма, а также выявить маркеры воспалительного процесса. Попутно тестирование обнаруживает антитела к инфекциям.
Не допустят к операции тех представительниц слабого пола, которые не прошли коагулограмму, печеночные и почечные пробы, а также проверку на электролиты.
Иногда состояние потерпевшей находится в сильно запущенной степени, что требует вспомогательной консультации смежных специалистов узкого профиля. Это может быть кардиолог, который должен помочь выяснить, справится ли организм с нагрузкой от общего наркоза, либо пульмонолог с сосудистым хирургом. В группу риска попали пострадавшие с большой вероятностью развития тромбоза.
Им придется записаться на допплерографию, чтобы врач оценил состояние вен нижних конечностей. Дополнительно могут быть назначены спазмолитики и другие лекарственные фармакологические продукты. Когда во время подготовки выясняется, что тело повержено инфекционному заболеванию, то сначала придется избавиться от очага недуга с помощью антимикробных лекарств.
Только столь тщательный подход позволит гарантировать финальный успех, а последствия сделанного не слишком сильно ударят по женскому здоровью.
Схема проведения
Экстирпация выполняется исключительно в хирургическом стационаре со всем необходимым оборудованием в полном сборе медицинского персонала. Чтобы облегчить участь пациентки, которой показана гистерэктомия без придатков или с ними, ей проводят адекватное обезболивание: общее, эндотрахеальным или внутривенным типом, регионарное, эпидуральной или спинальной моделью, комбинированное.
Точный механизм проведения определяется в зависимости от того, требуется ли иссечение с трубами, либо другими частями репродуктивной системы. На алгоритм влияет путь доступа, будь то надвлагалищная система или любая другая. Общими пунктами для успешного проведения вмешательства вне зависимости от типажа операции являются:
- пересечение и перевязывание круглых связок;
- мобилизация с последующим удалением придатков, когда того требует диагноз;
- мобилизация со смещением мочевого пузыря;
- пересечение сосудистых пучков;
- рассечение предпузырной фасции;
- пересечение связок с лигированием;
- вскрытие влагалищного свода;
- гемостаз влагалища;
- перитонизация.
Последний пункт предусматривает ограничения операционной зоны от основной брюшной полости. План может варьироваться, дополняться, либо менять местами пункты в зависимости от модификации манипуляции.
Последствия и осложнения
Риски при экстирпации напрямую зависят от того, как поведет себя конкретный организм, а также от профессионализма медицинской команды. Но даже опытный хирург может задеть мочевой пузырь или мочеточник. Нередки случаи скопления крови в параметрии, что говорит о гематоме околоматочной клетчатки.
Важным шагом навстречу здоровой жизни становится правильно проведенный послеоперационный период, который тоже нередко сопровождается некоторыми типичными и не очень осложнениями. Чаще всего пациентки вынуждены сталкиваться с раневыми инфекциями.
Не менее часто фиксируют нагноение гематомы. А вот перитонит или сепсис – гораздо более серьезные варианты развития событий, которых получается практически всегда избегать.
Иногда реабилитация не обходится без кровотечений, тромбоэмболии, некрозов вагинального свода и даже выпадения кишечных петель через влагалище. Все перечисленное получится нейтрализовать, если врач вовремя забьет тревогу.
Радует, что тяжелые послеоперационные патологии встречаются в мизерных количествах и то, по большей части из-за того, что женщина уже страдает каким-то хроническим недугом. Сложностей на пути к восстановлению добавляет анемия, истощение организма и сахарный диабет.
А вот запор с нарушением привычного режима вроде физической нагрузки и интимной близости – это вполне нормальные последствия. На период нахождения в стационаре можно попросить лечащего врача обеспечить пострадавшую больничным листом.
Одновременно с этим стоит бросить все силы на качественную реабилитацию, четко следуя медицинским рекомендациям. А после выписки следует регулярно проходить профилактические осмотры для контроля рисков возможных скрытых осложнений.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
Гистерэктомия — операция, во время которой удаляют матку. Её другое название — ампутация матки. Ежегодно российские хирурги-гинекологи выполняют сотни тысяч гистерэктомий, из них лишь 10% связаны с онкологическими заболеваниями. Остальные 90% проводятся по поводу доброкачественных патологий, в первую очередь — миомы матки.
Гистерэктомия составляет до 38% среди всех гинекологических операций в России. Средний возраст прооперированных женщин — 40 лет.
И это притом, что в настоящее время существуют другие, органосохраняющие методы лечения миомы. Ими можно обойтись в большинстве случаев. К сожалению, многие гинекологи всё еще действуют по старинке. Поговорим о том, при каких состояниях на самом деле нужно удалять матку, какими осложнениями это грозит, и как можно избавиться от миомы, сохранив важный орган женской репродуктивной системы.
Показания и противопоказания к гистерэктомии
Среди показаний к удалению матки на первом месте все еще часто упоминают миомы. По некоторым данным, до 40% всех гистерэктомий выполняется по поводу этого заболевания.
В первую очередь это связано с неправильным пониманием природы миомы и функций матки в прошлом. Раньше считалось, что миома — доброкачественная опухоль, которая возникает в результате гормонального дисбаланса. Матку же воспринимали как орган, предназначенный исключительно для вынашивания плода. Поэтому гинекологи зачастую предпочитали действовать радикально и предлагали сразу удалить орган, особенно женщинам, которые не планировали в будущем беременность. Сейчас стало ясно, что причины возникновения миомы куда сложнее, а матка — важный орган, который влияет на общее здоровье женщины. Согласно современным подходам, в большинстве случаев при миомах гистерэктомия не показана. Это крайняя мера. Всегда нужно стараться сохранить матку — и сегодня существуют эффективные органосохраняющие методы лечения. О них мы поговорим ниже.
По большому счету, при миомах существует лишь два абсолютных показания к удалению матки:
- Если есть подозрение на злокачественную опухоль.
- Если у женщины с миомой имеется выпадение или опущение матки.
Другие показания к удалению матки (по данным Американского колледжа акушерства и гинекологии — American College of Obstetricians and Gynecologists):
- Эндометриоз.
- Выпадение матки.
- Аномальные маточные кровотечения.
- Хроническая тазовая боль.
- Злокачественные опухоли матки и яичников.
Не все эти показания являются абсолютными. При патологиях, не связанных с онкологическими заболеваниями, доступны другие, органосохраняющие методы лечения. Гистерэктомия показана, когда другие меры не помогают, и операция нужна, чтобы предотвратить осложнения, сохранить жизнь пациентки.
Основные противопоказания к плановой операции гистерэктомии: тяжелые расстройства со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нарушение свертываемости крови и риск тяжелого кровотечения во время операции, перитонит, воспаление, инфекционные процессы брюшной стенки.
Типы операций по удалению матки
В зависимости от объема хирургического вмешательства, выделяют три типа гистерэктомии:
- Радикальная. Как правило, такую операцию выполняют только при раке. Хирург удаляет матку, её шейку, часть влагалища, окружающие ткани, лимфатические узлы. Зачастую одновременно иссекают яичники и маточные трубы — выполняют сальпингоовариэктомию.
- Тотальная. Это самый распространенный вариант вмешательства. Удаляют матку с её шейкой, яичники оставляют.
- Субтотальная. Удаляют только тело матки, шейку оставляют.
Предоперационное обследование
Предоперационное обследование перед удалением матки включает:
- Общий анализ крови, мочи.
- Исследование свертываемости крови (коагулограмма), группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови.
- Ультразвуковое исследование органов таза, почек.
- Мазок на флору, цитологический мазок.
- УЗИ вен ног.
- ЭКГ.
- Анализ крови на инфекции: сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ.
- Флюорографию.
- Маммографию.
- Биопсию эндометрия (слизистой оболочки матки).
- Консультацию терапевта, по показаниям — других врачей-специалистов.
При необходимости гинеколог может назначить другие методы диагностики.
Подготовка к операции
Женщину госпитализируют в стационар за день до хирургического вмешательства. До этого никакой подготовки дома не нужно, врач лишь порекомендует диету, чтобы кишечник своевременно опорожнялся.
Накануне и утром проводят очистительную клизму. Предварительно с женщиной беседует анестезиолог, выясняет, есть ли у нее хронические заболевания, аллергия на лекарства. В день операции нужно принять душ и сбрить волосы в области половых органов. Затем проводят премедикацию — вводят препараты, которые помогают успокоиться, расслабиться. Нужно помочиться. Затем женщину на каталке отвозят в операционную.
Как проводится гистерэктомия?
Наиболее распространены открытые хирургические вмешательства через разрез, который может проходить горизонтально по линии бикини или вертикально по срединной линии. В среднем длина разреза составляет от 12 до 17 см. Преимущества такого подхода в том, что он обеспечивает хороший обзор для хирурга и не требует сложного оборудования. Минусы — относительно высокий риск осложнений и длительный восстановительный период.
Удалить матку можно лапароскопически, через проколы в брюшной стенке. Эта операция менее травматична, после нее ниже риск некоторых осложнений, женщина быстрее возвращается к привычной жизни. Но лапароскопическая гистерэктомия может быть выполнена не всегда, играют роль такие факторы, как размер матки, наличие рубцов после ранее перенесенных операций, ожирение и сопутствующие заболевания.
В некоторых клиниках выполняют робот-ассистированные вмешательства. Через проколы в стенке живота вводят инструменты, соединенные с «руками» робота, а врач управляет ими с помощью специального пульта и наблюдает за процессом на экране аппарата.
В некоторых случаях возможна влагалищная гистерэктомия. Разрез выполняют внутри влагалища, на коже не остается никаких рубцов. Иногда для контроля одновременно проводят лапароскопию.
Послеоперационный период
После операции врач наблюдает за состоянием женщины, периодически проводят перевязки, вводят обезболивающие и другие препараты. В мочевом пузыре на некоторое время остается катетер — трубка для отвода мочи. После полостной операции на 1–2 дня в брюшную полость устанавливают дренаж — трубку для оттока крови и сукровицы. После вагинальной гистерэктомии во влагалище на 24 часа оставляют марлевый тампон.
В послеоперационном периоде важно проводить профилактику тромбоза глубоких вен ног. Для этого женщину стараются как можно раньше (сроки зависят от вида операции) поднять на ноги, показано ношение компрессионного белья.
Риски и осложнения гистерэктомии
Гистерэктомия — серьезное хирургическое вмешательство, оно несет некоторые риски.
Способность иметь детей
После гистерэктомии женщина лишается органа, предназначенного для вынашивания плода, поэтому беременность становится невозможна. Месячных больше не будет. Если вместе с маткой удалены яичники, наступает менопауза.
Постгистерэктомический синдром
Матка — важный орган женской репродуктивной системы, после ее удаления в организме развивается ряд нарушений. Их объединяют термином «постгистерэктомический синдром». Даже если яичники остаются, в них нарушается кровообращение, и это сказывается на их функции.
Постгистерэктомический синдром включает следующие симптомы:
- Нарушения в эмоциональной сфере, депрессия.
- Расстройство работы вегетативной нервной системы, которое проявляется в виде приливов, потливости, плохой переносимости высоких температур, приступов сердцебиения, ознобов, плохого сна, повышения артериального давления.
- Повышенная утомляемость, низкая работоспособность.
- Повышенная тревожность, страх смерти.
- Склонность к отекам.
- Отложение жировой ткани в области живота, талии.
- Потеря костной массы, остеопороз.
- Если женщина ранее страдала артериальной гипертензией, течение заболевания усугубляется.
Секс после гистерэктомии
Обычно после гистерэктомии женщина может заниматься сексом, как и раньше, и получать от этого удовольствие. Многие женщины отмечают, что их половая жизнь даже улучшилось. Скорее всего, это происходит из-за того, что больше не беспокоят боли и другие мучительные симптомы, которые вызывало заболевание.
Реабилитация после удаления матки
Сроки госпитализации зависят от вида операции. После лапароскопической гистерэктомии женщину выписывают из стационара через 1–4 дня, после открытого вмешательства — через 5 дней.
Полное восстановление после лапароскопической операции происходит через 3–4 недели, после открытой — через 6–8 недель. В течение этого времени нужно соблюдать некоторые ограничения:
- Больше отдыхать, не заниматься интенсивной физической работой.
- Не поднимать тяжестей.
- Поддерживать умеренную физическую активность, рекомендованную врачом.
- Воздержаться от половых контактов.
Безоперационные методы лечения
При некоторых заболеваниях удаление матки необходимо. Но при миоме это устаревший подход. Большинству женщин не нужна такая по сути калечащая операция. Существуют другие виды лечения, позволяющие сохранить орган и возможность иметь в будущем детей.
Органосохраняющая операция, во время которой удаляют только миоматозный узел, называется миомэктомией. Её можно выполнить, в зависимости от локализации узлов, открытым, лапароскопическим способом или через влагалище. Это эффективный метод лечения, после него возможно наступление и вынашивание беременности. Но у миомэктомии есть и некоторые недостатки.
В первую очередь это высокая вероятность рецидива. Через 4–5 лет миомы повторно обнаруживают у половины прооперированных женщин. На матке остается рубец, который может привести к осложнениям во время беременности, у многих женщин приходится выполнять кесарево сечение. Формируются спайки, они могут привести к непроходимости маточных труб и бесплодию.
Миомэктомию можно выполнять при трех условиях: если женщина собирается беременеть в ближайшее время, а не потом, если нет риска вскрытия полости матки и вероятности того, что во время операции орган придется удалить.
Современная безоперационная альтернатива гистерэктомии и миомэктомии — эмболизация маточных артерий (ЭМА). Процедуру проводят с помощью тонкого катетера, введенного в бедренную артерию через прокол в верхней части бедра. Врач заводит конец катетера в сосуд, питающий миому, и вводит эмболизирующий препарат. Он состоит из частиц, которые закупоривают мелкие сосуды, в результате чего миома погибает и превращается в небольшой рубец.
Было проведено много научных исследований, посвященных применению ЭМА в лечении миомы, и они показали преимущества метода перед миомэктомией и гистерэктомией:
- Низкий риск рецидива — менее 1%.
- В случае рецидива миомы процедуру можно повторить.
- Удается сохранить матку и способность забеременеть.
- 98% женщин не нуждаются после ЭМА в каком-либо дополнительном лечении.
- Нет разреза, сильной кровопотери, женщина быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни.
В Европейской клинике направление ЭМА курирует известный российский гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин. Он защитил первую в России диссертацию, посвященную применению данной методики для лечения миомы матки.
Что делать, если у вас диагностировали миому, и гинеколог предложил удалить матку? Не стоит спешить с решением. Получите второе мнение у Дмитрия Михайловича. Гистерэктомия — крайняя мера, большинству женщин показано динамическое наблюдение или метод ЭМА.
Список литературы:
- Фатеева А.С., Петров И.А., Тихоновская О.А., Логвинов С.В. Морфофункциональное состояние яичников после гистерэктомии. Бюллетень Сибирской Медицины, 2014, том 13, № 1, с. 145–152.
- М.М.ВЫСОЦКИЙ, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ, М.А. ОВАКИМЯН. Тотальная или субтотальная гистерэктомия: время развеивать мифы?. doi: 10.17116/endoskop201622652-56.
- Д.И. Гайворонских, А.А. Коваль, В.Г. Скворцов. Постгистерэктомический синдром: клинические проявления и методы их коррекции. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург.
Источник