Эма показания и противопоказания

Технически эмболизацию маточных артерий можно провести при любом размере и количестве узлов. Говоря о показаниях к ЭМА, стоит использовать понятие целесообразности применения этого метода лечения у конкретной пациентки. При этом учитывается множество нюансов: возраст, наличие симптомов и их характер, количество, размер и локализация узлов, планы на беременность и т. д.

Эмболизация или миомэктомия?

ЭМА не конкурирует с хирургическими методами лечения миомы. Не во всех случаях есть хорошая техническая возможность удалить узел или узлы из матки, не нанеся при этом существенной травмы органу.

Безусловно, опытные хирурги берутся за операции любой сложности и удаляют из матки десятки узлов, но тут важно понимать, что есть не только ближайший эффект от операции, когда на момент выписки в матке нет миоматозных узлов и пациентка чувствует себя удовлетворительно. Основной целью такой операции является создание полноценной матки, которая может выполнять детородную функцию.

Очевидно, что после удаления большого числа узлов из матки, особенно если эти узлы располагались в толще стенки матки, на матке будет множество рубцов, несостоятельность которых может обернуться существенными проблемами во время беременности.

Еще одним немаловажным моментом хирургического удаления узлов является временный характер результата. По статистике, с каждым годом после проведения подобной операции увеличивается вероятность рецидива заболевания, то есть появления новых узлов. Таким образом, через несколько лет после удаления узлов пациентка вновь сталкивается с проблемой миомы матки, и ее надо решать заново. Поэтому мы называем миомэктомию (операцию по удалению узлов) временной реставрацией матки для осуществления конкретной беременности. Конечно, в тех случаях, когда имеющиеся узлы мешают выносить беременность или забеременеть.

До появления ЭМА миомэктомия являлась основным методом лечения миомы матки, и в те годы действительно было совершенно оправданно идти на операции любой категории сложности. В настоящий момент во многих случаях эмболизация маточных артерий позволяет решить проблему проще и безопаснее. И главное — решить ее окончательно, так как после ЭМА практически не бывает рецидивов миомы, то есть заболевание вылечивается полностью.

Для наглядности несколько сравнительных примеров:

• Если есть один или несколько расположенных снаружи крупных узлов, нет узлов в толще стенки матки и пациентка планирует беременность — можно отдать предпочтение хирургическому методу лечения. ЭМА в этой ситуации также может проводиться — например, если пациентка боится операции и наркоза.
• Если есть множество узлов, которые преимущественно расположены в толще стенки матки, деформируют полость — надо делать ЭМА. Хирургия возможна, но травма, нанесенная матке, будет существенной: на матке останется много рубцов, может быть вскрытие полости матки в процессе удаления узла, а также удаление не всех узлов, что только ускорит рецидив заболевания.

Проходя консультации в клиниках, которые не выполняют ЭМА, вы можете слышать утверждение, что в настоящий момент нет никаких сложностей в удалении узлов из матки, сколько бы их ни было и где бы они ни были расположены. Пациентка выписывается после операции с решенной проблемой — в матке нет миоматозных узлов. Лукавство состоит в том, что функциональные возможности этой матки она сможет проверить не ранее чем через 6–12 месяцев, когда можно будет пробовать беременеть. Этой пациенткой уже занимается другой врач, который может выявить дополнительные причины, из-за которых не наступает беременность. Вести беременность и роды будет третий врач, которому придется решать проблему родов на фоне рубцов на матке. Если пациентка не забеременела или даже не планировала беременность — через некоторое время узлы появляются вновь и их пытается лечить медикаментозно еще один врач…

Все это представлено для того, чтобы показать, как далеко находится хирург, удалявший узлы из матки, от тех проблем, которые в последующем решает пациентка.

Как выбрать клинику для лечения миомы матки?

Эмболизация маточных артерий — общепринятый метод лечения миомы матки, и он используется наравне с хирургическими методами. Поэтому клиника, которая занимается лечением этого заболевания, должна обладать всем спектром лечебных методик, так как в зависимости от клинической ситуации и потребностей пациентки ей будет предложен оптимальный путь решения проблемы. Лучше всего, если клиника предоставляет услуги «полного цикла», то есть помимо решения вопроса с миомой матки (используя весь спектр лечебных возможностей), занималась бы подготовкой, ведением беременности у данной пациентки. Наша основная база в «Европейской клинике» полностью отвечает всем этим требованиям.

Безопасность эмболизации

ЭМА — не новый метод, и активно используется уже более 18 лет. Метод эмболизации признан во всем мире, и ежегодно выполняются сотни тысяч процедур. Отдаленные результаты прослежены уже в течение почти 20 лет. Об эффективности и безопасности ЭМА получены доказательства класса, А — рандомизированные проспективные мультицентровые исследования:

1. ЭМА одобрена FDA в США.
2. ЭМА одобрена Минздравом РФ в 1998 году, сертифицирована как высокотехнологичный метод лечения миомы матки в 2005 году.
3. В США в 2002 году функционировало 250 центров, применяющих ЭМА (ЭМА была выполнена госсекретарю США Кондолизе Райз в 2004 году — метод был выбран на основании наибольшей безопасности и эффективности).

В 2011 году коллектив российских авторов, в их числе и руководитель отделения эндоваскулярной хирургии Европейской клиники Борис Юрьевич Бобров, удостоены премии Правительства России в области науки и техники за внедрение эндоваскулярных методов для лечения гинекологических заболеваний и в первую очередь за разработку и внедрение ЭМА в лечении миомы матки.

Суть метода эмболизации маточных артерий

Эмболизация маточных артерий являет собой манипуляцию блокирования сосудов матки искусственным веществом, которое вводится с использованием катетера тонкого калибра через бедренную артерию. Результатом малоинвазивного вмешательства выступает полная остановка кровообращения в извитых сосудах опухоли. Миоматозный узел лишается питания, регрессирует, размеры опухоли уменьшаются, а затем наступает отмирание доброкачественного образования.

Ведущий ресурс трофики матки – это маточные артерии. Определяющий объём крови прибывает по ним, а второстепенные артерии дополняют маточные сосуды, принося к детородному органу добавочную кровь. Узлы миомы питаются исключительно за счёт маточных артерий, данный факт является ключевым моментом успешности эмболизации маточных артерий.

В артерии при ЭМА внедряют эмболы – синтетические элементы округлой формы конкретной величины и диаметра. Такие искусственные шарики закрывают проход в сосуд, ток крови к образованию матки прекращается. Природа так устроила, что прицельно действовать на конкретный узел нет необходимости, благодаря исключительности кровотока шарики из поливинилалкоголя избирательно достигают артерии, питающие опухоль.

Волокна фибрина вместе с тромботическими массами быстро закрывают эмболы, что надёжным образом обездвиживает последние. Сосуд оказывается основательно закупоренным. Прекращение кровоснабжения стимулирует фиброз – патогенный узел замещается соединительной тканью. Доброкачественная опухоль уменьшается в размерах многократно, возобновление роста узла исключено.

Эмболы могут попасть в минимальном количестве в артерии самой матки, но это не навредит органу, так как искусственные шарики быстро покинут здоровые ткани, этому будет способствовать разветвлённая сеть кровеносных сосудов, стимулирующая естественное вымывание и разрушение эмболов.

Эмболизация маточных артерий — самодостаточный метод, который не предусматривает вспомогательной терапии. ЭМА даёт возможность достигнуть полной замены опухоли на соединительную ткань, нейтрализовать неприятные симптомы болезни, привести в норму деятельность органов жизненно важных систем: репродуктивной и мочеполовой.

Кому и когда показана эмболизация маточных артерий?

Миома матки являет собой образование мышечного пласта матки доброкачественного характера. Миома – проблема женщин зрелого возраста, но за последние десятки лет патология «помолодела», нередко отмечается у дам детородного возраста до 35 лет, нарушая основную задачу матки — вынашивание плода.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки теоретически может быть применена у любой пациентки с узловой формой опухоли.

На практике же существуют показания для выполнения ЭМА.

• Миоматозные единичные или множественные узлы абсолютно любой величины с беспрепятственным кровоснабжением (исключение составляют опухоли интрамурально-субсерозного расположения).

Кровоснабжение миоматозных узлов, рассматриваемых для удаления, должно быть адекватным.

• Узлы миомы интрамурально-субсерозной локализации величиной не более 8 см.
• Узлы субсерозного расположения при миоме множественного типа и/или опухоли больших размеров. В данном случае ЭМА выступает одной из ступеней приготовления к хирургической миомэктомии.
• Массивное кровотечение, обусловленное миомой, когда иные способы безрезультатны.
• Миома у представительницы слабого пола, которая планирует в дальнейшем беременность.

При выборе ЭМА в качестве метода борьбы с миомой учитываются такие факторы как:

• возраст женщины;
• тяжесть и выраженность имеющихся симптомов;
• предрасположенность узлов к росту;
• расположение узлов, размер образований.

Если женщине противопоказана операция полостного характера, например, пациентка страдает дыхательной недостаточностью или имеет тяжёлое заболевание сердечно-сосудистой системы, эмболизация также выступает методом выбора.

Фото: https://posle-operacii.ru/ginekologia/period-posle-embolizatsii-matochnyh-arterij

Преимущества ЭМА. Есть ли альтернатива метода?

Нет сомнений в том, что преимущества ЭМА перед другими способами лечения миомы матки бесспорны:

• высокая результативность, состояние пациентки улучшается одномоментно после осуществления ЭМА;
• риск возобновления роста миомы сводится к нулю;
• метод малоинвазивный (осуществляется через небольшой разрез);
• реабилитация после манипуляции происходит достаточно быстро (меньше, чем за неделю);
• минимальный процент осложнений;
• возможность исключить наркоз;
• возобновление и/или сохранение способности к деторождению.

Если выполнение ЭМА по каким-либо причинам невозможно, прибегают к альтернативным методам лечения миомы.

1. Применима терапия препаратами гормонального происхождения, которые подавляют функциональную деятельность яичников. Консервативное лечение возможно при небольших величинах миоматозных узлов без тенденции к росту, и в случае отсутствия тяжёлых симптомов.
2. Оперативное удаление опухоли – миомэктомия, щадящий метод лечения в противовес тотальной ликвидации органа. Миомэктомия даёт возможность последующего восстановления матки, возможно сохранение и детородной функции, но высока вероятность рецидива. Каждая повторная миомэктомия оставляет на матке рубец, что осложняет предстоящее вынашивание плода.
3. Миомэктомия может быть выполнена лапароскопическим методом или же гистероскопическим, на выбор метода влияет расположение узлов миомы.
4. Лапароскопическая миомэктомия – малоинвазивная операция в случае небольших миом с конкретной локализацией, которая осуществляется через небольшие разрезы брюшной стенки.
5. Гистероскопическая миомэктомия подразумевает использование гистероскопа. Операция осуществляется через влагалище, успешно применима при наличии единичных миоматозных образований с локализацией на передней либо на задней стенке полого детородного органа. Операция эффективна в сложных случаях, когда использование микроскопической камеры позволяет ликвидировать проблему с высочайшей точностью.
6. Гистерэктомия – тотальное удаление матки. Травматичный метод, характеризующийся высоким процентом осложнений. Является вынужденным методом, применимым в исключительных случаях, когда альтернативное проводимое лечение безрезультатно.

Фото: https://pixabay.com/photos/surgery-nephrectomy-laparoscopy-2058088/

Противопоказания для выполнения ЭМА

Несмотря на ряд преимуществ, эмболизация имеет противопоказания, среди которых выделяют абсолютные и относительные.

Относительными противопоказаниями выступают:

• узлы гигантской величины (свыше 20 недель беременности);
• единичные на тонкой ножке миоматозные узлы субсерозной локализации;
• миоматозные опухоли величиной свыше 8 см интрамурально-субсерозного расположения.

Необходимо отметить, что технически эмболизация осуществима при узлах любой величины. Но миомы огромных размеров зачастую сопровождаются наличием большого числа мелких миоматозных узлов, здоровый миометрий как таковой отсутствует, а, значит, и смысла оставлять матку нет. В этом случае в приоритете оказывается гистерэктомия, метод полностью ликвидирует проблему и позволяет избежать возможных осложнений.

К абсолютным противопоказаниям к ЭМА относят следующие состояния.

• Образования матки злокачественного происхождения, пограничные образования.
• Воспалительный процесс половых органов острого характера.
• Кровоснабжение миоматозных образований недостаточное.
• Наличие беременности (операция осуществляется после рождения малыша, при условии прекращения лактации).
• Аллергия на йод.

Эмболизация маточных артерий в период менопаузы не осуществляется. Миоматозные узлы в данный период регрессируют без помощи извне, операция становится не нужна. Рост образования во время климакса – опасный факт, свидетельствующий зачастую о злокачественной форме патологии. Единственно верный метод лечения – полное удаление матки.

Подготовка женщины к эмболизации

Фото: https://pixabay.com/photos/doctor-op-medical-operation-2722941/

Прежде чем пройти процедуру ЭМА, пациентка должна обследоваться.

• Клиническое обследование проводит врач гинеколог: уточняется анамнез, осуществляется общий осмотр, осматриваются молочные железы, пальпируются органы брюшной полости, измеряются пульс и артериальное давление на обеих руках.
• Гинеколог выполняет гинекологическое обследование: влагалище и шейка матки осматриваются в зеркалах, осуществляется бактериоскопическое (забор материала из цервикального канала, влагалища, уретры) и цитологическое (забор материала из эндо- и экзоцервикса) исследования, бимануальное влагалищное исследование.
• Необходим ряд лабораторных обследований: общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение группы крови и Rh-фактора, исследование крови на ВИЧ и сифилис, забор крови на онкомаркёры.
• Обязательны функционально-инструментальные обследования: ЭКГ, УЗИ органов малого таза и допплерометрия, РДВ (раздельное диагностическое выскабливание) под контролем гистероскопии.
• Показана консультация терапевта и рентгенолога.

Такой метод диагностики, как УЗИ, даёт возможность оценить величину миоматозных узлов, уточнить их количество, обнаружить сочетанную скрытую патологию. Решение вопроса в пользу эмболизации принимается только после оценки данных УЗИ-обследования.

Перед ЭМА пациентке проводится допплерография, которая позволяет дать оценку кровотоку в сосудах, обеспечивающих питанием узлов. Допплерометрия даёт возможность отличить миому от злокачественного образования, что играет решающую роль в выборе методики лечения. Кровоток с высокой скоростью и наличие эхоструктур неоднородного характера в полости матки – признаки, свидетельствующие в пользу саркомы.

РДВ под контролем гистероскопии, которое даёт чёткое представление о клинической картине заболевания, показано в определённых случаях:

• длительное кровотечение маточного генеза, не поддающееся консервативной терапии;
• предполагается наличие процессов патологического характера в эндометрии (например, гиперплазия эндометрия).

За 5 дней до эмболизации прописываются антибактериальные препараты (Орнидазол) для приёма внутрь, что позволяет уменьшить риск вероятных осложнений бактериальной природы. За два часа до начала выполнения ЭМА прописывается ещё антибактериальный препарат (Цефтриаксон). Очистительная клизма осуществляется за сутки до операции. Катетеризация мочевого пузыря проводится непосредственно перед процедурой.

При необходимости назначаются препараты с седативным эффектом. В день осуществления запланированной эмболизации еда и питьё исключаются. Во время манипуляции ноги пациентки должны быть в компрессионных колготках либо чулках, что необходимо для профилактики грозных осложнений тромбоэмболического характера.

Если пациентка принимает препараты, оказывающие действие на свёртываемость крови, лечащий врач должен об этом знать.

ЭМА не осуществляется во время менструации, запланированная операция осуществляется преимущественно в первую фазу цикла.

Техника выполнения эмболизации маточных артерий

Эмболизация маточных артерий реализовывается в условиях стационара хирургом эндоваскулярного профиля. Манипуляция реализуется под местным вариантом анестезии, такую возможность даёт отсутствие нервных окончаний в сосудах. Внедрение эмболов тоже безболезненно, поэтому надобности в общей анестезии нет.

Подход к маточным артериям хирург получает через бедренную артерию, последняя пунктируется в области паха. Тонкий специальный катетер внедряется в бедренную артерию под чётким контролем рентгеновского аппарата, продвижение катетера к маточным артериям отслеживается благодаря йодсодержащему препарату, который поступает в сосуды через катетер, предупреждая его дальнейшее продвижение.

Катетер поочередно продвигается в маточные артерии: сперва эмболы внедряются в левую маточную артерию, а затем — в правую. Сосуды, поставляющие кровь миоматозным узлам, закупориваются.

Контрольная допплерометрия завершает ЭМА. Полностью катетер извлекается из артерии если опухоль обескровлена. На процесс эмболизации в общей сложности уходит до 30 мин. После проведенной операции пациентка направляется в палату, ей показаны анальгезирующие препараты, так как болевой синдром может иметь место и длиться до 7-8 часов. Разрешается сгибать ноги спустя 2,5 часа после манипуляции, уже через 6-7 часов можно вставать с кровати, питаться. Через 1-2 дня пациентка может быть благополучно выписана домой.

ЭМА – манипуляция технически тяжёлая, она диктует необходимость высокой квалификации хирурга и профильных знаний, поэтому успех эмболизации во многом зависит от опытности и грамотности врача.

Фото: https://pixabay.com/photos/doctor-surgeon-operation-650534/

Прогноз ЭМА. Чего ждать от операции?

Непосредственно после процедуры ЭМА пациентке даются рекомендации:

• больше потреблять жидкости;
• исключить посещение саун, бань, приём горячих ванн до 2 месяцев после манипуляции;
• половой покой не менее 1 месяца (до полного исчезновения кровянистых выделений);
• отказаться от физической активности сроком на 1 месяц.

Женщина осматривается врачом через 3, затем через 6 и 12 месяцев. Результаты эмболизации становятся заметны постепенно, спустя год после операции констатируется:

• уменьшение миоматозных узлов на половину от исходных величин;
• матка становится меньше в объёме в разы;
• симптомы, сопутствующие миоме, исчезают практически в 100% случаев;
• миоматозные узлы субмукозного и перешеечного расположения экспульсируют (появляются в полости матки);
• менструальный цикл у дам до 45 лет приходит в физиологическую норму;
• рецидив болезни возможен всего в 2 % случаев.

Если женщина находится в репродуктивном возрасте и планирует в будущем беременность, то заняться планированием потомства она может уже через 3-6 месяцев после ЭМА, это возможно при условии полной реконструкции менструального цикла и при отсутствии осложнений после эмболизации.

Возможные осложнения ЭМА

Процент осложнений после выполнения ЭМА практически сводится к нулю, в редких случаях возможны такие последствия.

• Тромбоз сосудов (вен) глубокой локализации (в случае категорического отказа от применения белья компрессионного назначения).
• Кровоподтёк в месте прокола.
• Травмирование катетером сосудов малого таза.
• Постэмболизационный синдром тяжёлого течения: выраженный болевой синдром после манипуляции в первые сутки, высокая температура, тошнота, головокружение и т. д.
• Аменорея, обусловленная расстройство деятельности яичников, вполне вероятно установление климакса.
• Спайки в малом тазу.
• Эмболизация сосудов органов смежной локализации.

На практике последствия негативного характера эмболизации практически не встречаются, метод успешно применяется во многих клиниках, результативен и безопасен.

Где можно выполнить и сколько это стоит?

ЭМА проводят как небольшие частные учреждения медицинского профиля в крупных городах, так и широко известные медицинские центры. Стоимость манипуляции колеблется от 50 тысяч до 250 тысяч рублей, цена обусловлена уровнем медицинского учреждения и его обеспечением, квалификацией специалистов, качеством применяемых препаратов.

В цену включается не только сама процедура, но и нахождение женщины в стационаре, необходимое обследование перед операцией, наблюдение после эмболизации.

Заключение

Современная медицина не стоит на месте, она развивается и совершенствуется. Эмболизация маточных артерий – прогрессивный успешный метод борьбы с распространённой проблемой — миомой матки, который не только избавляет от патологии, но и даёт возможность улучшить качество жизни, а главное – выносить и родить долгожданное дитя.

Литература

1. Базанов П. А., Волков Н. И. Миома матки и нарушение репродуктивной функции, 2002 г.
2. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии, 2000 г.
3. Савицкий Г. А., Скопчиев В. Г., Ракицкая В. В. «Денервация» узла опухоли как один из элементов патогенеза роста миомы матки.
4. Савицкий Г. А., Морозов В. В. и др. К патогенезу роста миомы матки.
5. Савицкий Г. А. Миома матки.