Эндометриоз является противопоказанием для эко

Эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний женской половой сферы наряду с молочницей и вагинозом: 7 женщин из 100 в возрасте от 15 до 45 лет имеют ту или иную его форму.

Кроме того, он обнаруживается в среднем у 30% пациенток, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, а каждая 5-я из них вынуждена в дальнейшем прибегнуть к помощи экстракорпорального оплодотворения.

Именно поэтому современная репродуктология большое внимание уделяет вопросам ЭКО и эндометриоза, непрестанно работая над увеличением эффективности методики при этом заболевании.

Эндометриоз и зачатие

Несмотря на все успехи медицины, механизм возникновения, развития и влияния на женскую половую сферу эндометриоза изучен недостаточно хорошо.

Главные факторы, которые обусловливают бесплодие при этом заболевании:

1. Непроходимость маточных труб, вызванная образованием спаек в их просвете и малом тазу.
2. Изменение гормонального фона. Очаги эндометриоза являются настоящей «фабрикой» эстрогенов, высокий уровень которых приводит к нарушению природного баланса женских половых гормонов и препятствует правильной овуляции.
3. Иммунологическое бесплодие. Эндометриоидные очаги приводят к нарушению местного иммунитета в матке, в результате чего угнетается имплантация зародыша и тормозится продвижение сперматозоидов.
4. Болевой синдром. Диспареуния (болезненный половой акт) является одним из характерных симптомов эндометриоза и затрудняет регулярную половую жизнь, ведет к неполноценному половому акту.

Такое сложное воздействие эндометриоза на женский организм приводит к тому, что зачастую даже активное его лечение не дает положительных результатов и единственным способом преодоления бесплодия является обращение к вспомогательным репродуктивным технологиям.

В такой ситуации многие пациентки задаются вопросом, делают ли ЭКО при эндометриозе, насколько оно результативно и имеются ли противопоказания.

Эндометриоз как противопоказание к ЭКО

Ещё 10 лет назад гинекологи-репродуктологи считали III–IV степени эндометриоза абсолютным противопоказанием к применению ЭКО. Аргументировали они это тем, что гормональные препараты, используемые для стимуляции яичников, воздействуя на эндометриоидные очаги, приводят к резкому прогрессированию заболевания.

Сегодня взгляд на ЭКО при эндометриозе сильно изменился. Благодаря применению новых лекарственных препаратов стало возможным подавление активности очагов эндометриоза непосредственно в процессе нахождения пациентки в протоколе экстракорпорального оплодотворения.

Единственным случаем, когда врачи не рекомендуют назначать ЭКО при эндометриозе, является состояние сниженного овариального резерва, то есть количества фолликулов, которые в будущем могут дать зрелую яйцеклетку.

Оценить состояние овариального резерва можно при УЗИ, подсчитав количество антральных фолликулов в первый день менструального цикла. Лучшим показателем считается 15—26. При количестве фолликулов от 0 до 7 проведение ЭКО при эндометриозе возможно только с применением донорских ооцитов.

Эндометриоз как показание к ЭКО

При бесплодии, вызванном эндометриозом, применяется следующий план лечения, учитывающий возраст пациентки.

Женщины младше 38 лет

Этой категории пациенток ЭКО при эндометриозе назначается, если от момента установления диагноза и начала лечения прошел 1—2 года, и несмотря на все старания медиков беременность не наступила. Эта тактика применяется в следующих ситуациях:

• наружный эндометриоз I–II степени;
• эндометриоидные кисты яичников;
• сочетанные формы внутреннего и наружного эндометриоза I–III степени.

Женщины старше 38 лет

Процедуру ЭКО при эндометриозе назначают сразу же после установления диагноза, независимо от формы и степени тяжести заболевания.

Абсолютными показаниями к проведению экстракорпорального оплодотворения вне зависимости от возраста пациентки являются:

• аденомиоз;
• наружный генитальный эндометриоз IV степени;
• ретроцервикальный эндометриоз с глубоким поражением соседних органов и выраженным болевым синдромом.

Особенности процедуры

Как правило, ЭКО при эндометриозе проводится с использованием длинных и супердлинных протоколов. Однако вопрос применения той или иной схемы лечения решается в строго индивидуальном порядке в зависимости от особенностей течения заболевания. Цель протокола не только добиться стимуляции яичника, но за счёт длительного снижения уровня эстрогена подавить очаги эндометриоидной ткани.

Длинный протокол ЭКО при эндометриозе длится 14 дней и проводится следующим образом.

На 21-й день менструального цикла пациентке назначается препарат из класса агонистов гонадотропин-релизин гормона (Декапептил, Золадекс, Бусерелин, Люкрин-депо, Диферелин). Их основная задача заблокировать чувствительность гипофиза к действию релизинг-факторов и предотвратить выработку гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), в результате чего снижается уровень эстрогенов. Так как существует большое количество препаратов этой группы, выпускаемых в различных формах, каждый врач может назначать различные дозы, кратность приёма и способ введения лекарства.

Примерно через 10 дней (с 3–5 дня нового цикла) после введения а-ГнРГ и при достижении уровня эстрогенов в крови 50 пг/мл, начинается гонадотропная стимуляция яичников (Пурегон, Меноген). Приём этих препаратов проводится под ежедневным УЗ-контролем состояния фолликулов.

При достижении фолликулов диаметра примерно 18—20 мм назначается триггерная доза препаратов ХГЧ, провоцирующая овуляцию.

Через 36 часов после введения ХГЧ производится пункция яичника и забор яйцеклеток.

Супердлинный протокол ЭКО при эндометриозе длится от 2 до 6 месяцев. Он включает:

1. Искусственный климакс, вызываемый препаратами из класса агонистов гонадотропин-релизин гормона. Предпочтение отдается депо-формам, которые вводятся 1 раз в 28 дней. Могут назначаться от 2 до 6 инъекций.
2. Стимуляцию овуляции препаратами гонадотропинов.
3. Введение ХГЧ и провокация овуляции.
4. Пункцию и забор яйцеклеток.

При супердлинном протоколе яичники «отдыхают» в течение длительного времени, что благоприятно сказывается на угасании очагов эндометриоза и повышает шансы на положительный результат при ЭКО. Однако именно искусственный климакс воспринимался пациентками тяжелее всего.

На основе анализа отзывов после ЭКО при эндометриозе у женщин, прошедших супердлинный протокол в 80% случаев отмечались такие симптомы, как приливы, ночная потливость, ослабление либидо, нервозность, перепады настроения.

Медицина развивается, возможно, в скором времени удастся создать препараты, способные полностью излечить женщину от эндометриоза. Но пока этого не произошло, на помощь будущим мамам приходит ЭКО, которое позволяет зачать и выносить малыша даже при тяжелых степенях этого заболевания.

Автор: Одемиш Гульнара Наильевна, акушер-гинеколог

Советуем почитать: Подготовка к ЭКО. Проходим обследования и ведем здоровый образ жизни

Новости СМИ2

Эндометриоз – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, при котором клетки слизистого слоя матки обнаруживаются за пределами органа. Болезнь развивается годами, приводит к появлению хронической тазовой боли, нарушает менструальный цикл и ведет к бесплодию. По данным медицинской литературы, эндометриоз выявляется в 20-25% случаев при диагностической лапароскопии у бесплодных женщин.

Консервативное и хирургическое лечение не всегда эффективно настолько, чтобы пациентка могла самостоятельно зачать и выносить ребенка. Многие женщины обращаются к вспомогательным репродуктивным технологиям. ЭКО при эндометриозе – это зачастую единственный шанс стать матерью. В статье разберем, когда проводится экстракорпоральное оплодотворение, и какие нюансы необходимо учитывать при этом заболевании.

Как эндометриоз влияет на репродуктивную функцию

Эндометриоз – это болезнь, которая довольно часто становится причиной бесплодия и приводит женщину на прием к гинекологу-репродуктологу. Статистика есть не по каждой форме заболевания. Обзор медицинской литературы показывает, что патология выявляется у 9-50% женщин, обратившихся к врачу из-за невозможности зачать ребенка. У части женщин проблему удается решить консервативными и хирургическими методами – назначить курс гормональных препаратов, удалить очаги эндометриоза. Но это работает не всегда – и до 30% пациенток с эндометриозом прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ).

Достоверно неизвестно, почему эндометриоз становится причиной бесплодия и невынашивания беременности. Ученые выдвигают несколько факторов, мешающих функционированию репродуктивной системы:

• Ановуляторные циклы. При эндометриозе снижается овариальный резерв – запас фолликулов в яичниках. Виной тому – избыточная выработка эстрогена и иммунологические нарушения. Привести к снижению овариального запаса может и растущая эндометриома. Киста заполняет яичник, вытесняет нормальную ткань, и фолликулы гибнут. Нет фолликулов – не созревает яйцеклетка – и зачать ребенка невозможно. Чем дольше длится заболевание, тем меньше остается полноценных фолликулов в яичниках;

• Созревание дефектных яйцеклеток. При эндометриозе могут быть овуляторные циклы, когда фолликулы нормально растут. Но гормональные и иммунологические изменения приводят к созреванию неполноценной яйцеклетки. Она не может вступить в реакцию со сперматозоидами или при зачатии получается дефектный эмбрион. Пороки, несовместимые с жизнью, приводят к выкидышу в первые недели беременности;
• Непроходимость маточных труб. На фоне эндометриоза развивается асептическое воспаление, и в полости таза образуются спайки. Они разрастаются вокруг яичников, перекрывают маточные трубы – препятствуют выходу яйцеклетки и ее встрече со сперматозоидами, не дают плодному яйцу пройти к матке;
• Нарушение имплантации. Иммунологические и гормональные нарушения приводят к тому, что плодное яйцо не может прикрепиться к стенке матки и погибает на ранних сроках;
• Негативное влияние на сперматозоиды. При эндометриозе меняется состав цервикальной и перитонеальной жидкости. Мужские половые клетки гибнут, не достигнув яйцеклетки.

Вывод

Эндометриоз может влиять на все этапы зачатия ребенка. Он тормозит овуляцию, приводит к созреванию дефектных яйцеклеток, делает маточные трубы непроходимыми, а матку – непригодной к принятию плода. Беременность не наступает или прерывается в ранние сроки.

Когда при эндометриозе показано ЭКО

Эндометриоз не всегда приводит к бесплодию. Многим женщинам удается благополучно зачать, выносить и родить ребенка. Шансы на успешное зачатие зависят от таких факторов:

• Стадия развития эндометриоза по результатам хирургического лечения. Чем меньше очагов остается после лапароскопии, тем выше шансы на благоприятный исход;
• Овариальный резерв. Оценивается по уровню гормонов (АМГ и ФСГ) и результатам УЗИ. Если запас фолликулов в яичнике истощен, зачать ребенка не получится;
• Возраст женщины. После 35 лет происходит естественное угасание репродуктивной функции, и снижается овариальный резерв.

Важно знать

Не стоит откладывать визит к врачу и последующее лечение на долгий срок. С возрастом вылечить эндометриоз и зачать ребенка становится сложнее. Чем дольше длится болезнь, тем ниже шансы на успех.

Цель проведения ЭКО при эндометриозе – избавиться от негативного влияния болезни на состояние половых клеток и органов таза. Вспомогательные репродуктивные технологии применяются в таких ситуациях:

• Ановуляторные циклы. Назначается гормональная терапия, проводится стимуляция овуляции – и врач получает яйцеклетки, пригодные для оплодотворения;
• Непроходимость маточных труб. Эмбрион подсаживают сразу в матку, минуя препятствие;
• Мужской фактор. Если сперматозоиды неактивны или не выживают в половых путях женщины, можно провести оплодотворение in vitro и поместить эмбрион в матку.

В клинической практике так определяют показания к ВРТ:

• Сочетание наружного генитального эндометриоза (поражение яичников, маточных труб, брюшины) с трубно-перитонеальным фактором (непроходимостью маточных труб при спаечном процессе);

• Сочетание наружного генитального эндометриоза и аденомиоза;
• Субфертильная сперма мужа;
• Возраст женщины старше 35 лет;
• Неэффективность иных методов лечения бесплодия.

На заметку

Показания к ЭКО определяет врач после полного обследования, при необходимости – и предварительного лечения пациентки.

ВРТ в помощь при бесплодии: что это такое и как проводят

Экстракорпоральное оплодотворение – это не только получение яйцеклеток и перенос эмбрионов в матку. Процедура проходит в несколько этапов и может отличаться в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Подготовка к ЭКО

Перед планированием беременности следует максимально избавиться от очагов эндометриоза. Тактика ведения пациентки зависит от локализации патологического процесса:

• При перитонеальном эндометриозе нужно убрать все доступные очаги. Доказано, что у женщин с эндометриозом I-II степени при выполнении ЭКО беременность наступает раньше и чаще заканчивается рождением детей, если при лапароскопии были удалены все видимые гетеротопии;
• При эндометриоидных кистах яичника имеет значение величина очага. Нет данных о том, что наличие эндометриомы ухудшает результаты ЭКО. При этом вмешательство на яичниках может привести к снижению овариального резерва и помешать наступлению беременности. Поэтому многие гинекологи склоняются к мысли, что нет необходимости удалять эндометриоидную кисту величиной до 3 см. Хирургическое лечение оправдано при крупных образованиях и подозрении на малигнизацию. Рекомендовано использование щадящего режима при прижигании и атравматичных инструментов для сохранения овариального резерва;
• При эндометриозе ретроцервикального пространства и мочевого пузыря решение принимается с учетом тяжести течения процесса. При отсутствии болевого синдрома целесообразно не вмешиваться. Операция повышает риск развития осложнений, но не улучшает прогноз ЭКО;
• При аденомиозе хирургическое лечение перед планированием беременности не проводится.

Хирургическое лечение эндометриоза перед экстракорпоральным оплодотворением не всегда оправдано. Операция зачастую затягивает процесс и ведет к развитию осложнений. Поэтому если очаги эндометриоза можно не трогать, врач направляет женщину на ЭКО без предварительного хирургического вмешательства.

Консервативная терапия занимает особое место в подготовке к процедуре. Рекомендовано применение гормональных препаратов, подавляющих рост очагов эндометриоза – в качестве основного метода терапии или после операции. Назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона курсом на 3-6 месяцев под прикрытием эстрогенсодержащих препаратов (add-back терапия). Приоритет отдается пролонгированным средствам – один укол в 28 дней. Агонисты ГН-РГ обладают большим числом побочных эффектов – приводят к появлению временного искусственного климакса, негативно влияют на углеводный и минеральный обмен, повышают нагрузку на сердечно-сосудистую систему. С осторожностью используются у женщин старше 35 лет и с низким овариальным резервом.

В качестве альтернативы аГн-РГ рассматривается гибридный гестагенный препарат – диеногест. Он надежно подавляет рост эндометриоидных очагов и тормозит разрастание новых сосудов в тканях. Диеногест не приводит к развитию медикаментозной менопаузы. Он действует мягче, лучше переносится, разрешен после 35 лет и с низким овариальным резервом.

Процедура ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение проходит в несколько этапов:

• Стимуляция овуляции. Врач назначает гормональные препараты, приводящие к созреванию фолликулов. И если в естественном цикле у женщины созревает одна яйцеклетка, при подготовке к ЭКО получают до 10 ооцитов;
• Пункция фолликулов. Через 36 часов после последней инъекции гормонального препарата врач забирает ооциты – делает прокол, проникает в яичник и получает нужные клетки. Процедура проходит под наркозом. Если собственных ооцитов нет (снижен овариальный резерв яичника), используются донорские яйцеклетки;
• Получение сперматозоидов. Если мужчина здоров, ему просто нужно сдать сперму путем мастурбации. В иных ситуациях показана операция. Врач пунктирует яичко и забирает нужное количество сперматозоидов. Если своих сперматозоидов нет или они дефектные, можно использовать сперму донора;
• Оплодотворение. Процесс происходит в чашке Петри. Все как в естественных условиях – сперматозоиды находят яйцеклетку, окружают ее и растворяют оболочку. Один сперматозоид сливается с ооцитом – так зарождается новая жизнь. По показаниям проводится ИКСИ – врач берет один сперматозоид и с помощью тонкой иглы помещает его в яйцеклетку;
• Перенос эмбрионов. Подсадка эмбрионов в матку проводится на 3-5-й день после оплодотворения. Процедура проходит в обычном гинекологическом кресле без наркоза. По показаниям проводится предимплантационная диагностика – врач оценивает хромосомный набор эмбрионов и выбирает самый жизнеспособный.

Противопоказанием к ЭКО может стать болезнь матери во время стимуляции овуляции или накануне переноса эмбрионов. В этой ситуации процесс прерывается до выздоровления. Если яйцеклетки или эмбрионы уже получены, их можно заморозить и использовать в следующем цикле.

Наблюдение после ЭКО

После переноса эмбрионов рекомендуется:

• Соблюдать половой и физический покой;
• Не перегреваться – не посещать сауну, баню, солярий;
• Принимать гормональные препараты по назначению врача.

Через 10-14 дней станет известно, прижился ли эмбрион в матке. Для этого нужно пройти обследование – сдать кровь на ХГЧ. Уровень гормона растет при развивающейся беременности. Если результат отрицательный, значит, беременность прервалась, и нужна повторная процедура. При успешной имплантации эмбриона женщина встает на учет у гинеколога и наблюдается до родов.

Важно знать

Чаще всего беременность наступает в первый год после завершения терапии – с вероятностью 20-50%. С каждым последующим годом шансы зачать ребенка снижаются. Поэтому не нужно откладывать надолго лечение эндометриоза и последующее планирование беременности.

Особенности проведения процедуры при эндометриозе

Процедура экстракорпорального оплодотворения при эндометриозе отличается от стандартного протокола:

• Стимуляция овуляции чаще идет по длинному протоколу с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. При коротком протоколе гормональные средства назначаются с первого дня цикла на 10-12 дней. Длинный протокол предполагает терапию в течение нескольких месяцев;

• При тяжелых формах эндометриоза переносится только один эмбрион. Многоплодная беременность у таких пациенток протекает с осложнениями;
• Выжидательная тактика у женщин старше 35 лет и при сниженном овариальном резерве не показана. При неэффективности проведенной терапии сразу назначается ЭКО;
• При тяжелом аденомиозе ЭКО не проводится. Рассматривается суррогатное материнство или усыновление.

ЭКО при эндометриозе проводится в государственных и частных клиниках. Можно пройти процедуру бесплатно по полису ОМС. Для этого нужно обратиться к гинекологу-репродуктологу, пройти обследование, получить квоту и записаться на процедуру в указанном медицинском центре. За свой счет можно пройти ЭКО в любой доступной клинике.

Отзывы женщин: успешное ЭКО при эндометриозе

У меня был эндометриоз 4 степени, кисты на обоих яичниках. Перенесла две операции, от правого яичника почти ничего не осталось. Полгода пила препараты, которые создают климакс, потом еще другие гормоны. Затем сделали ЭКО – и все получилось с первого раза.

Наталья

Эндометриоз лечили год, потом сделали лапароскопию и сразу ЭКО. Первый раз неудачно – эмбрион не прижился. Фактически остался только один здоровый яичник, на правом – эндометриоидная киста, и фолликулов мало. Со второй попытки удалось сохранить беременность, пока все нормально.

Любовь

Не могла несколько лет забеременеть из-за эндометриоза. Прошла лечение – при лапароскопии прижгли все очаги, направили на ЭКО. Первый раз неудачно – биохимическая беременность, эмбрион погиб на ранних сроках. В криопротоколе все прошло хорошо – беременность получилось сохранить.

Оксана

Эндометриоз 4 степени и другие болезни не стали противопоказанием к ЭКО. Вот только своих яйцеклеток уже нет – яичники не работают, АМГ 0,03 как при климаксе. Взяли в криопротокол, сделали ЭКО с донорскими яйцеклетками и гормональной поддержкой. С первого раза не получилось – эмбрион закрепился в маточной трубе. Забеременеть удалось только со второй попытки.

Алиса

Подробно о схеме ЭКО на фоне эндометриоза. Рассказывает эксперт

Интересное видео о лечении эндометриоза и возможности забеременеть при данной патологии