Эпидуральная анестезия в родах показания и противопоказания

Энциклопедия / Процедуры / Эпидуральная анестезия в родах

Автор статьи – Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог. Стаж по специальности с 2001 года.

Одним из распространенных и популярных методов обезболивания в родах является эпидуральная анестезия (ЭДА). Этот метод заключается во введении анестетика в эпидуральное пространство, которое располагается под твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Именно в этом промежутке находятся нервы спинного мозга, которые обеспечивают поступление нервных импульсов в центральную нервную систему, а оттуда обратно к разным органам.

Эпидуральную анестезию в родах проводят только по показаниям, а не всем роженицам:

преждевременные роды (релаксация мышц тазового дна уменьшает сопротивление на головку плода, что обеспечивает снижение шансов родовых травм);
сильные боли в родах (дискоординация родовых сил, дистоция шейки матки);
возрастание артериального давления в родах (ЭДА снижает);
гестоз;
роженицы с выраженной патологией сердца и бронхолегочной системы;
кесарево сечение и малые акушерские операции;
аллергия на лекарства, необходимые для внутривенного наркоза;
затяжные роды.

Как и любое другое медицинское вмешательство, эпидуральная анестезия имеет ряд противопоказаний:

бессознательное состояние женщины;
падение артериального давления до 100 и ниже;
повышенное внутричерепное давление;
деформированный позвоночник (сколиоз, лордоз, кифоз);
воспаление в районе предполагаемого прокола;
нарушенная свертываемость крови (малое количество тромбоцитов);
сепсис;
акушерские кровотечения;
аллергическая реакция на лекарства для ЭДА;
нежелание роженицы;
тяжелая психическая и неврологическая патология женщины;
акушерские показания (крупный плод, узкий таз, слабость родовых сил).

Введение анестетика при эпидуральной анестезии в родах производится в поясничном отделе, где имеет окончание спинной мозг, а в самом перидуральном пространстве находятся только спинномозговые корешки, которые осуществляют передачу болевых импульсов органам малого таза, и, в частности матки.

Введение анестетика можно производить в 2 режимах:

через равные и небольшие отрезки времени в непрерывном режиме малыми дозировками;
один раз, в случае необходимости повторить введение через 2 часа (тогда роженица должна лежать, из-за расширения сосудов ног и повышенного оттока крови к ним возможна потеря сознания при вертикальном положении).

В России эпидуральную анестезию проводят при открытии маточного зева до 3-5см, когда за рубежом процедуру обезболивания начинают с началом регулярной родовой деятельности.

Роженица усаживается «верхом» на стул или укладывается на бок, свернувшись калачиком. Место будущей пункции обрабатывают антисептиком, затем проводится местное обезболивание кожи и подкожно-жировой клетчатки анестетиком. Прокол делается в районе 3-5 поясничных позвонков специальной иглой, которую врач вводит в перидуральное пространство.

Роженица при проведении эпидуральной анестезии в естественных родах находится в сознании, обезболивание легкое и она может ходить (это называется эпидуральная аналгезия).

В данном случае обезболивающий препарат поступает небольшими дозами и очень медленно из перидурального пространства в кровь женщины, поэтому быстро разрушается в печени и почти не попадает к ребенку. Это дополнительный плюс ЭДА по сравнению с внутривенным наркозом.

Само обезболивание начинает действовать спустя 20 минут.

Благодаря введению обезболивающего препарата болевые импульсы от органов малого таза ослабевают, схватки ощущаются как безболезненные, а шейка матки успешно раскрывается.

Но нельзя проводить эпидуральную анестезию в конце первого периода родов (на 8 и более см открытия), так как обезболивание в данном случае удлиняет период потуг, поэтому при открытии маточного зева на 8см введение лекарства прекращается, и роженица самостоятельно тужится. Если в процессе потуг была произведена эпизиотомия или установлены разрывы промежности, то при их ушивании анестезию возобновляют.

В случае наличия показаний для исключения потужного периода (миопия высокой степени и прочие) ЭДА проводится и во втором периоде родов с наложение акушерских щипцов.

Последствия ЭДА в виде осложнений встречаются не так уж и часто и достигают 1-3% случаев. В 5% обезболивание не наступает вовсе, а в 15% происходит лишь частичная анестезия. Связано это либо с неопытностью врача, когда он не попал в эпидуральное пространство либо из-за наличия соединительнотканных перегородках в эпидуральном промежутке, которые не дают распространиться лекарству.

К другим осложнениям относятся:

Попадание анестетика в венозное русло.
Так как из-за наличия в перидуральном пространстве множества вен лекарство может проникнуть в кровоток, в случае чего роженица ощущает слабость, тошноту, необычный вкус во рту, кружение головы и онемение языка.

Аллергические реакции.
Возможно развитие аллергии при введении местных анестетиков (новокаин, лидокаин) вплоть до развития анафилактического шока, поэтому изначально вводится лишь небольшая доза лекарства.

Затрудненное дыхание.
Анестетик может воздействовать на межреберные нервы, что вызывает затрудненное дыхание.

Боли головные и в спине.
Такие ощущения возникают вследствие прокола твердой мозговой оболочки и проникновения некоторого количества жидкости спинного мозга в перидуральное пространство.

Падение артериального давления.
ЭДА вызывает снижение кровяного давления, которое легко предупреждается внутривенной инфузией физиологического раствора.

Инфицирование спинномозговых оболочек.
Встречается крайне редко при попадании инфекции в перидуральное пространство. Развивается менингит.

Парестезии.
При установке перидурального катетера у рожениц с деформацией позвоночника возможно возникновение «прострела» в пояснице, который продолжается несколько секунд.

Возникновение после родов гипотонического кровотечения.
ЭДА влияет на сократительную активность матки, особенно если она проводится в потужном периоде, что способствует послеродовому гипотоническому кровотечению.

Некоторые исследования при беременности

Источник: diagnos.ru

Источник

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог,
ведет непрерывную практику с 2001 года.

эпидуральная анестезия в родах
Фото: место укола при спинальной и эпидуральной анестезии.

Показания к эпидуральной анестезии

Эпидуральную анестезию в родах проводят только по показаниям, а не всем роженицам:

преждевременные роды (релаксация мышц тазового дна уменьшает сопротивление на головку плода, что обеспечивает снижение шансов родовых травм);
сильные боли в родах (дискоординация родовых сил, дистоция шейки матки);
возрастание артериального давления в родах (ЭДА снижает);
гестоз;
роженицы с выраженной патологией сердца и бронхолегочной системы;
кесарево сечение и малые акушерские операции;
аллергия на лекарства, необходимые для внутривенного наркоза;
затяжные роды.

Противопоказания

Как и любое другое медицинское вмешательство, эпидуральная анестезия имеет ряд противопоказаний:

бессознательное состояние женщины;
падение артериального давления до 100 и ниже;
повышенное внутричерепное давление;
деформированный позвоночник (сколиоз, лордоз, кифоз);
воспаление в районе предполагаемого прокола;
нарушенная свертываемость крови (малое количество тромбоцитов);
сепсис;
акушерские кровотечения;
аллергическая реакция на лекарства для ЭДА;
нежелание роженицы;
тяжелая психическая и неврологическая патология женщины;
акушерские показания (крупный плод, узкий таз, слабость родовых сил).

Механизм обезболивания

Введение анестетика можно производить в 2 режимах:

через равные и небольшие отрезки времени в непрерывном режиме малыми дозировками;
один раз, в случае необходимости повторить введение через 2 часа (тогда роженица должна лежать, из-за расширения сосудов ног и повышенного оттока крови к ним возможна потеря сознания при вертикальном положении).

Техника ЭДА

Ощущения при ЭДА

Само обезболивание начинает действовать спустя 20 минут.

В случае наличия показаний для исключения потужного периода (миопия высокой степени и прочие) ЭДА проводится и во втором периоде родов с наложением акушерских щипцов.

Последствия эпидуральной анестезии

К другим осложнениям относятся:

Попадание анестетика в венозное русло.

Так как из-за наличия в перидуральном пространстве множества вен лекарство может проникнуть в кровоток, в случае чего роженица ощущает слабость, тошноту, необычный вкус во рту, кружение головы и онемение языка.

Аллергические реакции.

Возможно развитие аллергии при введении местных анестетиков (новокаин, лидокаин) вплоть до развития анафилактического шока, поэтому изначально вводится лишь небольшая доза лекарства.

Затрудненное дыхание.

Анестетик может воздействовать на межреберные нервы, что вызывает затрудненное дыхание.

Боли головные и в спине.

Такие ощущения возникают вследствие прокола твердой мозговой оболочки и проникновения некоторого количества жидкости спинного мозга в перидуральное пространство.

Падение артериального давления.

ЭДА вызывает снижение кровяного давления, которое легко предупреждается внутривенной инфузией физиологического раствора.

Инфицирование спинномозговых оболочек.

Встречается крайне редко при попадании инфекции в перидуральное пространство. Развивается менингит.

Парестезии.

При установке перидурального катетера у рожениц с деформацией позвоночника возможно возникновение «прострела» в пояснице, который продолжается несколько секунд.

Возникновение после родов гипотонического кровотечения.

ЭДА влияет на сократительную активность матки, особенно если она проводится в потужном периоде, что способствует послеродовому гипотоническому кровотечению.

Некоторые исследования при беременности

Мазки при беременности
Анализы при беременности по триместрам
УЗИ при беременности
Общий анализ мочи при беременности
Коагулограмма
Установка пессария
Глюкозотолерантный тест
Гомоцистеин при беременности
Анестезия в родах
КТГ плода (кардиотокография)
Кордоцентез

Источник

У беременной женщины в преддверии родов полно страхов. Один из них — боли, которые будут сопровождать схватки. Но не зря же придумали эпидуральную анестезию (в народе — та самая «эпидуралка»)! Кажется – вот она, панацея для безболезненных родов, настоящее спасение для каждой мамы. Но сколько мифов — порой очень даже пугающих — окружают эпидуральную анестезию. Говорят, что процедура может привести даже к параличу ног. Веский повод задуматься — а может, все-таки перетерпеть и родить максимально естественно?

Подробнее остановимся на процедуре обезболивания на период родов. Как и зачем делают эпидуралку? Есть ли серьезные риски для матери и ребенка?

Что такое эпидуральная анестезия

Эпидуральная (или перидуральная) анестезия, если речь идет о естественных родах, считается одним из наиболее надежных способов снижения болезненных ощущений на период схваток. Ее суть заключается во введении анестетика под оболочку спинного мозга — туда, где проходят «корешки» спинномозговых нервов. Они при воздействии специальных препаратов становятся нечувствительными к боли, в головной мозг на какое-то время перестают поступают соответствующие сигналы. А раз нервные импульсы теперь не «работают», значит и неприятных ощущений не будет.

Беременная после введения эпидуралки либо вовсе не чувствует боли при схватках и родах, либо ощущает их лишь отдаленно. Она может расслабиться и отдохнуть.

Когда процесс длится уже несколько часов, и боль становится нестерпимой, будущей маме порой только это и нужно. При правильно подобранной дозировке анестетиков женщина будет самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом сильного дискомфорта.

Как делают эпидуральную анестезию

Процедура введения местного анестетика считается довольно сложной, требующей от анестезиолога опыта. Предварительно он анализирует состояние женщины и имеющиеся в анамнезе противопоказания. Чтобы подобрать «правильную» дозировку препарата, важно многое учесть — возраст, вес и уровень артериального давления роженицы, массу ребенка в утробе, степень раскрытия шейки матки.

Название этого метода обезболивания обусловлено самим способом введения анестетиков — препарат поступает в эпидуральное пространство, зону вокруг оболочки спинного мозга. Перед процедурой врач сначала обезболивает место прокола. А потом уже вводит гибкий, тонкий катетер через иглу со стилетом — примерно на высоте 3-го или 4-го позвонка.

Вот через этот катетер в организм и будет поступать обезболивающее лекарство. Обычно препарат вводят небольшими дозами через определенные промежутки времени или по мере необходимости — так роженица может вовсе не чувствовать боли до самого рождения ребенка.

Действие лекарства начинается уже через 10-20 минут после проведения процедуры. И продолжается еще около часа после прекращения подачи. Чувствительность к ногам, животу и пояснице возвращается уже через пару часов.

В качестве обезболивающего для эпидуралки в роддомах обычно используют ропивакаин, лидокаин, бупивакаин, наропин. Это анестетики, которые считаются безопасными для мамы и ребенка. Для усиления их действия в раствор для эпидуральной анестезии нередко добавляют и другие препараты — например, клонидин и кетамин. А вот обезболивать роженицу лекарствами с веществами из группы опиатов в России запрещено. Учитывая, что в составе препарата может быть несколько веществ, анестизиолог перед процедурой обязательно уточняет у женщины, есть ли у нее аллергия на те или иные группы медикаментов.

Эпидуральная анестезия в родах показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия обычно осуществляется при регулярных схватках — когда шейка матки раскрылась более чем на 2-3 см. По настоянию беременной или по показанию акушера. А если шейка матки раскрылась уже более чем на 8 см (особенно при вторых и последующих родах) врач может не рекомендовать введение анестетиков. Уже идут потуги, и пациентка, скорее всего, родит в ближайшие 20 минут — осталось потерпеть совсем немного, анестетик и подействовать не успеет. Обезболивание пригодится, разве что, для послеродового осмотра и для обработки разрывов. Решение о целесообразности эпидуралки тут принимает акушер.

Недостатки и преимущества эпидуральной анестезии

На Западе местное обезболивание практикуется очень часто. Женщины там чуть ли не на первых месяцах беременности договариваются с акушером о том, что анестетики при схватках обязательны.

У нас же в большинстве случаев врачи настаивают на том, чтобы эпидуралка в процессе родоразрешения присутствовала только по ряду серьезных показаний. Впрочем, в любой платной клинике будет так, как того захочет сама роженица.

Главное преимущество местной анестезии в родах — отсутствие боли при «ясной голове». Потом те несколько часов в родильной палате не будут вспоминаться как нечто ужасное. Но это далеко не вся «магия» эпидуралки. В ряде случаев ее даже рекомендуют роженице:

При повышенном давлении у женщины. Вводимые препараты помогают немного снизить уровень АД.
При преждевременных родах. Шейка матки при введении препаратов расслабляется, недоношенный ребенок быстрее пройдет по родовым путям.
При дискоординации родовой деятельности. Это состояние, которое возникает при неравномерном сокращении мышц матки и отсутствии раскрытия шейки.
При большой массе плода или многоплодной беременности. В этих случаях и сама родовая деятельность проходит сложнее, и болевые ощущения сильнее. Врачи сами настаивают на том, чтобы облегчить состояние будущей матери.

Несмотря на очевидные преимущества местного обезболивания, нельзя забывать и о возможных его побочных эффектах. Среди наиболее часто встречающихся:

тошнота и головокружение;
сильное снижение уровня артериального давления;
головные и поясничные боли (причем даже после прекращения действия лекарства);
временное онемение конечностей, вплоть до невозможности ходить.

К редко встречающимся осложнениям местного обезболивания врачи относят кровотечение в эпидуральном пространстве, повреждение спинных нервов, занесение инфекции в кровь.

Противопоказания к эпидуральной анестезии

Местное обезболивание, несмотря на его кажущуюся простоту, все же остается медицинским вмешательством со своими противопоказаниями. К ним относятся:

индивидуальная непереносимость тех веществ, что есть в обезболивающем лекарстве;
бессознательное состояние женщины;
пониженный уровень давления;
заболевания позвоночника;
сердечно-сосудистые заболевания;
сахарный диабет;
нарушения свертываемости крови;
температура тела 37,5-38°;
кожная инфекция в месте, где планируется сделать укол;
риск кровотечения (например, при предлежании плаценты).

В ряде случаев противопоказанием к эпидуралке являются естественные роды после кесарева сечения. Считается, что с притуплением болезненных ощущений можно «пропустить» разрыв рубца на матке. Но вопрос спорный. Многие врачи не считают местную анестезию ситуацией, опасной для роженицы. Решение зависит от многих факторов — нужна консультация акушера.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Местное обезболивание, которое используется при кесаревом сечении, было бы правильно называть не эпидуральной, а спинальной анестезией. В целом, это тоже «укол в спину» — примерно даже на одном участке тела. Но в этом случае препарат вводят прямо в жидкость вокруг спинного мозга (при эпидуральной анестезии активные вещества поступают вне мешочка с этой жидкостью). И тут применяются более концентрированные препараты для обезболивания.

Практически сразу после введения лекарства у беременной наступает полная релаксация живота и ног. Она не может пошевелить конечностями и совсем не чувствует боли. Для такого эффекта нужен только один укол, поэтому катетер роженице обычно не ставят.

Женщина всю операцию находится в сознании. Для некоторых мам это очень важно, ведь появляется шанс взять ребенка на руки сразу после его появления на свет.

Через 2-3 часа после введения препарата к конечностям возвращается чувствительность. А спустя 6-12 часов маму переводят в послеродовую палату.

Мифы и правда об эпидуралке

Список возможных осложнений после введения анестетиков в поясничный отдел пугает. Но на самом деле, риски не слишком велики. По данным мировой статистики за 1990-2000-е годы, смертельно опасные последствия от эпидуралки составляют 25-38 случаев на 10 млн рожениц. В целом, практически такая же ситуация с общим наркозом при любом оперативном вмешательстве. А риск появления вообще всех осложнений (вместе с легкими) — один случай на 50-80 тысяч родов.

Эпидуральная анестезия в родах показания и противопоказания

Специалисты сходятся во мнении, что незначительные осложнения при эпидуральной анестезии происходят зачастую из-за неправильно подобранной дозировки обезболивающего или при нарушении самой методики введения препаратов. Вот почему так важно доверить свое здоровье в руки опытного врача.

К примеру, головокружение и тошнота появляются при попадании лекарства в кровь (в эпидуральном пространстве много вен, анестезиолог может проткнуть одну из них). Неприятные ощущения в области поясницы, в основном, обусловлены проколом иглой твердой мозговой оболочки и попаданием спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство.

Риск инфицирования сейчас вовсе приближен к нулю — врачи используют одноразовое оборудование для введения лекарств.

Это раньше у медиков в распоряжении были только многоразовые иглы и катетеры — при недостаточной их обработке перед использованием действительно были высоки риски занести инфекцию в кровь.

В любом случае — маме стоит взвесить все «за» и «против», перед тем как принимать решение об обезболивании в процессе родов. И важно заранее обсудить этот вопрос со своим акушером — именно врач с учетом состояния матери и отсутствия противопоказаний дает «добро» на эпидуралку.

Рассмотрим самые популярные «страшные» мифы, связанные с местным обезболиванием во время родов. Есть ли в них хоть доля правды?

«Обезболивающие препараты навредят моему ребенку»

Полный миф. Активные вещества в тех дозировках, которые используются при эпидуральной анестезии, не проникают через плаценту. А значит никакого вреда для ребенка нет.

Врачи сходятся вот в каком мнении — ребенок, скорее, пострадает от того, что обессиленная от боли мама уже не сможет нормально тужится (а это куда опаснее), а не от самого факта введения лекарственных препаратов. Женщине нужны силы, чтобы слушать указания врача.

«От эпидуральной анестезии у меня откажут ноги»

Еще она страшилка, связанная с местным обезболиваем. Ее передают из уст в уста и, кажется, этот миф будет существовать вечно.

Временное онемение конечностей при введении препаратов действительно возможно — при большой дозе препарата, например. Но вот полного паралича ног не будет точно. Во-первых, к подобным процедурам допускаются только опытные врачи. А во-вторых (и это самое главное), игла при проникновении находится далеко от спинного мозга, повреждение которого чревато серьезными последствиями. В целом, активные вещества действуют на поверхности позвоночника, они вообще не доходят до «опасной зоны».

«От эпидуральной анестезии я буду дольше рожать»

В этом мифе есть доля правды. С одной стороны — при введении обезболивающих препаратов шейка матки раскрывается быстрее, что, в целом, немного ускоряет и облегчает процесс родоразрешения. Вот почему акушер может порекомендовать женщине эпидуралку, если раскрытие шейки матки идет слабо.

С другой стороны — под обезболиванием можно вовсе пропустить пару схваток, а потом еще и на родильном кресле плохо ощущать потуги. Это не всегда хорошо, поскольку мама не тужится тогда, когда это нужно. Что и приводит в ряде случаев к тому, что процесс затягивается.

Врачи советуют женщинам, у которых болевые ощущения при введении обезболивающего лекарства притупились до такой степени, что даже потуги не чувствуются, просто слушать советы акушера о том, как и когда тужиться.

«От обезболивающего я не буду контролировать процессы опорожнения кишечника и мочеиспускания. Это ужасно стыдно»

Это правда. Вводимые препараты не только убирают болезненные ощущения, но еще и будто «отключают» естественные позывы в туалет. Но вряд ли тут есть место стыду. В целом, если это не экстренные роды, никаких «казусов» не случится.

Во-первых, все роженицы проходят через процедуру очищения кишечника. А во-вторых, акушер, если роды затянулись, обязательно поставит пациентке мочевой катетер, который будет периодически менять. Кстати, эпидуральная анестезия сделает и эту процедуру полностью безболезненной.

«Если мне сделают обезболивание, я потеряю связь с ребенком»

Странный миф, в который многие продолжают верить, «обрекая» себя на болезненные роды, порой даже мучительные. Считается, что раз женщина не ощущает боль, значит она не сопереживает ребенку и не помогает ему появиться на свет. Выходит, о том сакральном единении двух сердец — мамы и малыша — остается только мечтать. Все сводится к одному — природа-мать все продумала, и женщине не нужна анестезия, чтобы родить.

Естественно, этот миф никак научно не обоснован. Нет данных о том, что у ребенка и мамы, которая выбрала обезболивание во время родов, в будущем наблюдаются какие-то «сложные» отношения.

Природа, конечно, предусмотрела некоторые нюансы, связанные с родовой деятельностью. К примеру, вот что — при сильных болях в кровь выбрасываются небольшие порции эндорфина, который облегчает неприятные ощущения и матери, и ребенку. Но эффект от такого «натурального» обезболивания незначительный. С медикаментами не сравнится. Ни правильное дыхание, ни позитивный настрой не помогут полностью убрать сильные боли при схватках, как говорят сторонники естественных родов.

И было бы неправильно считать, что «настоящая» мать — только та, что терпела муки и рисковала своим здоровьем во время родов, не прося у врачей анестезии.

Источник