Кислородотерапия при хобл показания и противопоказания

Дыхательная недостаточность – патологическое состояние когда нарушены некоторые функции органов дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы. Не способность организма обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Состояние при котором парциальное напряжение (PaO2) кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. или сатурация кислородом ниже 90%.

Степени кислородной недостаточности относительно сатурации (SpO2) – показания пульсоксиметра

  Рекомендации, необходимый поток кислорода, режим и длительность кислородной терапии при ХОБЛ, назначает лечащий врач! Кислородотерапия в домашних условиях проводится с помощью кислородных концентраторов под контролем показаний пульсоксиметра.

– Уважаемые коллеги!

У меня небольшое, краткое емкое сообщение, которое касается методов респираторных поддержек кислородной кислородотерапии у больных с ХОБЛ. Я попытался рассмотреть сразу всю палитру дыхательной недостаточности, это эпизоды острой дыхательной недостаточности, обострение ХОБЛ и хронической недостаточности у больных с ХОБЛ.

Один слайд про актуальность проблемы не стоит забывать, что до сих пор ХОБЛ относится к одной из ведущих причин смертности во всем мире. И это все еще занимает четвертое место распространенность по разным данным разных авторов варьирует. Обычно цифра больше 10% и достаточно большая распространенность.

К сожалению неуклонная прогрессирование заболевания обуславливает актуальность того, что такие больные будут обращаться может быть на ранних, но скорее всего на поздних стадиях. К сожалению исходам ХОБЛ всегда является эпизод острой дыхательной недостаточности. Или декомпенсация хронической дыхательной недостаточности.

На этом этапе жизнь пациента, есть тоже определенные методы помощи, которые необходимо знать и использовать, и применять в своей клинической практике.

Несколько слов о патофизиологии: Тех проблем, которые возникают у больных с ХОБ. Здесь перечислено несколько пунктов, прежде всего конечно тяжелая бронхиальная обструкция. Действительно у больных с хронической обструктивной болезнью легких, которые поступают или наблюдаются с дыхательной недостаточностью.

Как правило по старой классификации 3,4, стадии ХОБЛ бывает менее 50%.

• Динамическая, я поправлюсь статическая гиперинфляция у больных с ХОБЛ.

• Слабость и атрофия скелетной и дыхательной мускулатуры, которая в большинстве случаев как раз определяет процесс хронической дыхательной недостаточности.

• Нарушение, удаление клиренса мокроты о чем мы мало говорим. Но имеет больше под собой физическую причину, чем основу для фармакологической терапии.

• Увеличение объема доли мертвого пространства в структуре вентиляции легких.

• Повышенная продукция углекислого газа если есть воспаление.

• Нарушение диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану.

• Вентиляционно-перфузионное разобщение.

То есть достаточно много факторов, которые приводят к сожалению к необратимым изменениям в функции легких у пациентов и приводит к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. Когда мы говорим о дыхательной недостаточности, если в двух словах попытаться рассмотреть эту проблему мы говорим о нарушениях газообмена.

Как вы видите на слайде, существует два варианта дыхательной недостаточности:

1. Гипоксемическая дыхательная недостаточность.

2. Гиперкапническая дыхательная недостаточность.

Чаще всего, когда мы говорим о больном с ХОБЛ мы конечно подразумеваем более интересную для специалистов по респираторной поддержке.

Гиперкапническую вентиляционную дыхательную недостаточность, которая характеризуется повышением уровнем углекислого газа. Также не стоит забывать, что для многих больных ХОБЛ, характерны эпизоды гипоксемической дыхательной недостаточности, которые характеризуются низким уровнем углекислого газа.

Это некоторое пересечение с предыдущими лекциями когда говорилось о различных фенотипах ХОБЛ. В принципе можно аккуратно сказать, что существует различные фенотипы дыхательной недостаточностью у больных с ХОБЛ.

По гиперкапническому и гипоксемическому типу:

Если мы говорим о гиперкапнии, здесь я выделил желтым два уравнения, из которых становится понятно собственно почему для больных с ХОБЛ характерно повышение уровня углекислого газа. Из формулы видно, РаСо2 – парциальное давление углекислого газа, прямо пропорционально продукции углекислого газа VCo2. То есть, чем больше в организме образуется углекислого газа естественно, тем больше его будет в крови.

И обратно пропорциональная альвеолярной вентиляции, чем меньше альвеолярная вентиляция тем выше уровень углекислого газа и наоборот. В свою очередь альвеолярная вентиляция как видно из формулы, это произведение частоты дыхания на разницу между дыхательным объемом и объемом мертвого пространства.

Соответственно у больных с ХОБЛ будет развиваться снижение альвеолярной вентиляции при снижении частоты дыхания, но это достаточно редко. Чаще для них характерна нормальная частота дыхания или даже высокая частота дыхания.

Либо увеличение объема мертвого пространства либо снижение дыхательного объема. Если вы вспомните слайд профессора где он говорил: – Различных степенях, воздушной ловушке и гиперинфляции. В самый последний момент, если помните там был крайний маленький интервал, когда сверхвысокий остаточный объем уже снижает даже сам дыхательный объем, который вдыхает пациент.

Это тоже один из факторов дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.

В свою очередь, гиперкапния и гипоксемия, она всегда идет рука об руку. Если посмотреть на уравнения альвеолярного газа, мы увидим, что давление, парциальное давление кислорода на поверхности альвеол. То есть еще до поступления в кровоток, оно зависит естественно от фракции кислорода. От атмосферного давления, но также зависит от парциального давления углекислого газа.

Чем больше углекислого газа у нас в крови по тем или другим причинам, тем меньше места будет для кислорода. Поэтому, у больных с хронической гиперкапнией всегда наблюдается хроническая гипоксемия. Кроме этого существуют другие причины для формирования дыхательной недостаточности не только гиповентиляции. Здесь она вторая, но и снижения фракции кислорода, либо снижения атмосферного давления, но это не про больных ХОБЛ.

Что можно сказать про больных ХОБЛ, это нарушения диффузий через альвеолы  капиллярную  мембрану, в случае тяжелой фраземы и естественной вентиляционной перфузионной разобщения, как одна из основных причин гипоксемии. Когда существует альвеолы, которые плохо вентилируется по тем или иным причинам, но у которых сохраняется кровоток и где не происходит насыщения крови кислородом.

Крайний вариант-шунт развивается ателектаз или тяжелая пневмония. Кровь проходит через участок легких, который не вентилируется и там не происходит оксигенация, и это приводит к развитию тяжелой гипоксемии. Кроме того, надо знать о зависимости сатурации от парциального давления кислорода. Парциальное давления кислорода, сатурация достаточно понятные параметры,  это процент содержания оксигенированного гемоглобина.

У него нет прямой линейной  зависимости  от парциального давления кислорода, зависимость как вы видите наверное, логарифмическое. То есть при снижении парциального давления кислорода, допустим со 100 до 40, в принципе сатурация снижается относительно на небольшой показатель от 95-97 до 80  процентов.

В дальнейшем кривая диссоциация оксигемоглобин достаточно коварна и при небольшом ухудшении состояния больного, когда парциальное давления падает буквально на 20-30 мл ртутного столба. Наблюдаем крайне тяжелое практически не совместимое с жизнью падения сатурации которое обычно приводит к неблагоприятному исходу.

Вот это несколько фактов о дыхательной недостаточности, которые я хотел бы перечислить. И поскольку мы достаточно немного ограничены во времени, я хотел бы сразу перейти к вопросу: – Какие показатели гипоксемии и гиперкапнии будут являться основанием для начала респираторной поддержки или проведения кислородотерапии?

Прежде чем перейти к этому, стоит сказать, что дыхательную недостаточность очень важно разделять на достаточно простую, по простому принципу, на острую и хроническую. Это вроде элементарная классификация, но во многом показания  для острой и хронической дыхательной, недостаточности по кислородотерапии по респираторной поддержке они разные и доказательные базы разные.  

Острая дыхательная недостаточность естественно это та, которая развивается в течении короткого времени она являет собой жизне угрожающую ситуацию. Чаще всего сопровождается развитием респираторного ацидоза. В отличии от хронической дыхательной недостаточности  где несмотря на наличие гипоксемии и гиперкапнии у пациентов не будет наблюдать ацидоза.

А будут наблюдаться какие-то компенсаторные реакции, допустим избыток бикарбонатов, вторичной легочной гипертензии , полицитемия. Когда вы встречаете больного с дыхательной недостаточностью, для себя важно ответить на вопрос: – Это больной с острой дыхательной недостаточностью или с хронической дыхательной недостаточностью?

Что касается хронической дыхательной недостаточностью, если мы обратимся к последнему или к любым клиническим рекомендациям голд, но хотя бы 16 или 17 года из рекомендации в рекомендацию идет четкие указания. Что пациентам с хронической гипоксемией и при парциальном кислородом менее 55 или сатурации измеренной индовазин.  

С помощью газового состава крови при менее 88 можно с наличием гиперкапнии можно без наличия гиперкапнии. Если мы встречаем такого пациента, такому пациенту показано длительное кислородотерапия . Есть второе, второй пункт достаточно давно встречается в рекомендациях. Это парциальное давления 55-60 при наличии признаков легочного сердца, легочной гипертензии, отечного синдрома, или при развитии полицитемии.

Достаточно долго обсуждался вопрос о легкой, умеренно выраженной гипоксемии, допустим сатурация 89-93 или гипоксемии возникающей при физической нагрузке. В прошлом году было опубликовано исследования ВОЗ -Всемирная Организация Здравоохраниния, который показал, что к сожалению у пациентов с ХОБЛ с умеренной гипоксемией или с гипоксемией возникающей при сильной физической нагрузке нет эффекта, такого эффекта от кислородотерапии по влиянию на прогноз.

К огромному сожалению мы вынуждены назначать кислород по прежнему только у пациентов с достаточно выраженной гипоксемии. Но данные  по длительной кислородотерапии, они ставши просто классическими. Это исследование проведенное в 80-х годах, которое показало достаточно большую разницу в выживаемости у пациентов.

Которые находились, пациентов с ХОБЛ с хронической гипоксемии, которые находились на длительной кислородотерапии. По сегодняшний день, поскольку мне известно, ничего не изменилось в этой ситуации. И по прежнему встречаю пациентов с хронической дыхательной гипоксемической и гиперкапнической  дыхательной недостаточностью.

Мы можем ему рекомендовать ему пройти кислородотерапию с целью улучшения прогноза и улучшения качества жизни. Что касается вентиляционной поддержке? Что касается инвазин вентиляции легких? Долгое время, если мы смотрели клинические рекомендации по хронически конструктивным болезням легких GOLD.

Там было написано, что вентиляционная поддержка в хронической ситуации в целом, не имеет большой доказательной базы, она не оправдана или ее не надо использовать. Насколько мне известно, американские страховые компании не оплачивали аппараты инвазин вентиляции легких, пациентам с ХОБЛ.

Не было прочных доказательств по влиянию инвазин вентиляции на прогноз у больных с ХОБЛ. В рекомендациях 2017 года написана следующая фраза, что инвазин вентиляция может быть использован при выраженной дневной гиперкапнии у пациентов с частыми госпитализациями по поводу обострения ХОБЛ.

Обязательно должна быть использована у пациентов сопутствующим  синдромом обструктивного апноэ гипопноэ сна. Когда у пациента с ХОБЛ наблюдается множество апноэ по тем или иным данным, допустим данным спирографии. Если мы возьмем другие рекомендации, пункт два, это рекомендации немецкого общества пульмонологии 2010 года.

Они достаточно много написали показаний, это и дневная гиперкапния выше 50, и ночная гиперкапния выше 55. Использования такого относительно нового метода как транскутанная капнометрия как сатурацию можем измерять парциальное давление углекислого газа. Если оно повышается на десять мл ртутного столба и более относительно дневных показателей мы тоже можем рекомендовать таким пациентам неинвазивную вентиляцию легких.

Есть достаточно старый, в кавычках, документ 99 года, это была согласительная конференция. Резюме по согласительной конференции опубликовано в журнале Чест. Где также показания к неинвазивной вентиляции легких являлась хроническая гиперкапнии выше 55 или 50-54, опять же, при наличии признаков либо ночной гипоксемии либо частой госпитализации по поводу вентиляции дыхательной недостаточности.

Тот автор, который участвовал в написании клинической рекомендации по немецкого общества пульмонологов  доктором Вольфром Он провел одно интересное исследования, одно из первых исследований, доказавшее эффективность неинвазивной вентиляции легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью по поводу ХОБЛ и влияния на прогноз.

Это была достаточно строго рандомизированное исследование, где две группы больных наблюдалось около ста пациентов, и где была показана разница порядка, в три раза снижалась летальность в группе неинвазивной вентиляции легких. Их секрет заключался в том, что они использовали очень большие и жесткие параметры вентиляции, которые достаточно эффективно коррегировали гиперкапнию в отличии от других исследований, которые проводились раньше.

Где параметры вентиляции достаточно слабые и приверженность к вентиляции была достаточно низкая. Что касается острой дыхательной недостаточности, есть очень простые универсальные критерии. Для начала неинвазивной вентиляции легких, как правило ситуации острой дыхательной недостаточности, это ситуация стационара, ситуация дежурства, отделения пульмонологии или интенсивной терапии.

Если поступает пациент с одышкой в покое, тахипноэ с признаками дисфункции дыхательной мускулатуры, с респираторным ацидозам и гипоксемии при наличии трех критериев из пяти, ему можно рекомендовать неинвазивную вентиляцию легких. Независимо от нозологии, в том числе и у пациентов с ХОБЛ.

По заключению GOLD там однозначно написано, что длительная вентиляция легких является предпочтительным методом респираторной поддержки с вероятностью успеха 80-85 %. Для неинвазивной вентиляции, это достаточно много. Такая небольшая гордость, которую я всегда очень люблю цитировать. Один из мед анализов по неинвазивной вентиляции легких у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточностью, куда вошла работа уважаемого, Сергей Николаевича Авдеева.

Множество исследований рандомизированных показывают влияние неинвазивной вентиляцию легких на смертность. Это снижает смертность, по сравнению со стандартной терапией и снижает потребность в интубации трахеи, по сравнению со стандартной терапии. Как вы видите, все исследования проводились в 90-х , в начале двухтысячных годах и в принципе с этого времени пока ничего не изменилось.

Что касается кислородотерапии  при острой дыхательной недостаточности. Наша цель здесь, у нас нет каких-то определенных критериев, если у больного есть гипоксемия, наша цель, это титрация сатурация до уровня  88-92% обязательно не выше. Последнии рекомендации GOLD указывают, что мы можем оценивать даже венозную кровь по показателю, естественно только углекислого газа и концентрации бикарбонатов.

И мы можем использовать носовые канюли для кислородотерапии и желательно использовать маски venturi, я вам сейчас покажу на слайде . Это такой специальный  механический прибор, который помогает точно титровать процент поступаемого кислорода. Допустим 24 голубенькие, 28 беленькие, 35  желтенькие  при наличии потока и эта фракция кислорода, она не меняется в зависимости от частоты дыхания пациента, будь он дышать 12 или 25, 30 раз в минуту, процент кислорода который поступит пациенту в маску и соответственно в дыхательные пути будет всегда постоянный.

Это правило безопасности для проведении кислородотерапии при обострении вентиляционной дыхательной недостаточности. Средства для проведения респираторной поддержки для домашних условий, это кислородные концентраторы, которых сейчас есть великое множество. Даже отечественные фирмы занимаются разработкой производством кислородных концентраторов.

Обычно поток не превышает 5 литров в минуту и как правило, пациенту с ХОБЛ не требуется больше, чем пять литров в минуту стопроцентного кислорода. В стационаре как хорошо известно, это центральная подача кислорода, где поток может быть 15 литров и больше. Что касается неинвазивной вентиляции легких, это достаточно сложные приборы. Относительно сложные конечно,  реанимационных приборов они не такие сложные, но это более сложный прибор, чем кислородный концентратор, со множеством настроек, со множеством контуров.

Но  в целом, этот прибор механический ничем не отличается от аппарата искусственной вентиляции легких. И там убраны все ненужные функции, которые делают его столь громоздким в реанимации. Этот прибор компактен, помещается на тумбочке в палате или на тумбочке около кровати пациента и позволяет длительно проводить респираторную поддержку не только в стационаре, но и дома.

Большинства аппаратов разных фирм, они опять же представлены у нас на российском рынке. Про них интересно сделать отдельный доклад, отдельное сообщение, естественно, это выходит за рамки моего выступления. В целом резюме такое, что острая хроническая дыхательная недостаточность к сожалению, это реальность для больных с ХОБЛ и реальность, с которой мы сталкиваемся каждый день.

В нашем арсенале сейчас есть все средства для диагностики и для лечения больных как с острой хронической дыхательной недостаточностью показания определены достаточно просто, они есть в доступе, чаще всего они есть в клинических рекомендациях GOLD и наверное их надо использовать как можно более широко в своей практике повышая качество жизни и прогноз наших пациентов.