Клексан противопоказания к применению
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí (ñðåäíÿÿ ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà îêîëî 4500 Äà), â êîòîðîì ðàçäåëåíû àíòèòðîìáîòè÷åñêàÿ è àíòèêîàãóëÿíòíàÿ àêòèâíîñòü ñòàíäàðòíîãî ãåïàðèíà.  îòëè÷èå îò ñòàíäàðòíîãî íåôðàêöèîíèðîâàííîãî ãåïàðèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé àíòè-Õà-àêòèâíîñòüþ (100 ÌÅ/ìë) è ñëàáîé àíòè-IIà- èëè àíòèòðîìáèíîâîé àêòèâíîñòüþ (28 ÌÅ/ìë). Ïðè ïðèìåíåíèè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ ýíîêñàïàðèí íàòðèé íå óâåëè÷èâàåò âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ.  ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äîçàõ ýíîêñàïàðèí íàòðèé íå ïðèâîäèò ê ñóùåñòâåííûì èçìåíåíèÿì àêòèâèðîâàííîãî ÷àñòè÷íîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè (À×ÒÂ), à òàêæå íå âëèÿåò íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ è ñâÿçûâàíèå ôèáðèíîãåíà ñ òðîìáîöèòàìè.
Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïðåïàðàòà îöåíèâàþòñÿ ïî èçìåíåíèÿì àíòè-Õà- è àíòè-IIà-àêòèâíîñòè â ïëàçìå êðîâè âî âðåìåíè â ðåêîìåíäóåìûõ äèàïàçîíàõ äîç.
Ïðè ï/ê ââåäåíèè Êëåêñàí áûñòðî è ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ âñàñûâàåòñÿ. Âñàñûâàíèå ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî ââåäåííîé äîçå è íîñèò ëèíåéíûé õàðàêòåð. Áèîäîñòóïíîñòü ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðè ï/ê ââåäåíèè ïðèáëèæàåòñÿ ê 100%. Ìàêñèìàëüíàÿ àíòè-Õà-àêòèâíîñòü â ïëàçìå êðîâè îòìå÷àåòñÿ â ïåðèîä ìåæäó 3-ì è 5-ì ÷àñîì ïîñëå ï/ê ââåäåíèÿ è ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 0,18±0,04 ÌÅ/ìë ïîñëå ââåäåíèÿ 2000 àíòè-Õà ÌÅ è 0,43±0,11 ÌÅ/ìë ïîñëå ââåäåíèÿ 4000 àíòè-Õà ÌÅ, è 1,01±0,14 ÌÅ/ìë ïîñëå ââåäåíèÿ 10 000 àíòè-Õà ÌÅ. Ìàêñèìàëüíóþ àíòè-IIà-àêòèâíîñòü îòìå÷àþò â ñðåäíåì ÷åðåç 4 ÷ ïîñëå ï/ê ââåäåíèÿ â äîçå 4000 àíòè-Õà ÌÅ, â òî æå âðåìÿ ïðè ââåäåíèè â äîçå 2000 àíòè-Õà ÌÅ ýòó àêòèâíîñòü íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü òðàäèöèîííûì àìèäîëèòè÷åñêèì ìåòîäîì. Îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïî àíòè-Õà-àêòèâíîñòè ïî÷òè ñîîòâåòñòâóåò îáúåìó öèðêóëèðóþùåé êðîâè.
Ìåòàáîëèçì ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðîèñõîäèò â ïå÷åíè ïóòåì äåñóëüôàòàöèè è/èëè äåïîëèìåðèçàöèè ñ îáðàçîâàíèåì ðàçíîâèäíîñòåé ãåïàðèíà íèçêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ñ ñóùåñòâåííî áîëåå íèçêèì áèîëîãè÷åñêèì ïîòåíöèàëîì. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ïî àíòè-Õà-àêòèâíîñòè ñîîòâåòñòâóåò ïðèáëèçèòåëüíî 4 ÷ ïðè îäíîêðàòíîì è 7 ÷ ïðè ïîâòîðíîì ââåäåíèè. Àíòè-Õà-àêòèâíîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî 24 ÷ ïîñëå ï/ê ââåäåíèÿ 4000 àíòè-Õà ÌÅ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ. Ïî÷å÷íûé êëèðåíñ àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ ñîñòàâëÿåò 10%, îáùàÿ ïî÷å÷íàÿ ýêñêðåöèÿ — 40% äîçû ïðåïàðàòà. Ýëèìèíàöèÿ ýíîêñàïàðèíà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíà ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà (ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 6–7 ÷). Ó áîëüíûõ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ≤30 ìë/ìèí) AUC ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåòñÿ (íà 65%) ïðè ïîâòîðíîì ââåäåíèè 4000 àíòè-Õà ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè. Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, íàõîäÿùèõñÿ íà ãåìîäèàëèçå, íå èçìåíÿþòñÿ.
Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Ïðîôèëàêòèêà âåíîçíîãî òðîìáîçà è ýìáîëèè ïðè îðòîïåäè÷åñêèõ èëè îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, à òàêæå ó áîëüíûõ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, íàõîäÿùèõñÿ íà ïîñòåëüíîì ðåæèìå â ñâÿçè ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü III–IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî êëàññèôèêàöèè NYHA, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òÿæåëûé îñòðûé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ðåâìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ); ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ â ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå ïðè ãåìîäèàëèçå; ëå÷åíèå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí, â òîì ÷èñëå ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè; ëå÷åíèå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî çóáöà Q (â êîìáèíàöèè ñ êèñëîòîé àöåòèëñàëèöèëîâîé).
Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Ïðåïàðàò ïðèìåíÿþò òîëüêî ó âçðîñëûõ. Ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîì è ëå÷åáíîì ïðèìåíåíèè ýíîêñàïàðèí ââîäÿò ãëóáîêî ï/ê. Â/â ïðåïàðàò ââîäÿò äëÿ äîñòèæåíèÿ àíòèêîàãóëÿöèè ïðè ïðîâåäåíèè ãåìîäèàëèçà.
Ýíîêñàïàðèí íåëüçÿ ââîäèòü â/ì! Êëåêñàí ââîäÿò â ïåðåäíå- èëè çàäíåëàòåðàëüíóþ îáëàñòü áðþøíîé ñòåíêè. Èãëó øïðèöà ââîäÿò íà âñþ åå äëèíó â ïåðïåíäèêóëÿðíîì íàïðàâëåíèè ê ïîâåðõíîñòè êîæíîé ñêëàäêè, êîòîðóþ ôîðìèðóþò ñ ïîìîùüþ áîëüøîãî è óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà è óäåðæèâàþò íà ïðîòÿæåíèè âñåé èíúåêöèè. Ïàöèåíò äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà. 1 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ (0,01 ìë ð-ðà) ñîîòâåòñòâóåò ïðèáëèçèòåëüíî 100 àíòè-Õà ÌÅ àêòèâíîñòè.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíîãî òðîìáîçà è òðîìáîýìáîëèè ïðè îïåðàöèÿõ ñ óìåðåííûì ðèñêîì òðîìáîîáðàçîâàíèÿ (ïîëîñòíàÿ õèðóðãèÿ) è ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííûì ðèñêîì òðîìáîýìáîëèè ïðåïàðàò ðåêîìåíäóþò ââîäèòü ï/ê â äîçå 2000 àíòè-Õà ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè. Ïðè îïåðàöèÿõ ñ âûñîêèì ðèñêîì òðîìáîýìáîëèè (îïåðàöèè íà òàçîáåäðåííîì èëè êîëåííîì ñóñòàâå è îíêîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà) ïðåïàðàò ââîäÿò ï/ê â äîçå 4000 àíòè-Õà ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè.  îáùåõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå ïåðâóþ äîçó ïðåïàðàòà ââîäÿò çà 2 ÷ äî îïåðàöèè.  îðòîïåäè÷åñêîé ïðàêòèêå ïåðâóþ äîçó ïðåïàðàòà ââîäÿò çà 12 ÷ äî îïåðàöèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 7–10 äíåé.  îðòîïåäèè ïðèìåíÿþò â äîçå 4000 àíòè-Õà 1 ðàç â ñóòêè äî 4 íåä.
Ó èììîáèëèçîâàííûõ ïàöèåíòîâ òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëèè ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 4000 àíòè-Õà ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå êàê ìèíèìóì 6 äíåé, íî íå áîëåå 14 äíåé.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîîáðàçîâàíèÿ â ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå ïðè ïðîâåäåíèè ãåìîäèàëèçà ïðåïàðàò ïðèìåíÿþò â äîçå 100 àíòè-Õà ÌÅ/êã ìàññû òåëà ïàöèåíòà. Ýíîêñàïàðèí ââîäÿò â àðòåðèàëüíóþ ìàãèñòðàëü êîíòóðà äëÿ ãåìîäèàëèçà ïåðåä íà÷àëîì ñåàíñà. Êàê ïðàâèëî, óêàçàííîé äîçû äîñòàòî÷íî äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèàëèçà â òå÷åíèå 4 ÷; ïðè ïîÿâëåíèè êîëåö ôèáðèíà ìîæåò áûòü ââåäåíà äîïîëíèòåëüíàÿ äîçà 50–100 àíòè-Õà ÌÅ/êã. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ äîçà ïðåïàðàòà äîëæíà áûòü ñíèæåíà äî 50 àíòè-Õà ÌÅ/êã ïðè äâîéíîì ñîñóäèñòîì äîñòóïå è äî àíòè-Õà ÌÅ/êã ïðè îäèíàðíîì äîñòóïå. Ïðè ïîÿâëåíèè ôèáðèíîâûõ êîëåö ââîäÿò äîïîëíèòåëüíóþ äîçó îò 50 äî 100 àíòè-Õà ÌÅ/êã.
Ïðè ëå÷åíèè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí, êîòîðûé ñîïðîâîæäàåòñÿ èëè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, ýíîêñàïàðèí íàòðèé ââîäÿò ï/ê â äîçå 150 àíòè-Õà ÌÅ/êã 1 ðàç â ñóòêè èëè â äîçå 100 àíòè-Õà ÌÅ/êã 2 ðàçà â ñóòêè êàæäûå 12 ÷. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 10 äíåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îäíîâðåìåííî íàçíà÷àþò ïåðîðàëüíûå àíòèêîàãóëÿíòû. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàþò äî òåõ ïîð, ïîêà ìåæäóíàðîäíîå íîðìàëèçàöèîííîå ñîîòíîøåíèå (INR) íå äîñòèãíåò ïîêàçàòåëÿ 2–3.
Ïðè ëå÷åíèè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî çóáöà Q â îñòðîé ôàçå ýíîêñàïàðèí íàòðèé ââîäÿò ï/ê â äîçå 100 aíòè-Õà ÌÅ/êã êàæäûå 12 ÷ (â ñî÷åòàíèè ñ àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòîé â äîçå 100–325 ìã 1 ðàç â ñóòêè âíóòðü). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 2–8 ñóò — äî êëèíè÷åñêîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà.
Íåò íåîáõîäèìîñòè â êîððåêöèè äîçû äëÿ ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê.
Ïðèìåíåíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ó äåòåé íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ≤30 ìë/ìèí) òðåáóåòñÿ êîððåêöèÿ äîçû ïðåïàðàòà, ïîñêîëüêó åãî äåéñòâèå ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñóùåñòâåííî óñèëèâàåòñÿ. Ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ òàêèì áîëüíûì ïðåïàðàò íàçíà÷àþò â äîçå 20 ìã (2000 àíòè-Õà ÌÅ) 1 ðàç â ñóòêè, ñ òåðàïåâòè÷åñêîé öåëüþ — 1 ìã/êã (100 àíòè-Õà ÌÅ/êã) 1 ðàç â ñóòêè.
Ââåäåíèå ïðåïàðàòà ïàöèåíòàì ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåáóåò âðà÷åáíîãî êîíòðîëÿ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ýíîêñàïàðèíó èëè äðóãèì íèçêîìîëåêóëÿðíûì ãåïàðèíàì, îñòðàÿ ãåìîððàãèÿ èëè âûñîêèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ íåêîíòðîëèðóåìîãî êðîâîòå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ íåäàâíî ïåðåíåñåííûé ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Âîçìîæíû ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ (â òîì ÷èñëå åäèíè÷íûå ñëó÷àè ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé, â ÷àñòíîñòè çàáðþøèííûõ è âíóòðè÷åðåïíûõ; íåêîòîðûå èç ýòèõ ñëó÷àåâ ïðèâîäèëè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó); ìåñòíûå èëè ãåíåðàëèçîâàííûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè; òðîìáîöèòîïåíèÿ (íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííàÿ, òðàíçèòîðíàÿ, áåññèìïòîìíàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ â ïåðâûå äíè òåðàïèè; èììóíîàëëåðãè÷åñêàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ ñ òðîìáîçîì, êîòîðûé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îñëîæíÿëñÿ èíôàðêòîì îðãàíà èëè èøåìèåé êîíå÷íîñòåé); ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ëå÷åíèè (áîëåå 5 íåä) — ðàííåå ðàçâèòèå îñòåîïîðîçà; ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè òðàíñàìèíàç â ñûâîðîòêå êðîâè; ðàçâèòèå íåéðîàêñèàëüíûõ ãåìàòîì ïðè èñïîëüçîâàíèè ýíîêñàïàðèíà íà ôîíå ïðîâåäåíèÿ ýïèäóðàëüíîé èëè ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, â òîì ÷èñëå — ê ôîðìèðîâàíèþ ïðîäîëæèòåëüíûõ èëè ïîñòîÿííûõ ïàðàëè÷åé; ðåàêöèè â ìåñòå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà (îò ëåãêîãî ðàçäðàæåíèÿ äî áîëè, êðîâîïîäòåêè è ãåìàòîìû â ìåñòå èíúåêöèé, â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ — íåêðîç êîæè); êîæíûå áóëëåçíûå âûñûïàíèÿ èëè ñèñòåìíûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, â òîì ÷èñëå àíàôèëàêòîèäíûå. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ëå÷åíèå ïðåïàðàòîì íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü.
Ñîîáùàëîñü î åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ êîæíûì âàñêóëèòîì; áåñcèìïòîìíîì è îáðàòèìîì óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ è ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ.
Îñîáûå óêàçàíèÿ ïî ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû íå ÿâëÿþòñÿ âçàèìîçàìåíÿåìûìè ïðåïàðàòàìè, ïîñêîëüêó îíè îòëè÷àþòñÿ ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé, óäåëüíûì çíà÷åíèåì àêòèâíîñòè ïðîòèâ ôàêòîðà Õà, ðåæèìîì äîçèðîâàíèÿ.
Êëåêñàí, êàê è äðóãèå àíòèêîàãóëÿíòû, ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðè ñîñòîÿíèÿõ, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîâûøåííûì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ, à èìåííî: ïðè íàðóøåíèÿõ ãåìîñòàçà, íàëè÷èè â àíàìíåçå ïåïòè÷åñêîé ÿçâû, íåäàâíî ïåðåíåñåííîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà, íåêîíòðîëèðóåìîé òÿæåëîé Àà (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ), äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ èëè îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ, îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âëèÿþùèõ íà ãåìîñòàç.
Ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 65 ëåò ïîâûøåííîé êðîâîòî÷èâîñòè íå íàáëþäàëîñü, îäíàêî ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ìîæåò âîçíèêíóòü ðèñê ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Ïîñêîëüêó íå ñóùåñòâóåò äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà êîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ó áåðåìåííûõ, ýíîêñàïàðèí íàòðèé ñëåäóåò íàçíà÷àòü â ïåðèîä áåðåìåííîñòè òîëüêî ïðè íàëè÷èè æèçíåííûõ ïîêàçàíèé. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü Êëåêñàí äëÿ ëå÷åíèÿ áåðåìåííûõ ñ ïðîòåçèðîâàííûìè êëàïàíàìè ñåðäöà. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðåêðàòèòü ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì.
Íå ïðèìåíÿþò â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ìàëîé ìàññîé òåëà (ìåíåå 45 êã ó æåíùèí è 57 êã ó ìóæ÷èí) ðèñê ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîâûøàåòñÿ, ÷òî òðåáóåò íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòîì.
 öåëÿõ ñíèæåíèÿ ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå ÷ðåñêîæíîé êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêè êàòåòåð, îáåñïå÷èâàþùèé ñîñóäèñòûé äîñòóï, ñëåäóåò óäàëèòü íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 6–8 ÷ ïîñëå ï/ê ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà. Ñëåäóþùàÿ äîçà ýíîêñàïàðèíà ìîæåò áûòü ââåäåíà ëèøü ÷åðåç 6–8 ÷ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà.
Ïðè ïðîâåäåíèè ñïèííîìîçãîâîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 4000 àíòè-Õà ÌÅ/êã 1 ðàç â ñóòêè ñëó÷àè ðàçâèòèÿ íåéðîàêñèàëüíûõ ãåìàòîì è ñâÿçàííûå ñ íèìè íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îòìå÷àëèñü ðåäêî. Ðèñê ðàçâèòèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé ïîâûøàåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â âûñîêèõ äîçàõ, ïðèìåíåíèè ïîñòîÿííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ýïèäóðàëüíûõ êàòåòåðîâ èëè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå âëèÿþò íà ãåìîñòàç, â ÷àñòíîñòè ÍÏÂÏ, ïðè ïîâòîðíûõ ïóíêöèÿõ.
Ïðè ñî÷åòàííîì ïðèìåíåíèè ñïèííîìîçãîâîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ñ ïðèìåíåíèåì ýíîêñàïàðèíà óñòàíîâêó è óäàëåíèå êàòåòåðà ëó÷øå âûïîëíÿòü ïåðåä ââåäåíèåì ýíîêñàïàðèíà. Ïðè ïðîâåäåíèè ñïèííîìîçãîâîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè óñòàíîâëåíèå è óäàëåíèå êàòåòåðà ëó÷øå âûïîëíÿòü òîãäà, êîãäà àíòèêîàãóëÿöèîííûé ýôôåêò ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íèçêèé: ÷åðåç 10–12 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ â äîçå 4000 àíòè-Õà ÌÅ/êã èëè ìåíåå, èëè ÷åðåç 24 ÷ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà â âûñîêèõ äîçàõ (100 àíòè-Õà ÌÅ/êã 2 ðàçà â ñóòêè èëè 150 àíòè-Õà ÌÅ/êã 1 ðàç â ñóòêè). Ñëåäóþùåå ââåäåíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà. Íåîáõîäèì ñòðîãèé âðà÷åáíûé êîíòðîëü çà íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì ïàöèåíòà. Ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ ñïèííîìîçãîâîé ãåìàòîìû ñëåäóåò íåìåäëåííî íàçíà÷èòü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå (ïðè íåîáõîäèìîñòè — äåêîìïðåññèþ ñïèííîãî ìîçãà).
Òðåáóåòñÿ âðà÷åáíûé êîíòðîëü ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòà ïàöèåíòàì, â àíàìíåçå êîòîðûõ åñòü óêàçàíèå íà èíäóöèðîâàííûå ãåïàðèíîì òðîìáîöèòîïåíèè ñ òðîìáîçàìè èëè áåç íèõ.
Ðåêîìåíäóåòñÿ îïðåäåëÿòü êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ äî íà÷àëà è íà ïðîòÿæåíèè âñåãî êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïðè óìåíüøåíèè êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ íà 30–50% îò èñõîäíîãî ïîêàçàòåëÿ ïðåïàðàò ñëåäóåò íåìåäëåííî îòìåíèòü.
Ýíîêñàïàðèí íàòðèé â äîçàõ, êîòîðûå ïðèìåíÿþò äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíûõ òðîìáîýìáîëèé, ñóùåñòâåííî íå âëèÿåò íà âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðî÷èå ïîêàçàòåëè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, â òîì ÷èñëå íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ èëè ñâÿçûâàíèÿ ôèáðèíîãåíà ñ òðîìáîöèòàìè. Ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â áîëåå âûñîêèõ äîçàõ ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ À×Ò è àêòèâèðîâàííîå âðåìÿ îáðàçîâàíèÿ ñãóñòêà. Òåì íå ìåíåå, ïîâûøåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé íåïîñðåäñòâåííî íå çàâèñèò îò óâåëè÷åíèÿ àíòèòðîìáîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ýíîêñàïàðèíà è íå òðåáóåò ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà.
Âçàèìîäåéñòâèÿ ïðåïàðàòà Êëåêñàí
 ñâÿçè ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèé íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü Êëåêñàí îäíîâðåìåííî ñ àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòîé è äðóãèìè ÍÏÂÏ â âûñîêèõ äîçàõ, òèêëîïèäèíîì, êëîïèäîãðåëåì, äåêñòðàíîì 40, ÃÊÑ, òðîìáîëèòèêàìè, àíòèêîàãóëÿíòàìè, äðóãèìè àíòèòðîìáîòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, â òîì ÷èñëå àíòàãîíèñòàìè ãëèêîïðîòåèíà IIb/IIIa. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ ïîäîáíûõ êîìáèíàöèé ñëåäóåò ïðîâîäèòü òùàòåëüíûé êëèíè÷åñêèé è ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã, îäíàêî íà ñåãîäíÿ åñòü îïûò áåçîïàñíîãî êîìáèíèðîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñ âûøåïåðå÷èñëåííûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè.
Ïåðåäîçèðîâêà ïðåïàðàòà Êëåêñàí, ñèìïòîìû è ëå÷åíèå
 êà÷åñòâå ñïåöèôè÷åñêîãî àíòèäîòà ïîêàçàíî ìåäëåííîå â/â ââåäåíèå ïðîòàìèíà ñóëüôàòà (ãèäðîõëîðèäà) èç ðàñ÷åòà 1 ìã ïðîòàìèíà íà 1 ìã Êëåêñàíà (åñëè ýíîêñàïàðèí íàòðèé áûë ââåäåí íà ïðîòÿæåíèè ïðåäûäóùèõ 8 ÷). Îäíàêî äàæå ïðè ââåäåíèè ïðîòàìèíà ñóëüôàòà â âûñîêîé äîçå ýôôåêò ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íåéòðàëèçóåòñÿ íå ïîëíîñòüþ (ìàêñèìàëüíî — äî 60%). Ïîñêîëüêó íåéòðàëèçàöèÿ ìîæåò áûòü âðåìåííîé (âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé âñàñûâàíèÿ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ) äîçó ïðîòàìèíà íåîáõîäèìî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî èíúåêöèé (îò 2 äî 4) â òå÷åíèå 24 ÷.
Óñëîâèÿ õðàíåíèÿ ïðåïàðàòà Êëåêñàí
Ïðè òåìïåðàòóðå íå âûøå 25 °C. Íå çàìîðàæèâàòü.
Ñïèñîê àïòåê, ãäå ìîæíî êóïèòü Êëåêñàí:
- Ìîñêâà
- Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Источник
Array
Состав и форма выпуска
Раствор для инъекций:
- 2000 анти-Xa МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Xa МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Xa МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Xa МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Xa МЕ/1 мл.
* масса рассчитана на основании содержания используемого эноксапарина натрия (теоретическая активность 100 анти-Xa МЕ/мг).
Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл: 0,2 мл, или 0,4 мл, или 0,8 мл раствора препарата в стеклянный шприц соответственно.
По 2 шприца в блистер. По 1 или 5 блистеров в картонную пачку/
Для дозировок 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1 мл: 0,6 мл или 1 мл раствора препарата в стеклянный шприц соответственно.
По 2 шприца в блистер. По 1 блистеру в картонную пачку.
Описание лекарственной формы
Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета.
Фармакокинетика
Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки и п/к введения эноксапарина натрия в дозе 1,5 мг/кг один раз в сутки у здоровых добровольцев равновесная концентрация достигается ко 2 дню, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 15% выше, чем после однократного введения.
После повторных п/к введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг два раза в сутки равновесная концентрация достигается через 3-4 дня, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 65% выше, чем после однократного введения и средние значения Cmax составляют соответственно 1,2 и 0,52 МЕ/мл. Биодоступность эноксапарина натрия при п/к введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка к 100%. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови. Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в течение 6 ч в дозе 1,5 мг/кг среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0,74 л/ч. Выведение препарата носит монофазный характер с T1/2 4 ч (после однократного подкожного введения) и 7 ч (после многократного введения препарата). Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.
Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет примерно 10% от введенной дозы и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы. Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек с возрастом. Отмечено уменьшение клиренса эноксапарина натрия у больных со сниженной функцией почек.
После повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки происходит увеличение активности анти-Ха, представленной площадью под фармакокинетической кривой у больных с незначительным (Cl креатинина 50-80 мл/мин) и умеренным (Cl креатинина 30-50 мл/мин) нарушением функции почек.
У больных с тяжелым нарушением функции почек (Cl креатинина <30 мл/мин) площадь под фармакокинетической кривой в состоянии равновесия в среднем на 65% выше при повторном п/к введении 40 мг препарата один раз в сутки.
У людей с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела больного, то после однократного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия анти-Ха активность будет на 50% выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.
Фармакодинамика
Эноксапарин натрия — низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4500 дальтон: менее 2000 дальтон — <20%, от 2000 до 8000 дальтон — >68%, более 8000 дальтон — <18%. Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-О-дисульфо-D-глюкопиранозида.
Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15 до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи. В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает анти-Ха активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). При использовании его в профилактических дозах он незначительно изменяет АЧТВ, практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов. Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xа активность.
Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг — при двукратном введении и 1,5 мг/кг — при однократном введении соответственно. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1,5 мг/кг соответственно.
Показания к применению Клексан
Клексан – низкомолекулярный гепарин, антикоагулянт прямого действия.
Применяется для профилактики тромбозов глубоких вен в хирургии, травматологии, ортопедии, у госпитализированных пациентов терапевтического профиля, для профилактики образования тромбов в экстракорпоральном кровотоке при гемодиализе. Клексан применяется для лечения тромбозов глубоких вен, для лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Противопоказания к применению Клексан
Клексан не следует применять в случае наличия реакций гиперчувствительности к гепарину и его производным, а также при любых состояниях или заболеваниях с высоким риском развития кровотечения. Не рекомендуется применение у беременных женщин с искусственными клапанами сердца и у пациентов возрастом до 18 лет.
Клексан Применение при беременности и детям
Не рекомендовано применять Клексан во время беременности и период лактации. Не применяется у пациентов до 18 лет.
Клексан Побочные действия
При применении Клексана возможно возникновение побочных реакций: точечные кровоизлияния (петехии), экхимозы, редко – геморрагический синдром (в т.ч. забрюшинные и внутричерепные кровотечения, вплоть до летального исхода), гиперемия и болезненность в месте введения, редко – гематома, возникновение плотных воспалительных узлов (рассасываются через несколько дней, прекращения лечения не требуется); редко – некроз в месте введения, которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные); асимптоматическая тромбоцитопения (в первые дни лечения), редко – иммуноаллергическая тромбоцитопения (на 5-21 день лечения) с развитием рикошетных тромбозов (гепариновая тромботическая тромбоцитопения), которые могут осложняться инфарктом органа или ишемией конечности; повышение активности «печеночных» трансаминаз. Редко – системные и кожные аллергические реакции.
При травматично проведенной спинальной/эпидуральной анестезии (вероятность увеличивается при использовании постоянного послеоперационного эпидурального катетера) – внутриспинальная гематома (редко), которая может привести к временному или постоянному параличу.
Лекарственное взаимодействие
Клексан® нельзя смешивать с другими препаратами.
Не следует чередовать применение эноксапарин натрия и других низкомолекулярных гепаринов, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярным весом, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозировкой. И, как следствие этого, препараты характеризуются различной фармакокинетикой и биологической активностью (анти-IIа активность, взаимодействие с тромбоцитами
. С салицилатами системного действия, ацетилсалициловой кислотой, НПВС (включая кеторолак), декстраном с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидином и клопидогрелом, системными ГКС, тромболитиками или антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами (включая антагонисты гликопротеина IIb/IIIа) — возрастание риска развития кровотечения.
Дозировка Клексан
Клексан вводят пациенту в положении лежа, только подкожно в передне- или заднелатеральную области (боковые области) брюшной стенки на уровне пояса.
При хирургических вмешательствах препарат вводят за 2 часа до обшехирургической и за 12 часов до ортопедической операции.
Для профилактики тромбозов рекомендуемая доза составляет 20-40 мг в сутки.
Для лечения доза и длительность лечения подбираются индивидуально от 0.5 мг/кг массы тела до 1.5 мг/кг массы тела в зависимости от заболевания.
Передозировка
Случайная передозировка Клексана® (при в/в, п/к или экстракорпоральном применении) может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже больших доз всасывание препарата маловероятно. Антикоагулянтные эффекты можно в основном нейтрализовать путем медленного в/в введения протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Клексана®. 1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтную активность 1 мг Клексана®, если эноксапарин натрия вводился не более чем за 8 ч до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Клексана®, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения эноксапарина натрия прошло 12 ч и более, введения протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность Клексана® полностью не нейтрализуется (максимально — на 60%).
Источник