Комиссуротомия митрального клапана противопоказания
При сращении створок митрального клапана (стенозе) показано их хирургическое разделение. Для этого проводится комиссуротомия. При открытом способе нужно подключение искусственного кровообращения, а при закрытом оно не требуется. Для выбора метода операции проводится предварительная инструментальная диагностика.
Показания к проведению митральной комиссуротомии
В норме отверстие между предсердием и желудочком в левой половине сердца составляет примерно 5 кв. см. Если створки клапана срастаются, то затрудняется поступление крови в левый желудочек и ее отток из легких. Повышается нагрузка на левое предсердие, затем и на правую половину сердца.
Первые клинические признаки возникают при уменьшении площади до 2 кв. см. Постепенно нарастает легочная гипертензия, застой крови в легких, печени, других внутренних органах.
Радикальное лечение стеноза может быть проведено в виде рассечения створок (комиссуротомия) или протезирования клапана. Показания к оперативному лечению возникают при нарушении кровообращения – одышка, тахикардия при физической нагрузке, общая слабость.
При выраженной сердечной недостаточности (от 3 функционального класса) хирургическое вмешательство не приносит пользы, так как в легких к этому времени развиваются необратимые изменения.
При отборе пациентов для комиссуротомии учитывают отсутствие:
- глухого, ослабленного первого тона;
- признаков недостаточного смыкания клапана, обратного потока крови (регургитации);
- распространенного отложения солей кальция на створках;
- выраженных подклапанных изменений;
- комиссуротомии в прошлом.
Операция может быть проведена и при комбинированном митрально-аортальном стенозе, но ее не рекомендуют при клапанной недостаточности, тяжелом течении ревмокардита, инфекционного эндокардита, активном воспалительном процессе.
При выраженном обезыствлении клапана, подклапанном сужении фиброзного кольца, несмыкании створок, частых приступах мерцательной аритмии нужно проводить не комиссуротомию, а протезирование.
Пациентам после выписки из стационара рекомендуют:
- ежедневную дозированную физическая активность, дыхательную и лечебную гимнастику;
- исключение физических и эмоциональных перегрузок;
- наблюдение у кардиолога, прохождение ЭКГ и УЗИ не реже одного раза в месяц на протяжении полугода, затем периодичность определяет врач;
- прием медикаментов для лечения сердечной недостаточности, аритмии, профилактики тромбообразования;
- ежедневный контроль частоты пульса и артериального давления, коррекция обнаруженных нарушений;
- снижение употребления соли до 3 — 5 г в день и свободной жидкости до 1 литра;
- полный отказ от курения и алкогольных напитков;
- избегать контакта с инфицированными больными в период эпидемий;
- проводить противорецидивную антибактериальную терапию при ревматизме, ангине, хирургических или стоматологических вмешательствах;
- при планировании беременности после операции должно пройти не менее 2 лет.
Рекомендуем прочитать статью о регургитации митрального клапана. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, степени прогрессирования, методах диагностики и лечении патологии.
А здесь подробнее о пролапсе митрального клапана.
Комиссуротомия проводится при сращении створок клапана. При митральном стенозе применяется открытый и закрытый метод. Выбор тактики операции осуществляется на основе данных эхокардиографии – наличии отложений кальция на створках, тромбов в полости, комбинированных пороков. После комиссуротомии нужен длительный восстановительный период, наблюдение у кардиолога для предупреждения осложнений и рецидива болезни.
Источник
аускультативная
симптоматика, свидетельствующая о
сохранении подвижности митральных
створок ‒ хорошо выслушиваемый I тон
и тон открытия митрального клапана
отсутствие
митральной регургитации
отсутствие
или незначительно выраженный кальциноз
митрального клапана
отсутствие
значительных подклапанных изменений
(возможность выполнения реконструктивных
операций с восстановлением клапана и
подклапанного аппарата)
отсутствие
комиссуротомии в анамнезе
наличие
тромбов в левом предсердии не является
противопоказанием к операции
иные
клапанные пораженияи
ИБС не являются противопоказанием
Противопоказания к митральной комиссуротомии:
преобладание
в сочетанном митральном пороке митральной
недостаточности
выраженный
кальциноз митрального клапана
сочетание
митрального порока с выраженной
аортальной недостаточностью
недостаточность
кровообращения, рефрактерная к
медикаментозному лечению (IV ФК)
инфекционный
эндокардит
текущий
ревмокардит с высокой активностью
воспалительного процесса
Показания
к протезированию митрального клапана:
выраженный
кальциноз МК по данным ЭкоКГ
сопутствующая
МН (от умеренной до тяжелой)
легочная
гипертензия, мерцательная аритмия с
выраженной дилатацией левого предсердия
(ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии
значительные
изменения состороны
подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ
Митральная
недостаточность
На
митральном клапане у 80% больных стремятся
к выполнению пластических реконструктивных
операций:
пластика
хорд; сохраненные хордымитрального
клапана не дают в дальнейшем нарушаться
функции ЛЖ;
увеличение
площади задней створки ксенозаплатой;
аннулопластика.
Показания
к операции при митральной недостаточности:
ФИ
≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм
рт.ст. Класс NYHA II-IV.
Быстрое
значительное увеличение левого
предсердия, мерцательная аритмия
НКIII
‒ IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66%
при консервативном лечении и 86% ‒ при
оперативном)
НК
I ‒ II ФК, умеренное или выраженное
увеличение ЛЖ (имеет место вторичная
кардиомиопатия)
Острая
митральная недостаточность: отрыв
хорд, разрыв папиллярных мышц.
Операция
не показана
НК
I ‒ II ФК, незначительное увеличение ЛЖ
поданным Rg, ЭхоКГ ‒ консервативное
лечение
Показания
к операции при аортальном стенозе:
наличие
клиники (стенокардия, лево- и
правожелудочковая сердечная
недостаточность) ‒ показание к ургентному
хирургическому вмешательству
выраженная
гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ >
15 мм), градиент давления на аортальном
клапане > 50 мм рт. ст.
отсутствие
клиники, градиент давления > 75 мм рт.
ст. (выживаемость в течение года менее
45%)
отсутствие
клиники, градиент не более 50 мм рт. ст.,
площадь аортального отверстия не менее
1,0 см2,
значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко
выраженный кальциноз аортального
клапана ‒ имеет смысл проведение пробы
с физической нагрузкой.
Таким
образом основными показаниями являются:
*
тяжелый аортальный стеноз (S отв.
аортального клапана < 0,75 см2),
проявляющийся клинически;
*
тяжелый аортальный стеноз (в том числе
бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ ‒
0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при
физической нагрузке, желудочковой
тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).
Нет
единого мнения о том, показано ли
хирургическое лечение при тяжелом
бессимптомном аортальном стенозе с
нормальной функцией ЛЖ. Большинство
специалистов рекомендуют в этих случаях
тщательное наблюдение.
Источник
ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.
Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов.
Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана.
МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).
Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.
Митральная комиссуротомия бывает двух типов:
Закрытая
Открытая
ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
Закрытая митральная комиссуротомия – это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.
Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.
После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.
Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки – только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.
С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.
Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.
C 1950-х годов – с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.
Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.
При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.
ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ
Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.
К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.
В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.
При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.
В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.
В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.
Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.
Источник
Хирургия клапанов сердца ¦ Закрытая и открытая митральная комиссуротомия
Закрытая митральная комиссуротомия заключается в хирургическом разделении сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза. Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.
После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.
Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки – только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра. С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии. Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.
Кстати, с 1950-х годов – с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование. Её использование теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Также закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.
К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования. При этом операция предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием. В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.
При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение. В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки. Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана. При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать клапаны сердца
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Еще несколько десятилетий назад порок сердца считался смертельным приговором. Большинство пациентов не доживало и до сознательного возраста с такой болезнью. Однако медицина не стоит на месте и позволяет спасти все больше людей. Пластика митрального клапана дает возможность вылечить 90-95% больных этим недугом. При этом послеоперационная смертность не превышает и 1%!
Причины болезни
Митральный клапан находится между левым желудочком и левым предсердием. Он отвечает за одностороннее протекание крови межу этими камерами. Однако иногда случается так, что ток крови замедляется из-за сужения выходного отверстия, что в медицине известно как стеноз. Или же клапанный аппарат перестает смыкаться до конца, что приводит к недостаточному выбросу крови (недостаточность клапана).
Причинами этих отклонений служат:
- инфекционные заболевания,
- атеросклероз,
- травмы сердца,
- ревматизм.
Отметим, что ревматизм становится причиной развития болезни в 80%.
Данные нарушения здоровья приводят к тому, что две створки срастаются или утолщаются и препятствуют нормальному току крови.
Плюсы и минусы операции
Оперативное вмешательство на митральном клапане проводится двумя путями.
- Протезирование и наложение швов при дилатации клапанного кольца.
- Пластика створок при неполной их работе.
- Коррекция при ограниченной подвижности створок.
Хирургическое вмешательство любого вида практически не имеет негативных последствий. Главная опасность состоит в осложнениях после операции, проводимой на открытом сердце. Однако данный риск сведен к десятым долям процента.
А вот преимуществ у операции очень много. К ним относится:
- практически нулевая возможность возникновения тромбоэмболических или инфекционных осложнений,
- практически стопроцентное выздоровление и выживаемость пациентов,
- ненадобность в пожизненном приеме антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов,
- пропадание симптомов хронических заболеваний сердца,
- увеличение продолжительности жизни.
Показания и противопоказания для оперативного вмешательства
Пластика проводиться только после осмотра квалифицированного специалиста и проведении эхокардиографии. Главный критерий необходимости операции – хроническая сердечная недостаточность и неправильная работа клапана.
Симптомами сердечной недостаточности служат:
- сильные отеки в нижней части туловища: отеки бедер и голеней, кожи живота и наружных половых органов,
- сильная одышка в состоянии покоя и при физической активности,
- затрудненное дыхание в горизонтальном положении,
- сложность выполнения несложных физических упражнений.
Операцию невозможно провести при следующих противопоказаниях:
- последние стадии хронической сердечной недостаточности: чрезмерные отеки и сильная одышка даже в покое,
- неизлечимые заболевания почек и печени,
- пневмония,
- сепсис,
- обширный инфаркт миокарда или инсульт,
- лихорадка,
- опасные инфекционные заболевания,
- другие хронические заболевания: бронхиальная астма, сахарный диабет и язвенная болезнь желудка.
Подготовительный этап
После того как врач сказал о необходимости проведения оперативного вмешательства, пациента начинают к этому готовить.
Подготовка состоит в следующем:
- мочегонная терапия и уменьшения содержания натрия у больных застойной сердечной недостаточностью,
- нормализация сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией,
- снижение количества поступающей крови у людей с острой митральной недостаточностью,
- крайний прием пищи не позже чем за 8-9 часов до операции.
Аннулопластика
Аннулопластика деформированного митрального клапана – операция по восстановлению нормально размера опорного кольца. Опорное кольцо выбирается индивидуально для каждого больного.
Противопоказаниями для данного вида пластики служат:
- кальциноз клапанных створок,
- неподвижность клапанного аппарата.
Этапы:
- обследование кольца, выбор его размера с помощью специального оборудования,
- непосредственная работа с кольцом клапана, его фиксация к стенкам мышцы сердца при помощи швов,
- проверка герметичности нового кольца.
Шовная аннулопластика позволяет сузить диаметр митрального прохода за счет установленного искусственного кольца и нормализовать ток крови в в левых отделах сердца.
Шовная пластика
Метод шовной пластики используется при неполном и недостаточном смыкании створок. При шовной пластике хирург вручную соединяет створки и закрепляет их с помощью шва.
При этом выделяют:
- полукисетные швы,
- П-образные швы.
Данная процедура проводится и при врожденном расщеплении створок или удлиненных хордах.
Хирургическое вмешательство не проводится при кальцинозе или фиброзе створок. Однако если кальциноз выражен неярко, врач убирает его очаги и зашивает это место.
Метод нео-хорд
Данный метод делает возможным сохранить клапан и хорду пациента. Нео-хорды – специально разработанные учеными нити для швов, закрепляющих створки клапана и хорды, которые по каким-то причинам оторвались. При использовании нитей нео-хорд оторванная хорда митрального клапана закрепляется, что позволяет сохранить клапан на долгосрочный период.
Данный способ позволяет избежать ухудшения свертываемости крови, которое происходит при установке искусственных клапанов и закреплении хорды.
Комиссуротомия
Комиссуротомия митрального клапана – рассечение сросшихся клапанов сердца. Выделяются два вида комиссуротомии: открытая и закрытая.
Этапы закрытой комиссуротомии:
- делается разрез в правой части межреберья,
- накладывается шов на ушко левого предсердия и вводится комиссуротом, выполняется рассечение,
- проверяется работа митрального клапана,
- разными способами увеличивается диаметр митрального отверстия.
Обычно она проводится при обширном кальцинозе и когда невозможно использовать аппарат искусственного кровообращения.
Открытая комиссуротомия позволяет точнее и надежнее рассоединить спайки и удалить тромбы. Этапы операции включают:
- подключение прибора искусственного кровообращения,
- проникновение к клапану,
- рассечение сросшихся створок,
- устранение очагов кальциноза,
- зашивание разреза и отсоединение аппарата.
Постоперационный период
Послеоперационным периодом считаются первые 4 недели после хирургического вмешательства. В это время пациент обязан тщательно относиться и прислушиваться к своему организму. Любые хрипы или болевые ощущениях в груди, появление одышки является сигналом для того, чтобы срочно связаться с врачом.
Необходимо пересмотреть образ жизни. Это предполагает:
- исключить соленое, жареное, жирное и пряное из пищи,
- пить не больше 1,5 л воды в день,
- прекратить употребление алкоголя и курение.
Уже через месяц пациенту стоит совершать недолговременные пешие прогулки. Еще нужно пройти повторное обследование. Вообще в первый год посещение врача является обязательным каждый месяц, затем раз в полгода при хорошем общем состоянии.
Пластика митрального клапана восстанавливает здоровье и возвращает обычный образ жизни человеку.
Читайте также: Операция на сердце по замене клапана – показания к проведению, этапы, послеоперационный период, прогноз
Принцип проведения операции по пластике можно увидеть в видеоролике:
Загрузка…
Источник