Контроль побочных действий аминогликозидов

Автор: врач-клиническй фармаколог Трубачева Е.С.

Аминогликозиды являются одними из самых часто применяющихся препаратов в клинической практике. Причем часто это использование ничем не обосновано. Примером классической ошибки использования этой группы препаратов является назначение их при бронхолегочной патологии, так как активность против пневмококков крайне низкая, так же как и концентрация препаратов в бронхо-легочном секрете. Поэтому аминогликозиды требуют отдельного и очень пристального рассмотрения, так как:

Особенностями этой группы являются:

Аминогликозиды обладают более мощным чем бета-лактамы бактерицидным действием, которое развивается более быстро.
Антибактериальный эффект связан с нарушением синтеза белка на рибосомах.
Степень бактерицидного действия зависит от их концентрации в сыворотке крови, т.е. это концентрационно-зависимые препараты. Чем выше концентрация, тем мощнее антибактериальный эффект.
Значительно большая токсичность чем у бета-лактамы, но они редко вызывают аллергические реакции. Пациент с аллергической реакцией на аминогликозиды встречается настолько редко, что это можно считать казуистикой.
Все аминогликозиды следует использовать исключительно и только против грамотрицательной флоры.
Обладают общими побочными эффектами, такими как ото- и нефротоксичность.

Несколько слов о классификации.

Аминогликозиды разделены на 3 поколения исходя из их микробиологической активности и способности преодолевать приобретенную лекарственную устойчивость.

Первое поколение:

Стрептомицин
Неомицин
Канамицин

Второе поколение:

Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин

Третье поколение:

Амикацин

Основное клиническое значение аминогликозиды имеют в терапии:

Нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными бактериями
Инфекционного энодокардита
Стрептомицин используется только при лечении туберкулеза и некоторых зоонозов
Неомицин – самый токсичный аминогликозид и поэтому используется исключительно местно.

К достоинствам аминогликозидов относятся:

Активность против синегнойной инфекции!
Постантибиотический эффект в отношении грамотрицательных возбудителей
Отсутствие инокулюм-эффекта (ослабление антимикробного действия в условиях высокой микробной обсемененности)
Зависимость действия от концентрации в крови – управляемая терапия
Синергизм с бета-лактамами
Редкие случаи аллергии или идиосинкразии
Возможность применения у больных с аллергией на бета-лактамы

Несколько слов о значении синергизма. Классическим примером использования данного явления является совместное назначение ампициллина с гентамицином и, традиционно, на это явление возлагаются большие надежды, что является не совсем обоснованным, так как является исключительно вероятностным, но совершенно не обязательным, так как многие даже внебольничные (или «дикие») возбудители, приобрели резистентность как к первому, так и к второму препарату.

К общим недостаткам аминогликозидов относятся:

Высокая вариабельность фармакокинетики
Слабое проникновение в мокроту, желчь, ликвор, внутренние среды глаза
Снижение активности при гипоксии и ацидозе
Высокая ото- и нефротоксичность

Кроме того следует помнить о том, что:

Не надо лечить внебольничные пневмонии аминогликозидами. Основной возбудителем пневмонии является пневмококк, который к ним устойчив от природы. И подобная терапия является грубейшей ошибкой.
Стрептококки, включая зеленящий, также малочувствительны к этой группе, но здесь можно использовать свойство выраженного синергизма между аминогликозидами и бета-лактамами. Главное не смешивать эти в одном шприцу
Не смотря на то, что сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к агликозидам, для лечение шигеллеза и сальмонеллеза их применять нельзя, т.к. препараты плохо проникают внутрь клеток человека, где и локализуются эти возбудители. А потому, чтобы избежать путаницы данные микроорганизмы не следует тестировать на чувствительность к аминогликозидам вообще

Для лучшего понимания этой группы следует сказать несколько слов о фармакокинетике препаратов, чтобы внести ясность в показания для использования.

1. Пути введения

Аминогликозиды лучше всего вводить в/м, так как после этого введения максимальная концентрация достигается через 30-60 мин. А при приеме внутрь или ректальном введении всасывается менее 1% препаратов.
Аминогликозиды хорошо всасываются с ожоговой и раневой поверхности – поэтому применять их нужно крайне осторожно, на очень ограниченных участках и в очень малых количествах из-за риска побочных эффектов
Кроме того аминогликозиды способны абсорбироваться из брюшной, плевральной и суставной поверхностей – отсюда такой вид введений чреват развитием токсического действия…

Отсюда получаем однозначный вывод – нельзя проводить никаких экспериментов – эту группу препаратов вводим строго в/м или если это местные формы, то используем их очень осторожно.

2. По сравнению с бета-лактамами а/гликозиды хуже проходят через тканевые барьеры:

Препараты плохо проходят через ГЭБ и ГОБ, в желчь.
Концентрация в желчи составляет 30%, в ликворе на фоне воспаления 25% от концентрации в сыворотке крови.
В бронхиальном секрете опять же нет высоких концентраций…

И это при том, что бактерицидное действие этой группы строго концентрационно-зависимое! А значит использование их при лечении инфекций в вышеуказанных областях приведет к неэффективности антибактериальной терапии.

3. Наибольшие концентрации, превышающие сывороточные уровни, создаются:

в тканях почек,
перилимфе и эндолимфе внутреннего уха.

Пиковые концентрации в моче в 25-100 раз превышают концентрации в крови и отмечаются через час после введения. Выведение из кортикального слоя почек и жидкостей внутреннего уха происходит очень медленнее и период полувыведения составляет 30-100 часов! Поэтому небольшие концентрации а/гликозидов могут наблюдаться в моче до 10-20 дней после последнего введения. Кроме того, при воспалении может отмечаться накопление препаратов в полостях суставов, плевры, перикарда и брюшины!

4. Аминогликозиды не метаболизируются в печени и выводятся почками в неизмененном состоянии путем клубочковой фильтрации. При нормальной функции почек Т1/2 составляет 1,3-3,5 часа, а вот при почечной недостаточности увеличивается в 30-40 раз!… При лихорадке же наоборот укорачиваться.

Как уже стало понятно амигликозиды более токсичны, чем бета-лактамы и всегда, применяя их, мы должны помнить о риске ото- и нефротоксичности, а также о риске нервно-мышечной блокады.

Факторы риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР) делятся на лекарственные и нелекарственные.

К лекарственным относятся:

Использование высоких доз аминогликозидов
Длительное применение (более 7-10 дней)
Короткий интервал между курсами аминогликозидов
Короткий интервал между курсами аминогликозидов
Неконтролируемое введение в брюшную или плевральную полость
Сопутствующее применениедругих ототоксичных или нефротоксичных препаратов
Сопутствующее или предшествующее введение миорелаксантов

Нелекарственные включают:

Пожилой возраст
Гипокалиемию
Гипотензию
Септический шок
Дегидротацию
Анемию
Заболевание почек
Вестибулопатию
Ботулизм
Миастению
Паркинсонизм

Ототоксичность может проявляться в виде вестибуло- и/или кохлеатоксичности и развивается в следствие повреждения 7 пары ЧМН

Нефротоксичность (при применении аминогликозидов более 7 дней встречается у четверти пациентов) проявляется в виде поражения эпителия проксимальных канальцев вплоть до тубулярного некроза и проявляется замедлением клубочковой фильтрации с формированием неолигурической почечной недостаточности.

Нефротоксичность обратима и чаще всего отмечается при применении гента- и неомицина.

Меры контроля НЛР являются:

Повторные клинические анализы мочи
Определение клиренса креатинина каждые 3 дня (при снижении показателя на 50% – отмена препарата)

Меры профилактики НЛР следующие:

не превышать максимальные суточные дозы
контролировать функцию почек до назначения аминогликозидов и затем каждые 2-3 дня, путем расчета клиренса креатинина
максимальная продолжительность терапии 7 дней (исключение, когда польза превышает потенциальный риск: бак эндокардит – 14, и туберкулез – 2 месяца)
нельзя назначать одновременно 2 аминогликозида, или заменять один другим после 7-ми дневного курса лечения
повторный курс может быть не ранее чем через 4-6 недель (когда препарат уж окончательно будет выведен из организма)
контролировать слух и вестибулярный аппарат.

Когда же мы можем применять аминогликозиды?

Показаниями к назначению являются:

1. Тяжелые инфекции различной локализации (2-е и 3-е поколение в сочетании с бета-лактамами, гликопептидами или антианаэробными, в зависимости от предполагаемых возбудителей):

Нозокомиальная пневмония (включая вентилятор-ассоциированную)
Пиелонефрит
Интраабдоминальные инфекции
Инфекции органов малого таза
Диабетическая стопа
Послеоперационный или посттравматический остеомиелит
Послеоперационный или посттравматический менингит
Сепсис

2. Инфекционный эндокардит

3. Бактериальные зоонозы

4. Туберкулез

5. Деконтаминация кишечника

6. Местное применение – дерматология, офтальмология, оториноларингология

А для того, чтобы максимально избежать вышеописанных побочных реакций необходимо использовать следующие правила дозирования аминогликозидов:

1. Расчет должен проводится строго на килограмм массы тела и детям и взрослым! Самые распространенные препараты используются в следующих дозировках:

Амикацин – 15-20 мг/кг/сут
Гентамицин – 3-5 мг/кг/сут

2. Дозу можно ввести либо в два либо в одно введение, но лучше это сделать в одно введение, потому что:

Гарантированно высокая максимальная концентрация обеспечит максимальный эффект (бактерицидное действие относится к концентрационно-зависимым)
Меньшая или одинаковая токсичность
Более удобно и для больного, и для персонала
Более экономично

3. При превышении идеальной массы тела на 25% и более дозу нужно снижать на 25% (так как препараты не накапливаются в жировой ткани, а распределяются в сосудистом русле и внеклеточной жидкости)

А при истощении – увеличивать на 25%

4. У пожилых дозу необходимо снижать, так как у них имеется возрастное снижение клубочковой фильтрации

5. И в зависимости от функции почек также изменяется и дозирование:

Сначала мы рассчитаем клиренс эндогенного креатинина (КК) до введения по формуле:

для мужчин:

KK =

[140 – возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:

KK =

[140 – возраст (лет)] x масса тела (кг) х 0,85

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

Затем повторяем эту процедуру через 2-3 дня после введения.
Если КК падает на 25% – это говорит о нефротоксическом действии, если на 50% – препарат нужно немедленно отменять.

Уважаемые коллеги! Даная статья носила исключительно обзорный характер. Более подробно о самой группе, ее побочных действиях и правилах дозирования Вы можете ознакомиться по следующим ссылкам:

Источник

Побочные эффекты аминогликозидов и отравление ими

а) Ототоксичность аминогликозидов (признаки нарушения слуха из-за антибиотиков). Первым симптомом поражения улитки обычно является шум в ушах, обычно непрерывный и с высоким тоном. К моменту появления жалоб на тугоухость, вероятно, происходят существенное снижение чувствительности в высокочастотном диапазоне и повышение порога слышимости на 25—30 дБ в области низких речевых частот.

У амбулаторных пациентов обычно заметны вестибулярные нарушения, что проявляется в атаксической походке, спотыкании и потере равновесия при поворотах.

Большинство наблюдаемых случаев ототоксичности относится к хроническому типу, который принято считать практически необратимым, хотя, согласно имеющимся оценкам, вероятность улучшения составляет от 10 до 55 %. Стрептомицин в основном вестибулотоксичен, тогда как ампициллин, по-видимому, исключительно кохлеотоксичен.

б) Нервно-мышечная блокада. Все аминогликозиды способны, хотя и редко, вызывать нервно-мышечную блокаду и в результате паралич. По-видимому, это связано с нарушением поступления кальция в саркоплазму из-за подавления пресинаптического выделения ацетилхолина и блокады постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов. К агентам, усиливающим нервно-мышечную блокаду в сочетании с аминогликозидами, относятся курареподобные средства, сукцинилхолин, магний и ботулинотоксин.

в) Факторы риска применительно к нефротоксичности аминогликозидов. К факторам риска относятся неправильный выбор аминогликозида, длительная терапия, высокая суммарная доза средства, гипотензия, гиповолемия, высокие максимальная или минимальная сывороточные концентрации лекарства и фоновая болезнь печени.

Аминогликозиды различаются по своему нефротоксичному потенциалу и в порядке его убывания обычно располагаются в такой последовательности: неомицин > гентамицин > тобрамицин > амикацин > нетилмицин > стрептомицин. К другим факторам риска относятся метаболический ацидоз, дефицит калия, гипомагниемия, повышение активности паратгормона и ожирение.

При одновременном применении с аминогликозидами аддитивное нефротоксичное действие проявляют амфотерицин В, ванкомицин, пиперациллин, клиндамицин, цисплатин, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства и рентгеноконтрастные вещества.

г) Факторы риска применительно к ототоксичности аминогликозидов. По снижению кохлеотоксичного потенциала эти средства можно расположить в таком порядке: неомицин > амикацин = канамицин > тобрамицин = канамицин = амикацин = неомицин > нетилмицин. По убыванию вестибулотоксичности выстраивается следующий ряд: стрептомицин > гентамицин > тобрамицин = канамицин = амикацин = неомицин > нетилмицин.

К факторам риска относятся пожилой возраст, длительная терапия, бактериемия, плохое физическое состояние, лихорадка, дисфункция почек и печени и сочетание приема аминогликозидов с другими ототоксичными агентами.

Механизмы действия противомикробных средств – их мишени

– Также рекомендуем “Отравление азтреонамом (монобактамом) и его побочные эффекты”

Оглавление темы “Отравление лекарствами”:

Синдром Рея (Рейе) от аспирина и других салицилатов
Лабораторная диагностика отравления аспирином и другими салицилатами
Лечение отравления аспирином и другими салицилатами
Схема лечение поноса и болей в животе связанных с приемом антибиотиков
Побочные эффекты аминогликозидов и отравление ими
Отравление азтреонамом (монобактамом) и его побочные эффекты
Отравление имипенемом (карбапенемом) и его побочные эффекты
Отравление цефалоспоринами и их побочные эффекты
Отравление азитромицином, кларитромицином (макролидами) и их побочные эффекты
Отравление эритромицином и его побочные эффекты

Источник

Аминогликозиды (см. таблицу Аминогликозиды [Aminoglycosides]) обладают зависимой от концентрации бактерицидной активностью. Эти антибиотики связываются с рибосомой 30S, таким образом подавляя бактериальный синтез белка. Спектиномицин – бактериостатический антибиотик, по химическому составу близкий к аминогликозидам.

Аминогликозиды

Амикацин

Гентамицин

Канамицин*

Неомицин*

Стрептомицин

Тобрамицин

*Следует использовать только наружно или перорально.

Аминогликозиды плохо абсорбируются при пероральном приеме, но хорошо всасываются через брюшину, плевральную полость и суставы (и никогда не должны инстиллироваться в эти полости тела) и поврежденную кожу.

Аминогликозиды обычно назначают внутривенно, но могут вводиться внутримышечно, если внутривенный доступ невозможен. Аминогликозиды хорошо распределяются во внеклеточной жидкости за исключением стекловидного тела, ЦСЖ, респираторных выделений и желчи (особенно у пациентов с закупоркой желчных проходов). Инъекция в стекловидное волокно требуется для лечения эндофтальмита. Введение в спинномозговую жидкость часто необходимо для достижения достаточных для лечения менингита уровней антибиотика в ликворе.

Aминогликозиды выделяются клубочковой фильтрацией в почках и обладают периодом полувыведения из сыворотки в 2–3 ч; полувыведение увеличивается в геометрической прогрессии, поскольку скорость клубочковой фильтрации падает (например, при почечной недостаточности, у пожилых).

Аминогликозиды назначаются при:

Аминогликозиды активны при большинстве грамотрицательных аэробных и факультативно анаэробных инфекциях, но им не хватает активности против анаэробов и большинства грамположительных бактерий, за исключением стафилококков; однако некоторые грамотрицательные бациллы и стафилококки являются резистентными.

В число аминогликозидов с активным действием на P. aeruginosa входят тобрамицин (в особенности), гентамицин и амикацин. Стрептомицин, неомицин и канамицин не действуют на P. aeruginosa. У гентамицина и тобрамицина похожие антибактериальные спектры действия на грамотрицательные бациллы, но тобрамицин более активен против P. aeruginosa, а гентамицин более эффективен против Serratia marcescens. Амикацин часто обладает активным действием на гентамицин- и тобрамицин-резистентные болезнетворных микроорганизмы.

Аминогликозиды редко используются как монотерапия, за исключением случаев чумы и туляремии. Они обычно назначаются наряду с бета-лактамами широкого спектра при тяжелой инфекции, вызванной штаммами грамотрицательных бацилл. Однако при увеличении резистентности к аминогликозидам фторхинолоны могут заменить аминогликозиды на начальных этапах эмпирического лечения. В случае восприимчивости патогена к сопровождающему антибиотику прием аминогликозида можно прекратить спустя 2–3 дня, за исключением случаев восприимчивости P. aeruginosa к аминогликозидам.

Гентамицин или, реже, стрептомицин могут применять с другими антибиотиками, чтобы лечить эндокардит, обусловленный стрептококками или энтерококками. Энтерококковая резистентность к аминогликозидам стала распространенной проблемой. Поскольку для лечения энтерококкового эндокардита требуется пролонгированное использование потенциально нефротоксического и oтотоксичного аминогликозида плюс активного против клеточной стенки препарата (например, пенициллин, ванкомицин), чтобы достичь бактерицидного синергизма, выбор аминогликозида должен быть основан на оценке чувствительности in vitro. Чувствительность только к высоким уровням аминогликозидов in vitro предсказывает совместные действия, когда лечение низкими дозами аминогликозидов объединено с препаратом, активным против клеточной стенки. Если штамм резистентен к высоким уровням гентамицина и стрептомицина, предпочтителен гентамицин, потому что уровни сыворотки могут быть быстро определены, а токсичность уменьшается. Энтерококковая резистентность высокого уровня к гентамицину in vitro не исключает чувствительность этих штаммов к высоким уровням стрептомицина; в таких случаях должен использоваться стрептомицин.

Несколько вариантов терапии применяются при энтерококковом эндокардите по причине резистентности патогена к высоким уровням гентамицина и стрептомицина; при этом отсутствует синергизм сочетания препарата против клеточной стенки с аминогликозидом при эндокардите, обусловленном такими штаммами; но сочетание активного против клеточной стенки ампициллина и цефтриаксона в недавних исследованиях показало эффективность и снижение риска нефротоксичности. Многие клиницисты начали использовать ампициллин в комплексе с цефтриаксоном, а не ампициллин в комплексе с гентамицином для эндокардита, вызванного E. faecalis, даже для штаммов без резистентности к аминогликозидам, поскольку эффективность аналогична, а степень токсичности меньше.

Применение стрептомицина ограничено резистентностью и токсичностью. Он используется для лечения туляремии и чумы, а в сочетании с другими антибиотиками – для лечения туберкулеза.

Из-за токсичности назначение неомицина и канамицина ограничено местным применением в небольших количествах. Неомицин можно применять для глаз, ушей, перорально и ректально, а также как метод спринцевания мочевого пузыря. Перорально неомицин используется местно против кишечной флоры, чтобы подготовить кишечник перед операцией и лечить печеночную кому.

Аминогликозиды противопоказаны пациентам, у которых на них аллергия.

Что касается аминогликозидов, то есть доказательства риска для плода (например, токсичное влияние на слуховую систему), но положительные стороны клинического плана могут перевесить риск. Если аминогликозиды применяются во время беременности либо беременность наступила на фоне их приема, пациентка должна быть проинформирована о потенциальной опасности для плода.

Аминогликозиды легко проникают в грудное молоко, но плохо абсорбируются перорально. Таким образом, их использование считают возможным во время кормления грудью.

Все аминогликозиды обладают:

Почечной токсичностью (часто обратимой)
Вестибулярной и слуховой токсичностью (часто необратимой)
Способностью продления эффекта нейромышечных блокаторов

Симптомами и признаками вестибулярного поражения являются головокружение и атаксия.

Факторы риска при почечной, вестибулярной и слуховой токсичности следующие:

Частые или очень большие дозы
Очень высокие уровни препарата в крови
Длительная терапия (особенно >3 дней)
Пожилой возраст
Нарушение функции почек в анамнезе
Одновременное назначение ванкомицина, циклоспорина, амфотерицина B, йодсодержащего контрастного вещества или других веществ с нефротоксическим эффектом
При ототоксичности – генетическая предрасположенность, обуславливающая проблемы со слухом, и одновременное назначение петлевых диуретиков

Высокие дозы, принимаемые долгое время, обычно вызывают большую обеспокоенность насчет почечной токсичности, но даже низкие дозы, принятые в течение короткого времени, может ухудшить функцию почек.

Пациенты, получающие аминогликозиды > 2 недель и те, кто относится к группе риска из-за опасности вестибулярной и слуховой токсичности, должны быть проверены при помощи последовательной аудиографии. При первом же признаке токсичности прием препарата следует прекратить (если возможно) или дозировка должна быть соответственно подобрана.

Аминогликозиды способны продлевать воздействие нейромышечных блокаторов (например, сукцинилолина, препарата, подобного кураре) и увеличивать слабость при нарушениях, затрагивающих нейромышечную передачу (например, миастения gravis). Такие воздействия особенно вероятны, когда препарат дают слишком быстро или уровни в сыворотке чрезмерно высоки. Эффект иногда проходит быстрее, если пациентам назначают неостигмин или Са внутривенно. Другие неврологические эффекты включают парестезию и периферическую невропатию.

Аллергические реакции являются редкими, за исключением контактного дерматита в связи с местным применением неомицина. Высокие пероральные дозы неомицина могут вызвать нарушение его всасыванияя.

Поскольку токсичность препарата более зависима от продолжительности терапевтических уровней, чем от пиковых уровней, а эффективность – более от концентрации, чем от времени, следует избегать частого приема доз препарата. Предпочтительно назначение 1 раз/день внутривенно при большинстве заболеваний, кроме энтерококкового эндокардита. Внутривенно аминогликозиды вводятся медленно (30 минут при разделенной ежедневной дозировке или 30–45 минут при дозировке 1 раз/день).

Пациентам с нормальной функцией почек прием препарата назначается один раз в день.

Гентамицин или тобрамицин: 5 мг/кг (7 мг/кг в случае, если пациенты находятся в критическом состоянии) каждые 24 часа
Амикацин: 15 мг/кг каждые 24 часа

Если у пациентов присутствует клинический ответ на дозу гентамицина 7 мг/кг, и почечная функция продолжает оставаться в норме, ежедневная доза может быть уменьшена до 5 мг/кг после первых нескольких дней лечения.

У пациентов в критическом состоянии пиковые уровни сыворотки должны быть определены после первой дозы. У всех пациентов измеряют пиковые и пороговые уровни после 2-й или 3-й дозы (когда ежедневная доза дробная) или когда терапия длится > 3 дней, а также после изменения дозы. Каждые 2–3 дня измеряют креатинин в сыворотке, и, если он устойчивый, уровни аминогликозидов в сыворотке не следует измерять снова. Пиковая концентрация – уровень спустя 60 минут после внутримышечной инъекции или спустя 30 минут после 30-минутной внутривенной инфузии. Пороговые уровни измеряются за 30 минут перед следующей дозой.

Желательно достичь пиковых уровней в сыворотке, по крайней мере в 10 раз превышающих минимальную подавляющую концентрацию (MПК). Подбор дозы осуществляют с целью гарантированного достижения терапевтического пикового сывороточного уровня (для обеспечения зависимой от концентрации активности) и нетоксичных остаточных уровней (см. таблицу Дозирование аминогликозидов для взрослых [Dosing for Aminoglycosides in Adults]). Для пациентов в критическом состоянии, которым назначают более высокие начальные дозы, целевые пиковые уровни в сыворотке составляют 16–24 мкг/мл для гентамицина и тобрамицина и 56–64 мкг/мл для амикацина. Для гентамицина и тобрамицина остаточные уровни должны быть < 1 мкг/мл спустя 18–24 ч после первой дозы при назначении 1 раз/день и между 1 и 2 мкг/мл при разделенной ежедневной дозировке.

Для пациентов с почечной недостаточностью ударная доза – та же самая, как и для пациентов с нормальной почечной функцией; обычно увеличивают интервал дозирования, а не снижают дозу. Имеются руководства по подбору дозировки на основании показаний сывороточного креатинина или клиренса креатинина (см. таблицу Дозирование аминогликозидов для взрослых [Dosing for Aminoglycosides in Adults]), но они не точны, поэтому предпочтительным является измерение уровней препарата в крови.

Если пациенты получают большую дозу β-лактама (например, пиперациллин, тикарциллин) и аминогликозида, высокие уровни бета-лактама в сыворотке могут инактивировать аминогликозид, что доказано in vitro в образцах сыворотки, полученных для определения уровней препарата, если экземпляр не был сразу же оценен или заморожен. Если пациенты с почечной недостаточностью принимают одновременно аминогликозид и бета-лактам большой дозы, уровень аминогликозида в сыворотке может быть ниже, потому что взаимодействие в естественных условиях продлевается.

Дозирование аминогликозидов для взрослых

1. Выбор нагрузочной дозы в мг/кг для пиковых сывороточных уровней осуществляют в диапазоне, перечисленном ниже для аминогликозидов. Если фактический вес пациента > 20% выше, чем его идеальный вес*, по причине ожирения, показатель веса используемый для дозирования, составляет идеальный вес плюс 40% избыточного веса (фактический вес минус идеальный вес). Если фактический вес превышает идеальный вес по причине асцита или отека, для дозирования используется показатель фактического веса.
Аминогликозид	Обычные нагрузкочные дозы	Ожидаемые пиковые сывороточные уровни	Целевые сывороточные остаточные уровни
Гентамицин Тобрамицин	1,5–2,0 мг/кг	4–10 мкг/мл	1–2 мкr/мл
Амикацин	5,0–7,5 мг/кг	15–30 мкr/мл	5–10 мкг/мл
2. Выбор поддерживающей дозы (в процентах от выбранной нагрузочной дозы) для поддержания пиковых сывороточных уровней, указанных выше, основан на выбранном интервале дозирования и скорректированном для пациента клиренсе креатинина:
Процент нагрузочной дозы, применяемый для выбранного интервала дозирования
CrCl (мл/мин)‡	8 ч (%)	12 ч (%)	24 ч (%)
90	84	—	—
70	76	88	—
50	65	79	—
30	48	63	86
20	37	50	75
15	31	42	67
10	24	34	56
5	16	23	41
8	11	21
* Идеальный вес тела = 50 кг (мужчины) или 45,5 кг (женщины) для роста 152 см; 0,9 кг вычитается для каждого см при росте < 152 см, или добавляется для каждого см при росте > 152 см.
CrCl(с) для мужчин = (140 – возраст) вес в кг/70 × сывороточный креатинин. CrCl (с) для женщин = 0,85 × CrCl (с) для мужчин.
Если CrCl (с) ≤ 90 мл/мин, для определения дозировки должны быть измерены сывороточные уровни.
CrCl = клиренс креатинина; CrCl (с) = скорректированный CrCl.
Приведено по Sarubbi FA Jr, Hull JH: Сывороточные концентрации амикацина: Руководство по прогнозированию уровней и дозировок. Annals of Internal Medicine 89:612–618, 1978.

Источник