Кормление через гастростому противопоказания

Питание через гастростому считается наиболее оптимальным способом для людей боковым амиотрофическим склерозом, спиральной мышечной атрофией и для больных с проблемным глотанием.

Гастростома считается единственным в своем роде методом кормления, который можно применять сколько угодно по времени и в необходимом объеме, не вызывающим неприятных ощущений.

Алгоритм кормления пациента через гастростому

Кормление через гастростому проводится с помощью двух шприцев:

1. для употребления еды
2. для воды

Второй также применяется в качестве газоотвода и промывки гастростомической трубки.

Алгоритм кормления следующий:

1. Кормление пациента осуществляется в положении лёжа на спине. Откройте крышку гастростомы. Далее, необходимо вставить колбу шприца 1, где должен отсутствовать поршень. Затем откройте зажим и выпустите газы.
2. Зажим закрывается и колба вынимается.
3. Вставьте шприц под номером 2 с пищей. Зажим необходимо открыть и неторопливо ввести пищу. На каждый шприц при питании должно уходить минимум пять минут. Зажим закрывается и необходимо извлечь пустой шприц. В шприц снова необходимо налить еду и неторопливо ввести ее внутрь. За время обеда, ужина или завтрака можно ввести через гастростому от одного до двух с половиной шприца с пищей.
4. Вставляется шприц с водой, объемом 50-70 мл, ее температура должна составлять 40-45 градусов. Зажим открывается, и вода вводится порциями три раза. Одна рука впрыскивает жидкость, а другая перетирает стенки трубки между собой. Как только вся вода будет введена пациенту, надо закрыть зажим, достать шприц и закрыть крышку трубки.

Способы введения еды при питании через гастростому

Кормление пациента через гастростому выполняется, как самостоятельно, так и с участием помощника.

Применяются два алгоритма вливания еды:

1. С помощью шприца. Скорость введения пищи пациенту должна быть медленной – не более 30 мл в минуту. Количество одной порции должно составлять 200-300 мл.
2. Путем использования дозатора либо капельницы. Питание при верном алгоритме производится в непрерывном режиме. Этот способ применяется при непереносимости порционного введения еды, которая проявляется в виде тошноты, диареи, запоров, тяжести в желудке и затрудненного дыхания. Наиболее подходящим считается для лежачих пациентов.

Питание после операции

В первые послеоперационные сутки, кормление больного через гастростому осуществляется внутривенно. Через сутки или двое через шприц вводится физраствор с целью проверить водонепроницаемость швов и проходимость стопы.

Далее, пациент получает отвар из сухофруктов с отсутствием сахара, физраствор и раствор глюкозы.

Одна порция должна быть не более 50-100 мл, а общее количество жидкости не должно превышать 1 литра.

Если из желудка при алгоритме введения ничего не вышло в гастростому, пациенту вводят бульон из мяса объемом 500 мл.

В первые несколько недель

В первую неделю кормление пациента должно осуществляться с помощью шприца, пищу через который необходимо вводить очень медленно.

Двигательная активность в эти дни должна быть минимальной, чтобы заживление произошло быстрее. Если нет воспалительных процессов или жалоб со стороны больного по поводу установленной гастростомы, количество пищи увеличивается до полутора литров в день.

Одна порция должна выдаваться в количестве 180-200 мл. В питание добавляются каши на воде в протертом виде.

Через месяц после установления гастростомы

Через 2-3 недели после операции, количество поступаемой еды через гастростому можно увеличить до двух литров. Также, спустя месяц уже можно принимать душ и погружать трубку в воду, но ее отверстие обязательно должно быть закрыто во время водных процедур.

Варианты питания пациента с гастростомой

Суточная норма еды должна составлять 2.5 литра и более, в зависимости от состояния и веса пациента. Пища для кормления пациента должна быть различной – в рацион обязательно должна входить клетчатка, белок и другие полезные вещества.

Всего варианта 3:

• детское питание;
• полужидкая и протертая еда;
• энтеральные смеси.

Энтеральное питание

Под энтеральной едой понимаются смеси, предназначенные для введения через гастростому в желудочно-кишечный тракт.

В аптечных сетях можно найти готовые смеси для энтерального питания:

• Нутриен;
• Нутрикомп;
• Нутрилон.

Цена на одну порцию кормления составляет около 150 рублей. Преимуществами алгоритма кормления смесями считаются натуральный состав и верное соотношение минералов и витаминов.

Пример рациона пациента

Правильное кормление через гастростому подбирается только диетологами. В рацион пациента обычно не входят орехи, лактоза и глютен, однако каждый случай индивидуален.

Через гастростому обычно вводятся следующие продукты:

• Молоко;
• Кефир или йогурт;
• Яйца в сыром виде;
• Кисель либо компот;
• Протёртая каша либо суп;
• Бульон от мяса или рыбы;
• Чай;
• Пюре из овощей либо фруктов.

Примерное меню на день для взрослого человека с гастростомой

При наличии зонда, врачи советуют брать за основу питания диетический стол №2, если отсутствуют прочие рекомендации. Пища должна быть только теплой и ни в коем случае не горячей – около 40-45 градусов.

Примерное меню:

1. Первый завтрак – 1 яйц0, 100 грамм творога с добавлением молока, 200 грамм протертой гречневой каши на молоке, 200 мл. молока.
2. Второй завтрак – 150 г пюре из яблок.
3. Обед – 400 гр. протертого овощного супа, 200 гр. пюре из картофеля, 180 г. киселя из ягод, 100 гр. суфле из мяса.
4. Полдник – 180 г. отвара из шиповника.
5. Ужин – 200 гр. пюре из моркови, 200 гр. манной каши на молоке, и 120 г. кнелей из рыбы.
6. Второй ужин – 180 г. кефира.

Помимо этого, для энтерального питания можно использовать готовые смеси для детей из магазина.

Что важно знать о питании при гастростоме

• Перед процедурой нужно обязательно вымыть руки.
• Пищу нужно измельчать с помощью блендера до полного отсутствия комочков, чтобы не закупорить зонд.
• Любая жидкость, которая поступает через гастростому, должна иметь температуру не более 36-37 градусов.
• От жирных и слишком густых блюд стоит отказаться, так как они могут забить трубку. К ним относятся овсяная каша, масло и кремы.
• Больных необходимо кормить не менее шести раз в день.

Могу ли я при установленной гастростоме принимать что-нибудь через рот?

Если поставлена гастростома и отсутствуют повреждения глотки и пищевода, разрешается принятие пищи через рот, но в малом количестве. Это необходимо для повышения секреции желудочного сока и стимулирования вкусовых рецепторов.

Будет ли у меня увеличиваться вес?

При наличии гастростомы, пациенты скорее сталкиваются с потерей веса. Чтобы его набрать, необходимо попросить диетолога составить верное меню для поддержания необходимого веса.

Для этого пациенту стоит включить в кормление калорийную пищу либо специальную питательную смесь.

Стоит ли мне ухаживать за ртом, если установлена гастростома?

Хотя основное кормление происходит через гастростому, пациенту не стоит забывать ухаживать за полостью рта. Налет с языка удаляются при помощи зубной щетки с мягкой щетиной. Зубы пациенту необходимо чистить не менее двух раз в день. При наличии сухости во рту, его необходимо прополоскать.

Будет ли влиять энтеральное питание влиять на мой кишечник?

Нарушение работы кишечника часто встречается при установке гастростомы. Это связано с понижением употребления волокнистой еды либо ослаблением мышц тазового дна. После установки гастростомы кишечнику пациента необходимо время, чтобы снова работать как раньше.

Тем не менее, стул будет иметь существенные отличия от того, что был при обычном питании через рот. Некоторые пациенты даже сталкиваются с диареей. Она убирается при помощи добавления в рацион волокнистой еды. Но не стоит ей увлекаться, иначе возникнет запор.

Разрешается ли энтеральное питание, если имеется аллергия пищу?

Разрешается. Только правильное диетическое питание через гастростому с отсутствием аллергенных продуктов может подбирает диетолог. Пациентам, которые придерживаются вегетарианского питания, стоит вводить пищу с наличием сои.

Что делать если гастростома закупорилась

Если забивание гастростомы произошло частично, необходимо очистить ее теплой кипяченой водой. Если не получилось – стоит прибегнуть к использованию Кока-Колы и других газированных напитков. Они должны находиться в трубке не менее 20 минут.

Если произошла частичная либо полная закупорка гастростомы, необходимо растворить Панкреатин в воде и наполнить смесью трубку, оставив на 30-90 минут.

Если невозможно очистить гастростому, стоит заменить ее на новую. В профилактических целях необходимо промывать трубку до и после кормления водой, объемом 20-40 мл.

Что делать при подтекании из гастростомического отверстия

В первую очередь, необходимо проверить отсутствие повреждений у гастростомы, глубину, верное расположение и внешнее крепление. Проверить баллон, при его наличии, и его наполнение.

Далее, необходимо провести диагностику желудка пациента. Если присутствует воздух, стоит его удалить перед кормлением с помощью шприца. Также, нужно проверить давление на желудок и исключить наличие запора перед кормлением.

Если подтекание напрямую связано с неверно подобранным диаметром гастростомы к диаметру трубки или проблема кроется в повреждении, стоит заменить ее на новую.

Помимо этого, необходимо подобрать верное положение пациента согласно алгоритму кормления через гастростому, чтобы улучшить выведение пищи из желудка, уменьшить его объем и сократить давление при кормлении.

Чаще всего подтекание у пациента из гастростомы встречается в течение 3-4 недель после оперативного вмешательства, пока не образуется кожный канал. В этом случае необходим обычный алгоритм гигиены около отверстия для гастростомы.

С целью лечения или профилактики применяют кремы и мази с оксидом цинка.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гастростомия – это операция по созданию искуственного входа в желудок. Гастростома – это отверстие в стенке желудка, сообщающееся с внешней средой, накладываемое для кормления пациента в случаях, когда кормление естественным путем невозможно. Гастростома может быть временной и постоянной.

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

1. Постоянная гастростома:

• Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
• Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
• Опухоль входного отдела желудка.
• Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
• Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

2. Временная гастростома:

• Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
• Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
• Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
• Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
• В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
• На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
6. Лапароцентез при асците.
7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

• Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
• Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.

• 

  гастростомия по Витцелю

  Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.

• Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина.
• Стенка желудка выводится в рану.
• По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе.
• Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель.
• Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления.
• Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости.
• Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами.
• Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол.
• Рана послойно ушивается.
• Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Видео: пример проведения гастростомии по Витцелю (на кролике)

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

1. Разрез аналогичен первому методу.
2. Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
3. На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
4. Желудок подшивают к брюшной стенке.
5. Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

• Левосторонний трансректальный доступ.
• В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
• Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
• На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
• В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Видео: пример установки постоянной гастростомы

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

1. Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.
2. Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
3. Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
4. С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
5. К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
6. По ходу проводника трубка вводится в желудок.
7. С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
8. Трубка фиксируется.

Видео: описание установки гастростомы под эндоскопическим контролем

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мок