Ларингеальная маска показания противопоказания
Ларингеальная маска, ЛМ (ЛМ North America, Inc., Сан Диего, Калифорния) была внедрена более 25 лет назад доктором Арчи Брейном и в настоящее время расценивается как эффективный отсрочивающий спасительный маневр при трудных дыхательных путях. Ларингеальная маска Classic состоит из гибкой трубки, прикрепленной к раздуваемой манжете, которая проводится в гортаноглотку и поверх гортани.
Когда манжета раздута, вокруг голосовой щели создается герметизм, позволяющий изолированно вентилировать трахею. Со времени внедрения ларингеальной маски, она многократно модифицировалась, каждый раз с теоретическими выгодами для конкретных ситуаций. Помимо Classic, ЛМ доступна в вариантах Unique (Classic одноразового применения), Proseal (добавлен просвет для аспирации из голосовой щели), Flexible (армированная проволокой для позиционирования), Fastrach (интубирующая ларингеальная маска) и Ctrach (Fastrach с окошком для обзора) (все изделия ларингеальных масок North America, Inc.).
Ларингеальную маску можно применять при трудных дыхательных путях во время реанимации пациента без сознания, когда нет навыков интубации или она была безуспешна. Соответственно, основные клинические показания к использованию ларингеальной маски включают следующее: спасительное восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей в ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать», а также первостепенное дополнение в ситуации «не могу интубировать, могу вентилировать».
В последнем случае, ларингеальная маска должна устанавливаться во время подготовки к крикотиреоидотомии. В таких условиях, ларингеальная маска может позволить выиграть время за счет проведения вспомогательной вентиляции кислородом. Ларингеальная маска Classic успешно устанавливалась для контроля над дыхательными путями догоспитальным персоналом, санитарами «Морских львов» ВМФ США под огнем, врачами по оказанию неотложной помощи и хирургами-травматологами. Модификация Proseal имеет дополнительный просвет для аспирации пищеводного и желудочного содержимого. К тому же, конструкция манжетки позволяет воздавать более высокое пиковое давление в дыхательных путях при вентиляции с положительным давлением.
Устанавливать Proseal ларингеальную маску в условиях стабилизации шеи на одной линии потенциально проще, чем обычную ларингеальную маску, и, в недавнем обзоре ее использования в 11 эпизодах восстановления проходимости дыхательных путей, Proseal показала высокую эффективность.
Ларингеальная маска Fastrach потенциально представляет собой наиболее важную модификацию ларингеальной маски для трудных дыхательных путей. Она сочетает в себе достоинства Classic ларингеальной маски с технологией, которая позволяет облегчать интубацию вслепую. В дистальную манжетку встроена поднимающая надгортанник планка, а сама манжетка имеет направляющий канал для эндотрахеальной трубки. После установки в подглоточное пространство, в гортань слепо может быть введена эндотрахеальная трубка. В недавнем исследовании догоспитальной интубации в полете было показано, что интубирующая ларингеальная маска проста в использовании и облегчает интубацию, которую можно выполнить менее чем за минуту.
Помимо этого, в большом обзоре использования интубирующей ларингеальной маской врачами неотложной помощи у 245 пациентов с трудными дыхательными путями, включая тех, у кого было повреждение шейного отдела позвоночника, частота успеха интубации через такую маску, вслепую или с помощью фиброоптики, была 97% и 100%, соответственно. Применимость различных конструкций ларингеальная маска при травме и в догоспитальных условиях не была достаточно изучена с точки зрения оценки превосходства одной модели; однако ларингеальная маска моделей Classic, Unique и интубирующая ларингеальная маска могут быть ценными вспомогательными средствами.
Установка ларингеальной маски не означает окончательного контроля над дыхательными путями. Существуют противопоказания к использованию ларингеальной маски, и есть сообщения об осложнениях. Использование ларингеальной маски никогда не должно отводить к отсрочке крикотиреоидотомии, если она нужна и имеются достаточные навыки.
В неотложных условиях ларингеальная маска противопоказана у пациентов, которые не находятся в глубокой седации. Раздражение дыхательных путей, вызываемое введением ларингеальной маски находящемуся в полубессознательном состоянии пациенту, может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника и внутричерепную гипертензию. Следует соблюдать осторожность в условиях тяжелой травмы лицевого скелета или глотки, чтобы не ухудшить повреждение.
У пациентов с постоянным снижением податливости легких вследствие травмы груди может произойти просачивание вокруг манжетки. Описанные осложнения включают аспирацию, так как трубка не обеспечивает эффективного разобщения дыхательного и пищеварительного тракта. Хотя и редко, сообщается о таких осложнениях, как травма слизистой, местная гематома, цианоз языка, вывих черпаловидных хрящей и паралич язычных, подъязычных и возвратных гортанных нервов.
– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Гортанный трубчатый и окологортанный воздуховоды для вентиляции. Показания и техника”
Оглавление темы “Интубация пациентов с травмой”:
- Назотрахеальная интубация. Показания и техника
- Ретроградная эндотрахеальная интубация. Показания и техника
- Резиновый буж – стилет Эхмана для интубации трахеи. Показания и техника
- Пищеводно-трахеальная трубка для интубации трахеи. Показания и техника
- Ларингеальная маска. Показания и техника применения
- Гортанный трубчатый и окологортанный воздуховоды для вентиляции. Показания и техника
- Крикотиреоидотомия. Показания и техника
- Игольная крикотиреоидотомия. Показания и техника
- Дыхательные пути при челюстно-лицевой травме. Особенности интубации
- Дыхательные пути при травме гортани и трахеи. Особенности интубации
Источник
Ларингиальная маска (ЛМ) – была разработана в 1981 г доктором А. Брейном (Лондон) как альтернатива лицевой маски; представляет собой гибкую трубку, прикрепленной к раздуваемой манжетке, которая проводится в гортаноглотку и поверх гортани. При раздувании манжеты вокруг трахеи создается герметизм, что предотвращает аспирацию.
В ряде случаев при интубации трахеи возникают технические трудности, которые могут быть связаны, как с анатомическим особенностями, так с особенностями оперативного вмешательства.
Наиболее опасной в анестезиологии и реаниматологии является ситуация «невозможно интубировать – невозможно вентилировать», когда в условиях выраженного дефицита времени (счет идет буквально на секунды), методом выбора является установка ларингиальной маски, позволяющей выполнить спасительное восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
В ряде случаев ЛМ используется как дополнение в ситуации «не могу интубировать, могу вентилировать», к примеру, в случае проведения крикотиреоидотомии. В данной ситуации ларингеальная маска может позволить выиграть время за счет проведения вспомогательной вентиляции кислородом.
К настоящему времени существует несколько видов ларингиальных масок: – одноразового и многоразового применения, с добавлением просвета для аспирации из голосовой щели, интубирующая, армированная проволокой для позиционирования, с окошком для обзора.
Интубирующая ларингеальная маска достаточно проста в использовании и облегчает интубацию, которую можно выполнить менее чем за минуту.
При тяжелых травмах (повреждение шейного отдела позвоночника), когда имели место определенные трудности с проходимостью дыхательных путей применение ЛМ врачами неотложной помощи было высокоэффективным.
Таким образом, установка ЛМ является технически достаточно простым и эффективным вмешательством в случая «трудной интубации».
К сожалению и у данной методики существуют свои ограничения и осложнения. В частности длительность стояния ЛМ не должна превышать 4-х часов. Надо отметить, что установка ЛМ не означает окончательного контроля над дыхательными путями, кроме этого использование ларингеальной маски никогда не должно приводить к отсрочке крикотиреоидотомии, если она нужна и имеются достаточные технические навыки ее выполнения.
Встречаются такие осложнения, как аспирация, так как трубка не обеспечивает эффективного разобщения дыхательного и пищеварительного тракта; хотя и редко – травма слизистой, местная гематома, цианоз языка, вывих черпаловидных хрящей и паралич язычных, подъязычных и возвратных гортанных нервов.
В неотложных условиях ларингеальная маска противопоказана у пациентов, которые не находятся в глубокой седации. Раздражение дыхательных путей, вызываемое введением ларингеальной маски, находящемуся в полубессознательном состоянии пациенту, может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника и внутричерепную гипертензию.
Требуется соблюдение осторожности в условиях тяжелой травмы лицевого скелета или глотки, чтобы не ухудшить повреждение. У пациентов с постоянным снижением податливости легких вследствие травмы груди может произойти просачивание вокруг манжетки.
Статья добавлена 17 июля 2018 г.
Источник
Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Следует также обеспечить защиту дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. “Золотым стандартом” для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. Однако, данная методика представляет собой травматическую манипуляцию, связанную с прямой ларингоскопией, и нередко бывает затруднена в условиях скорой помощи из-за недостаточности практических навыков персонала, отсутствия исправного оборудования и анатомических особенностей пациента.
Последнее десятилетие в зарубежной литературе обсуждается применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE, которое в ряде случаев может служить резервным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирационного синдрома.
Описание трубки:
Трубка `КОМБИТЬЮБ` разработана для обеспечения проходимости дыхательных путей в сложных и срочных ситуациях. Она необходима для осуществления экстренной интубации и эффективной вентиляции легких во время операций, для восстановления дыхания и сердечной деятельности, а также в палатах интенсивной терапии. Идеальная для срочного обеспечения проходимости дыхательных путей во всех областях стационарной и доврачебной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE:
– Канал с глухим дистальным концом и 8 боковыми отверстиями (“голубой”) канал (N 1)
– Канал с открытым дистальным концом (“прозрачный”) канал (N 2)
– Проксимальная воздушная манжета большого объема
– Дистальная воздушная манжета малого объема
– Голубой контрольный баллон NI с клапаном (соответствует манжете большого объема)
– Прозрачный контрольный баллон N 2 с клапаном (соответствует манжете малого объема)
– Стандартные 15 -мм коннекторы
– Маркировка глубины сведения трубки (черные кольца)
Вентиляция при пищеводном положении ПТТК
– “Голубой” канал (№ I);
– “Прозрачный” канал (N 2);
– Дыхательный мешок
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТТК) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку. Проксимальные концы обоих каналов заканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку – N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). “Голубой ” канал (N 1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. “Прозрачный” канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТТК снабжена 2 надувными манжетами из маркированными контрольными баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема. Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете малого объема.
ПТТК COMBITUBE выпускается двух размеров – для пациентов ростом 125-175 см и выше 175 см. В комплект входят также 2 шприца для раздувания манжет (140 мл и 20 мл) и катетер для отсасывания.
Методика применения ПТТК:
ПТТК вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по кругу трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТТК). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данным Frass M. и соавт., при таком перероздуванни маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаши сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику. Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТТК).
Наиболее часто ПТТК попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия “голубого” канала попадает в гортань и трахею (рис.2). “Прозрачный” канал ПТТК может использоваться для декомпрессии желудка с помощью катетера.
При слепом введении ПТТК пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадание трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE функционирует как традиционная интубационная трубка – дистальная манжета обтурируе просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через “прозрачный” канал.
Сразу после раздувания манжет необходимо определить местоположение ПТТК. Если при вентиляции дыхательным мешком через “голубой” канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативно подтверждение), то ПТТК находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеального расположения ПТТК и дыхательный мешок необходимо присоединить к “прозрачному” каналу. При, аускультативно подтвержденном, трахеальном расположении ПТТК проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.
Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей и вентиляция легких обеспечивается независимо от того, где расположена трубка – в пищеводе или в трахее. Это подтверждалось контролем газов артериальной крови. Причем, по данным Frass M. и соавт., При вентиляции через ПТТК в пищеводном положении напряжение кислорода в артериальной крови была выше, чем при вентиляции через ПТТК в трахеальном положении. Причиной этого могли быть разногласия внутритрахеального давления и потоке при различных положениях трубки – при пищеводном нахождении COMBITUBE наблюдалось меньше пиковое давление на вдохе и удлинение времени выдоха с формированием небольшого положительного давления в конце выдоха. Преимуществами применения ПТТК по сравнению с традиционной интубацией трахеи является скорость манипуляции, ее меньше травматичность и, что важно, техническая простота, не требует визуализации голосовой щели.
Можно определить следующие показания для применения ПТТК на догоспитальном этапе:
– У пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);
– У пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирационного синдрома и проведение (ИВЛ);
– В случаях технических трудностей при рутинной интубации трахеи. Отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТТК делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.
Необходимо определить противопоказания к применению ПТТК. Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию,
Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТТК, нецелесообразно ее использования при выраженной бронхории (например, при отравлении ФОС) и отека легких.
Также следует избегать применения ПТТК при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТТК. Например, по данным Vczina D. и соавт., на 1139 применений COMBITUBE было обнаружено 2 случая разрыва пищевода.
Суммируя данные литературы и анализ практического использования ПТТК бригадами СМП, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе лечения. ПТТК во многих ситуациях может быть альтернативой традиционной интубации трахеи. Представляется целесообразным оснащение выездных бригад скорой медицинской помощи подобными наборами.
Особенности и преимущества:
• Размещается вслепую, без ларингоскопа.
• Защищает дыхательные пути от аспирации желудочного содержимого.
• Индивидуального использования.
• В набор входят шприцы и отсасывающий катетер.
• Уникальный дизайн позволяет быстро установить трубку и начать вентиляцию легких как при попадании трубки в трахею, так и при попадании в пищевод.
• Нет необходимости в использовании ларингоскопа.
• Глоточная манжета позволяет удерживать трубку в правильном положении и исключает утечку дыхательной смеси через рот или нос.
• Дополнительный просвет по всей длине трубки позволяет производить аспирацию желудочного содержимого без прерывания вентиляции, когда трубка Combitube ™ установлена в пищевод.
• Пищеводная манжета не позволяет дыхательной смеси попадать в желудок, а желудочному содержимому попадать в дыхательные пути.
• Предназначена для стационарной и внебольничной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
• рентгеноконтрастная полоса Tip-to-Tip для контроля над положением трубки.
| Стандартная упаковка | Экономичная упаковка | Набор |
Способ применения:
| 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия | 4 стадия |
| Введите комбинированную трубку КОМБИТЬЮБ вслепую в рот. Аккуратно продвигайте вперед до тех пор, пока зубы или альвеолярные отростки не будут между двумя черными кольцами. | Через синий баллончик-пилот, который ведет к большой фаренгиальнои манжете, надуйте его рекомендованным объемом воздуха с помощью большого шприца из набора. Через белый баллончик-пилот, который ведет к маленькой дистальной манжете, надуйте его рекомендованным объемом воздуха, используя малый шприц. | Присоединив мешок Амбу к более длинному голубому коннектору, маркированному цифрой 1 начинайте вентиляцию. Если при аускультации прослушивается дыхание, продолжайте вентиляцию. В этом случае, когда пищеводное положения трубки подтверждено аускультативно, второй непрозрачный коннектор может быть использован для отсасывания желудочного содержимого с помощью катетера. | Если при аускультации дыхание не прослушивается, имеет место трахеальное положение трубки. В этом случае мешок Амбу должен быть присоединен к более короткому коннектору. `КОМБИТЬЮБ` будет функционировать как эндотрахеальная трубка. |
Ларингеальная маска
В целом, использование ЛМ все еще находится на ранних стадиях своего развития. По мере накопления опыта происходит постепенное установление методик применения ЛМ и учебного процесса по ее изучению. ЛМ позволяет обеспечить хороший уровень безопасности пациента и обладает большими перспективами дальнейшего усовершенствования. Необходимо отметить, что она не только повышает комфортность работы анестезиолога, но и более удобна для пациента, чем ЭТ. При затруднениях с обеспечением проходимости дыхательных путей правильное применение ЛМ создает все предпосылки для решения этой проблемы, однако в подобных ситуациях ЛМ не должна использоваться неопытным анестезиологом в качестве последней попытки отчаяния. Не следует применять методы установки ЛМ при частоте неудач при первой попытке более 5 %. Производители ЛМ и ее потребители должны вместе разработать соответствующие стандарты и учебные программы по эксплуатации ЛМ. Применение ЛМ, несмотря на целый ряд его преимуществ и будущих перспектив, ни в коем случае не должно уменьшать бдительности анестезиолога во время операции.
Методика введения ларингеальной маски:
Правильно и корректно установлена ларингеальная маска обеспечивает достаточную герметизацию дыхательных путей и свободное дыхание. Опытный врач успешно устанавливает ларингеальную маску не менее в 98 % случаев, используя для этого не более 3 попыток.
Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего необходимо наличие для каждого пациента, по крайней мере, 3 размеров маски.
Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед, для чего используют плоскую подушку высотой 7-10 см. С обтуратора маски удаляют воздух и придают ему плоскую форму с отвлеченным назад передним краем. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем; не используют гель, содержащий лидокаин или другие местные анестетики. Проводят преоксигенацию. Проводят индукцию в наркоз и достигают адекватной стадии наркоза. Для индукции идеальным является применение пропофола (2-3 мг/кг) в сочетании с фентанилом или кетамином. Альтернативным методом индукции является введение мидазолама 2-5 мг за 3 мин перед введением тиопентал – натрия (3-6 мг/кг). У пациентов с мышечным типом конституции иногда применяют миорелаксанты. Расслабление жевательной мускулатуры является хорошим индикатором перед попыткой введения ларингеальной маски.
Недостаточная подготовка ларингеальной маски может привести к ее неправильной позиции даже при точном соблюдении методики установки.
Ларингеальная маска из СПАВ манжетой должна иметь правильную форму и складываться так, чтобы ее кончик оставался гладким и был немного изогнут в направлении, противоположном вогнутой стороне. Поверхности манжеты маски тщательно прижимают друг к другу с обеих сторон, это помогает придать маске необходимую степень ригидности и облегчает ее установку.
Методика введения ларингеальной маски должна соответствовать нормальному акта глотания, т.е. процесс ввода маски аналогичен механизму проталкивания языком пищевого комка. Указательный палец анестезиолога служит точкой опоры для продвижения ларингеальной маски в правильную позицию.
Проблемы при установке ларингеальной маски связаны, главным образом, с недостаточной подготовкой врача, выполняющего манипуляцию, а также неадекватной глубиной анестезии.
Определенные трудности могут возникнуть при введении ларингеальной маски за язык. Существует несколько вариантов стандартной методики, с помощью которых преодолевают эту проблему, например, вводят маску с частично раздутой манжетой. Альтернативно, ларингеальную маску продвигают слегка в сторону или вводят после изменения положения головы.
Модификация стандартной методики введения ларингеальной маски. После достижения глубокой анестезии маску вставляют в рот пациента, левый указательный палец размещают на верхней поверхности маски – между маской и твердым небом. Продвигающие маску в контакт с задней стенкой глотки. Скользящими движениями правой руки продвигают маску. Указательный палец левой руки, поднятый вперед, облегчает продвижение маски и предупреждает возможность изгиба и заворота кончика маски. Маску продвигают до появления характерного ощущения сопротивления при вклинивании кончика маски в верхний пищеводный сфинктер, после чего раздувают манжету.
Этот вариант стандартной методики введения ларингеальной маски позволяет правильно ее устанавливать с первой попытки в 95 % случаев. По мнению автора, в новой модификации оригинальной методики есть определенные преимущества, и она особенно показана при использовании маски у детей, когда введение ларингеальной маски затруднено из-за увеличенных миндалин и небольшого размера голосовой щели.
Рис. 10. Набор для интубации трахеи
а – интубационная трубка с раздувной манжетой; б – ларингоскоп с изогнутым клинком; в – прямой клинок; г – роторасширитель
Источник