Лоскут на ножке противопоказания
1.
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. И.К. Ахунбаева
КАФЕДРА: Хирургической стоматологии
челюстно-лицевой области
Выполнил: Карабалин Рамазан Салаватулы
2. Пластика деформаций лица лоскутами на ножке
ПЛАСТИКА ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА
ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
3. План:
Определение
Показание противопоказание
Методы
Виды
Методика проведения
Литература
4.
Лоскут на питающей ножке — это
ограниченный участок кожи с подкожной
жировой клетчаткой, отслоенной от
подлежащих и окружающих тканей и
связанной с ними ножкой или ножками,
через которые осуществляется его
питание.
5.
Показаниями к применению данного
метода пластики являются: недостаток
тканей вокруг дефекта для проведения
местно-пластических операций;
значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей; создание
контуров поврежденных областей, а в
некоторых случаях и внутренней выстилки
(пластика дефекта крыла носа с
дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).
Противопоказания: рубцовые изменения и
недостача кожных участков.
6. Методы
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из
тканей, непосредственно прилежащих к дефекту,
близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе,
Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру,
Михельсону и Франкенбергу)
Отдаленных участков поверхности тела (по Таль-якоци,
Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дельтопекторальные, плечегрудные и др.).
В хирургической практике используют преимущественно первые два метода, так как близлежащие
ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее
сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют
достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них
функционируют потовые и сальные железы.
7.
8.
9. Методика выкраивания лоскута
Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его
хорошего приживления при выкраивании необходимо
соблюдать некоторые основные условия. Прежде всего,
следует учитывать соотношение между шириной ножки и
длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута
лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть
значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина
всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше
ширины ножки. Важно” также, чтобы лоскут кожи
выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания
ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец,
лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо
натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут
создать затруднения для оттока крови и вызвать явления
застоя (цианоз), что в свою очередь может привести к
омертвению лоскута.
Поэтому при появлении признаков затрудненного оттока
необходимо немедленно сделать насечки на лоскуте.
10.
Рис. 10. Виды кожной пластики местными
тканями.
I и II— по Ю. К. Шимановскому; III — по А. А.
Лимбергу; IV — индийский метод; V —
итальянский метод (вариант метода).
11. Виды лоскутов на ножке:
лоскуты на одной ножке
мостовидные (на двух ножках)
Опрокидывающиеся
удвоенные
артериаризированные
12. Методика лоскута на одной ножке
Лоскуты на одной ножке (однослойные) являются наиболее
употребительными при пластике на лице из окружающих
дефект тканей. Их желательно выкраивать по ходу больших
сосудов, питающих кожу этих лоскутов.
Артерии, питающие кожу, отходят от крупных сосудов более
глубоких слоев и, прободая последние, образуют сети
анастомозов, расположенных параллельно поверхности
кожи, поэтому отслойка лоскута должна идти в одной
плоскости и параллельно поверхности кожи. Особенно
следует остерегаться повредить слой, лежащий между
собственно кожей и ее жировой клетчаткой, так как здесь
находится самая разветвленная сеть мелких кровеносных
сосудов, питающих кожу. Выкраивать лоскут надо
осторожно, избегая травмы тканей. На всем протяжении
лоскута должно быть соблюдено соотношение длины его к
ширине ножки (не более 3:1).
13.
Отрицательной стороной однослойных лоскутов на
ножке является то обстоятельство, что при неполном
использовании их широкая часть ножки остается
открытой. Такое положение может привести к
инфицированию лоскута с последующим нагноением и
некрозу его. В настоящее время при наличии
антибиотиков опасность таких осложнений значительно
уменьшилась.
А. Э. Рауэр для защиты обнаженной поверхности ножки
от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом
по Тиршу.
Мы предлагаем делать насечки на коже лоскута
профилактически в момент выкраивания лоскута, если
можно ожидать образование застоя крови.
14.
1—3 — по Седийо; 4 и 5 — по Брунсу; 6—9 — по
Абби; 1— выкраивание вертикальных лоскутов
со щек; 2 — перемещение лоскутов; 3 —
наложены швы на перемещенные лоскуты,
вывернутую слизистую оболочку верхней губы и
дефекты, образовавшиеся после перемещения в
щеках; 4 — выкраивание лоскутов из носогубных
складок; 5 — наложены швы на перемещенные
лоскуты и дефекты, образовавшиеся после
перемещения; 6 — выкраивание клиновидного
лоскута из нижней губы и разрез углубленной
борозды и красной каймы верхней губы; 7 —
перемещение выкроенного лоскута; 8 —
наложены швы на перемещенный лоскут и
дефект кожи под красной каймой нижней губы; 9
— наложены швы на красную кайму верхней и
нижней губ после пересечения красной каймы
нижней губы, перемещенной с выкроенным
лоскутом.
15. Методика мостовидного лоскута
Однослойные лоскуты могут быть выкроены
на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты
имеют то преимущество, что получают
питание из двух ножек. В качестве «рабочей»
части лоскута используется середина его.
Однако эти лоскуты имеют ограниченное
применение при восстановительных
операциях на лице. Например, можно взять
мостовидный лоскут с шеи для закрытия
дефекта губы (А. Г. Лапчинский) или с головы
для образования верхней губы у мужчин и в
некоторых других случаях.
16.
Мостовидные лоскуты широко применяются при
восстановительных операциях на конечностях с
целью закрытия дефектов плеча, предплечья,
пальцев, для чего используется кожа с груди или
живота. Дефект на материнской почве,
образовавшийся после взятия мостовидного
лоскута, закрывается путем сшивания кожных
краев его. В ряде случаев удается только
частично сблизить края дефекта швами, а
остальная часть его устраняется свободной
пересадкой кожи. Оставление большой раневой
поверхности под ножками нежелательно из-за
возможности осложнений.
17.
18. Методика опрокидывающего лоскута
Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также
относятся к однослойным и часто применяются
при операциях на лице. Пользуются ими в тех
случаях, когда возникает необходимость в
образовании внутреннего слоя
восстанавливаемого органа или части его.
Например, при сквозном дефекте носа
внутренний слой можно образовать
опрокидыванием лоскута со спинки носа вниз, а
наружный – лоскутом со щеки или Филатовским
стеблем. Опрокидывающийся лоскут
выкраивается своим основанием у края дефекта и
повертывается на 180° внутрь дефекта.
19.
Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся
лоскутов не рекомендуется производить до самого края
дефекта, где кожа обычно истончена. Основание
лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо
развитой сетью питающих сосудов. Этого можно
достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от
края дефекта.
Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у
которого ножка содержит не кожу, а только подкожно
жировую клетчатку. К такому лоскуту приходится
прибегать, например, при свежих травмах,
сопровождающихся разрушением верхнего отдела
хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя;
наружный слой образуется при помощи лоскута со
щеки.
20.
21. Методика удвоенного лоскута
Для закрытия сквозных дефектов лица применяются
также заранее удвоенные кожные лоскуты,
образованные из двух однослойных лоскутов,
соприкасающихся своими раневыми поверхностями.
Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных
дефектов прилежащих к области рта. Так, Клапп
предлагает для образования сдвоенного лоскута
использовать один лоскут, горизонтально
расположенный на передней поверхности плеча, а
другой такой же лоскут с передней поверхности
грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга,
соприкасаясь раневыми поверхностями. После их
приживления отсекают лоскут от грудной клетки и
поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.
22.
А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней
стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на
ножке с основанием у края подмышечной впадины.
Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой
поверхности груди. Конец плечевого лоскута
подсовывается под лоскут на груди, с которым он
сшивается. После приживления сдвоенные лоскуты,
образованные из двух однослойных лоскутов,
соприкасающихся своими раневыми поверхностями.
Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных
дефектов приротовой области.
Преимущество сдвоенного лоскута А. Э. Рауэра
заключается в том, что ножка у его лоскута значительно
длиннее, чем у Клаппа.
23.
Двухслойный лоскут можно получить из длинного
однослойного прямоугольного лоскута, подогнув конец его
или покрыв его обнаженную поверхность свободным кожным
лоскутом. Заранее удвоенные лоскуты могут быть с успехом
использованы для восстановления у мужчин губы или
подбородка. При этом наружная сторона лоскута может
содержать волосы.
С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой
головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута
на шею, где также выкраивают соответствующей величины
лоскут на ножке и подшивают его обнаженную поверхность к
раневой поверхности первого лоскута.
После сращения обоих лоскутов (через 12-14 дней) ножку
лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут
подносят к краям дефекта, где и подшивают. Такой
удвоенный лоскут до Лексера был описан в 1892 г. К лоскутам
на двух ножках следует отнести и филатовский стебель.
Однако, учитывая его огромное значение в
восстановительной хирургии вообще и лица в частности, мы
выделяем вопросы пластики филатовским стеблем в
специальную главу, чтобы детально разобрать все его
особенности как материала для пластических операций.
24.
25. Методика артериаризированного лоскута
Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на
одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут
из губно-шечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из
височной области — поверхностную височную артерию, лоскут из
затылочной области — затылочную артерию. Часто используют
артериаризированный лоскут с круговой артерией и веной рта,
включенными в его основание, — при пластике по Абби.
Артериаризированный лоскут может не иметь кожи у основания, а
включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на
скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по
методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке
— по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части
головы лоскут, основанием которого является поверхностная
височная артерия, подводят к освеженной поверхности дефекта
брови через тоннель.
26.
Использование париетальной ветви
поверхностной височной артерии для
изготовления артериализованного
лоскута из волосистой части кожного
покрова головы для замещения кожного
дефекта бровей
Поверхностная височная артерия,
связанная с ее фронтальной ветвью,
может быть использована для
изготовления лоскутов,
предназначенных для замещения
дефектов кожи лба, обширных
дефектов кожи лица или слизистой
рта
27. Литература:
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Ро-Х50
бустовой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 504
с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). — 18ВК 5-225-04748-3
А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии
Издание 5-е, переработанное и дополненное
Киев: Червона Рута-Турс, 2012.
Сайты с интернета:
https://vmede.org
https://intranet.tdmu.edu.ua
https://www.studfiles.ru
Картинки с интернета
Источник
О лоскутах
Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке является самым эффективным методом лечения длительно незаживающих трофических язв, глубоких пролежней, дефектов тканей после гангрены с обнажением костей.
Метод основан на заборе из определенного места тела кожного лоскута с сосудами, которые его кровоснабжают, с последующим соединением этих сосудов с артерией и веной поблизости от кожного дефекта, с тем чтобы лоскут закрыл этот дефект.
Если сосудистая ножка лоскута не пересекается, а лоскут перемещается в область дефекта, то такая пластика называется островковой кожной пластикой.
Данная операция выполняется под микроскопом с использованием микрохирургической техники соединения сосудов. Применение микрохирургической кожной трансплантации открывает безграничные возможности по сохранению конечности у больных с обширными тканевыми дефектами после гангрены.
Пересадка лоскута в Инновационном сосудистом центре
Наша клиника является первым и единственным сосудистым центром в стране, в котором проводятся микрохирургические пластические операции при гангрене на фоне поражения артерий конечностей.
Сосудистыми хирургами нашей клиники разработана уникальная технология подготовки раневой поверхности, планирования и забора лоскута для трансплантации и выполнения микрососудистого этапа.
Для успешного выполнения этих микрохирургических операций мы используем немецкий операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Контроль за результатами операции выполняется с помощью УЗИ исследований сосудов и интраоперационной ангиографии.
Показания к пересадке лоскута
- Длительно незаживающие трофические язвы с обнажением костных структур.
- Некротические раны после перенесенной гангрены с обнажением костей и суставов.
- Глубокие пролежни с обнажением пяточной кости или крестца
- Тяжелые формы облитерирующего эндартериита с гангреной
Подготовка к операции
Подготовка к операции пересадки лоскута на сосудистой ножке заключатся в общей подготовке пациента, подготовке сосудов в области раневого дефекта, подготовки раневой поверхности.
Успех операции зависит от множества факторов. Во первых необходимо создать условия для пересадки тканевого лоскута. Рана, которую предполагается закрыть должна быть чистой, гранулирующей, с хорошим кровоснабжением, поэтому первым этапом надо восстановить кровообращение в конечности и победить инфекцию. Для этого в нашей клинике применяется весь спектр сосудистых и эндоваскулярных операций.
С целью быстрейшего очищения раны проводятся хирургические обработки с удалением некротических тканей и тщательные перевязки. Когда рана покрывается красными грануляциями, то она уже пригодна для пересадки лоскута. Последняя обработка раны проводится уже непосредственно перед операцией пересадки.
Необходимо иметь исчерпывающую информацию о сосудах, к которым будет подключаться сосудистая ножка лоскута. Эта информация может быть получена с помощью УЗИ артерий и вен, либо при помощи ангиографического исследования.
Необходимо исследовать лоскут и его сосудистую ножку. Для этого выполняется УЗИ сосудов лоскута и места выхода этих сосудов от крупных магистралей.
Перед операцией пересадки лоскута необходимо тщательно подготовить пациента. Для этого проводятся переливания крови, коррекция сопутствующих нарушений биохимии крови. С целью усиления восстановительных способностей организма могут быть назначены анаболические стероиды.
Непосредственно перед операцией проводится разметка лоскута с помощью УЗИ. Размеры кожной части лоскута должны соответствовать размерам закрываемого раневого дефекта.
Обезболивание и анестезиологическая поддержка
Операция пересадки лоскута является большим хирургическим вмешательством на разных отделах человеческого тела. Так как в нашей клинике для пересадки используется в основном торакодорсальный лоскут, забираемый с боковой стенки грудной клетки, то для обезболивания этого этапа операции используется общий эндотрахеальный наркоз.
Обезболивание этапа на нижних конечностях проводится с помощью эпидуральной анестезии – введения в позвоночник специального обезболивающего раствора через тонкий катетер. Такой вариант обезболивания хорошо подходит для снятия болей в послеоперационном периоде.
С целью оценки общего состояния пациента во время операции мы проводим мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Проводится контроль функции почек с помощью мочевого катетера и кровопотери посредством регулярного забора крови на анализы.
Как проводится операция
- Пациент укладывается на операционный стол в положение, которое подходит как для работы с раневым дефектом, так и для забора лоскута. После введения пациента в наркоз он поворачивается под углом 30 градусов на бок, противоположный месту забора лоскута. Рука фиксируется к дуге операционного стола.
- Сначала производится доступ и оценка сосудов в области раневого дефекта. Необходимо выделить пульсирующую артерию и хорошую мягкую сопровождающую вену, либо подкожную вену. Необходимо оценить наполняемость этой вены и отсутствие признаков воспаления или тромбофлебита. После ревизии эти сосуды берутся на держалки.
- Раневой дефект подвергается хирургической обработке. Удаляются все оставшиеся некротизированные ткани – сухожилия, измененная надкостница. После этой хирургической обработки рана должна принять вид кровоточащей поверхности без внешних признаков инфекционного процесса.
- Приняв решение о выполнимости операции мы приступаем к выделению лоскута. По намеченным границам производится кожный разрез. Постепенно углубляясь мы выделяем сосудистую ножку, которую берем на держалки. Аккуратно выделяется весь кожно-мышечный лоскут до ножки. После такого выделения лоскут должен остаться связанным с местом его забора только с помощью питающей артерии и вены. Проводится перевязка артерии и вены лоскута и он отделяется от донорской зоны.
- После этого лоскут фиксируется отдельными швами по краям раневого дефекта, а его ножка подводится к артериям и венам, выделенным на первом этапе при ревизии. Ножка должна располагаться абсолютно свободно. Недопустимы перегибы и натяжения, сдавления окружающими тканями.
- Выполняются микрохирургические анастомозы. Тончайшей нитью под микроскопом сшиваются вначале вена лоскута с веной воспринимающего ложа, а затем артерия ложа с артерией лоскута. После этого запускается кровоток и оценивается уровень кровообращения в лоскуте. Лоскут должен принять розовый вид, должен отмечаться симптом пятна – после нажатия на кожу белое пятно быстро становится розовым – это свидетельство хорошей микроциркуляции. В нашей клинике мы проводим УЗИ исседование кровотока в артериях лоскута, а в сомнительных случаях выполняем интраоперационную ангиографию.
- После выполнения сосудистого этапа лоскут конфигурируется по ране с помощью швов. Донорская рана с места забора лосута ушивается несколькими рядами швов.
Возможные осложнения
Осложнения связанные именно с этой операцией:
- Тромбоз артерии или вены лоскута – проявляется побледнением лоскута, снижением его температуры и кожной реакции пятна при тромбозе артерии, либо с посинением лоскута и ускорением кожной реакции пятна при венозном тромбозе. Оба этих осложнения одинаково опасны для исхода операции и должны быть выявлены своевременно. При срочном повторном вмешательстве можно восстановить кровоток и сохранить лоскут.
- Гнойный процесс в области закрытой лоскутом раны может наблюдаться при недостаточном очищении раны до пересадки. Обычно требует аккуратного дренирования и использования антибиотиков. При грамотном лечении раневой процесс удается купировать и в последующем лоскут хорошо приживается.
Осложнения возможные при любой операции:
- Кровотечение из области забора лоскута или из области подключения ножки. Все, даже небольшие кровотечения, должны устраняться до окончания операции. Зашивать рану наглухо можно лишь при твердой уверенности в окончательном гемостазе. Дренажи в любом случае должны устанавливаться.
- Гнойные осложнения в раневых доступах. Возможны у больных с тяжелым сахарным диабетом и при травматичном операционном доступе, скоплении крови между слоями раны. При возникновении требуют активного лечения по принципам гнойной хирургии.
- Сосудистые осложнения – инфаркт, тромбоэмболия, инсульт в раннем послеоперационном периоде. Непредсказуемые возможные осложнения у больных с тяжелым сосудистым поражением. К счастью бывают редко и предупреждаются проведением антитромботической лекарственной профилактики.
Отдаленный прогноз
В случае успешного приживления пересаженного лоскута пациент избавляется от раневых дефектов и может жить нормальной жизнью. Для лоскутов описан ряд специфических поздних проблем, развивающихся при нагрузке на этот лоскут.
Так как лоскут не иннервируется, то полной чувствительности у него восстановиться не может, поэтому пациенту нужно об этом помнить и стараться избегать травм пересаженного лоскута.
При закрытии опорных поверхностей (область пятки или подошвы) пациенту необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь, перераспределяющую нагрузку на участки стопы с исходным сохранившимся кожным покровом.
Использование кожного лоскута со своим кровоснабжением позволяет сохранить ногу даже у больных с плохим сосудистым руслом стопы, так как сосуды лоскута сами включаются в ткани стопы и восстанавливают их кровоснабжение.
Программа наблюдения
После пересадки лоскутов мы тщательно наблюдаем пациентов и помогаем им правильно пользоваться сохраненной конечностью. УЗИ контроль за кровообращением лоскута мы проводим ежедневно, пока больной находится в стационаре. После выписки мы назначаем ежемесячный контроль в течение первых 3 месяцев, а затем один раз в 3 месяца до года после операции.
Через год после вмешательства мы назначаем пациентам МСКТ ангиографию для оценки проходимости ранее проведенных сосудистых операций и кровоснабжения лоскута и тканей вокруг него.
В последующем контроль за кровообращением лоскута необходимо осуществлять с помощью УЗИ 2 раза в год.
При каждом осмотре наши специалисты оценивают состояние кожи пересаженного лоскута, отмечают наличие или отсутствие изменений от нагрузки и дают рекомендации по режиму физической активности и подбору обуви.
Источник