Не имеет побочных действий

Представьте: купили вы замечательное лекарство – и по телевизору рекламировалось, и знакомые нахваливали, – открыли коробку, развернули вкладыш, а там в разделе побочных явлений – и понос, и ломота в суставах, и головокружение… Как быть? Принимать, несмотря ни на что, или поискать что-нибудь другое? А может, вообще отказаться от всяких таблеток? Разобраться в этих вопросах поможет профессор Сергей МАРЦЕВИЧ, руководитель отдела профилактической фармакологии Института профилактической медицины МЗ РФ.

– Сергей Юрьевич, ваш отдел в числе прочих проблем изучает нежелательные эффекты лекарств. Где граница между побочными действиями и противопоказаниями?

– Вы правильно поставили вопрос: 90% наших людей не видят между этими явлениями сколько-нибудь существенных отличий. А на самом деле все довольно просто: противопоказания – это те состояния, при которых конкретное лекарство не может быть назначено в силу того, что оно может отрицательно повлиять или ухудшить течение другого заболевания, которое есть у пациента. Общее правило такое: нельзя лечить одно за счет другого – это что касается противопоказаний. А побочные действия могут возникнуть в процессе лечения и представляют собой нежелательный эффект, мешающий человеку. В подавляющем большинстве случаев он несопоставим с пользой, которую приносит лекарство. Например, всем известный нитроглицерин противопоказан людям с пониженным артериальным давлением. Остальным – пожалуйста. При этом побочное действие нитроглицерина заключается в том, что сразу после приема будет болеть голова. Конечно, любая боль неприятна, но в данном случае она быстро проходит и не несет никаких опасных для здоровья последствий.

Вероятность побочного эффекта

– В аннотации указывают и противопоказания, и побочные явления. С первым понятно: врач не станет выписывать лекарство, которое повредит здоровью пациента. А как относиться к списку побочных действий, который по объему зачастую превышает список положительных свойств?

– Побочные действия даются для информации, чтобы больной, принимая лекарство, мог лучше сориентироваться в своем самочувствии. Только не надо думать, что исполнится все, что перечислено в этом списке. Когда препарат проходит клинические испытания, эксперты обязаны фиксировать каждый побочный случай, даже если он проявился у одного человека из ста тысяч. То есть на самом деле вероятность некоторых заявленных состояний очень мала.

– Цифра сто тысяч не завышена?

– При испытании новых препаратов столь обширная аудитория, конечно, не задействуется. Но ведь существуют и другие препараты, которые назначают миллионам, например аспирин. И здесь все зависит от того, контролируются ли постоянно клинические данные. Если контролируются, то список побочных эффектов пополняется постоянно. Чем шире и дольше по времени используется лекарство, тем лучше известен спектр его побочных действий.

– Российские врачи принимают участие в этом мониторинге?

– Минздрав издал распоряжение о необходимости регистрации побочных действий, и вроде бы по ЛПУ разосланы образцы документов, но до врачей они пока не дошли.

“Старое” – не значит “плохое”

– Старые лекарства хороши тем, что всесторонне изучены их нежелательные свойства. Как в этой связи относиться к новым?

– Разумеется, сверхновые препараты не всегда свободны от побочных действий, и совершенно очевидно, что полностью накопить сведения можно только после определенного опыта. Но не стоит думать, что новое лекарство – это кот в мешке. Лаборатории создают препараты нового поколения, учитывая недостатки предыдущего. Чтобы максимально обезопаситься от побочных эффектов, стараются идти по пути создания монолекарств, то есть тех, которые предназначены для лечения строго определенной болезни. Справедливости ради надо сказать, что прорывы вперед на самом деле измеряются очень малыми величинами и в целом мы не получаем принципиально новый препарат – что бы про него ни говорили.

Старые лекарства всегда дешевле новых, а кроме того, нам известны не только их плюсы, но и минусы. Да, новое лекарство рекламируется, проспекты утверждают, что побочных явлений не обнаружено, но со временем в большинстве случаев получается так, что новое лекарство занимает весьма скромное место в своем классе. Так, долгое время для лечения гипертонической болезни применяли мочегонные препараты и бета-блокаторы. Затем им на смену пришли антагонисты кальция и ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Недавно провели несколько исследований: одних больных лечили “старыми” препаратами, других – “новыми”. Результат: разницы в лечении – никакой, обе группы вполне сопоставимы по эффективности. Есть, конечно, некоторые нюансы, но они не влияют на общее направление.

Лечиться по-русски

– Всегда ли можно верить лечебным свойствам, перечисленным в аннотации?

– Аннотация – не реклама, как думают многие. Во вкладыше дается необходимая подробная информация о фармакологическом влиянии, противопоказаниях, побочных действиях и дозировке. То, что препарат отлично помогает справиться с каким-либо заболеванием, писать запрещено, все положительные оценки считаются рекламой.

Для нашего человека такое положение вещей не совсем правильно. Врач выписывает хорошее, проверенное лекарство, человек читает аннотацию и не видит там подтверждения отличных лечебных свойств. Делает вывод: “Пользы от него нет, а побочных явлений выше крыши. Для чего он его назначил, спрашивается? Не буду принимать”.

– А как рассуждает не наш человек?

– На Западе действует другой алгоритм. Доктор подробно рассказывает о необходимости выбранного лекарства, в том числе упоминает и о самых частых побочных эффектах. Если больной верит врачу, он верит и в лекарство.

У нас такое общение между врачом и пациентом не принято. Однажды ко мне на прием пришел австриец. Я назначил ему лекарство, при этом он долго и досконально расспрашивал меня обо всех его положительных и отрицательных свойствах и только после этого ушел. Признаться, я подумал, что пациент сомневается в моей квалификации и скорее всего в аптеку не пойдет. Через несколько месяцев он позвонил мне, чтобы поблагодарить за хороший препарат, который ему очень помог.

Что вреднее?

– Возьмем обычную ситуацию: человек пьет лекарство, и это сопровождается всеми мыслимыми побочными эффектами. Что делать?

– Терпеть не надо, сразу обратитесь к врачу, он назначит другой препарат – благо выбор существует почти всегда.

Когда вы начинаете принимать лекарство, надо как можно внимательнее относиться к своему самочувствию. Очень часто человек не хочет разбираться и принимает за побочные действия что-то другое, более сильное, но к побочным действиям касательства не имеющее. Следствие такого отношения: пациент начинает думать, что лекарство вредное и лучше отдать себя во власть болезни, чем связываться с дополнительными недомоганиями.

– Любое лекарство обладает побочными эффектами. На одну чашу весов кладем самые сильные эффекты, на другую – болезнь без лекарств. Что перетянет?

– Часто случается, что пациент принимает какой-то препарат годами, а потом бросает: замучили тошнота, сонливость и так далее. Потом проходит время, и к лекарству приходится возвращаться: сонливость, оказывается, переносится лучше, чем, скажем, перебои в работе сердца.

Болезнь сама по себе во много раз опаснее, чем побочный эффект. А сам эффект по степени вредности ничтожен по сравнению с никотином, пищевыми консервантами и загрязненным воздухом.

Побочные лекарства

– Бывает, что побочный эффект настолько силен, что перекрывает основное действие?

– Случается, но редко. И уж совсем редко фирмы, опасаясь за свою честь, отзывают такие препараты с рынка.

Иногда нежелательное явление пытаются превратить в положительное. Раньше существовал препарат миноксидил (химическое название) – мощное сосудорасширяющее вещество, которое применялось для лечения гипертонии. С его приемом у пациентов начинали усиленно расти волосы. Тогда попробовали использовать его для лечения облысения. К сожалению, ничего не получилось, волосы росли не там, где требовалось.

Кстати, некоторые антидепрессанты первого поколения были открыты окольным путем, через побочные действия. Изобрели препарат для лечения туберкулеза, стали пробовать, и обнаружилось, что на состояние легких лекарство практически не влияет, но при этом настроение больных заметно улучшалось. Таких случаев, когда лекарство переходит из одного класса в другой, довольно много. В частности, применяя лекарство доксазозин для лечения гипертонии, врачи обратили внимание, что оно эффективно для лечения аденомы предстательной железы. В результате акцент сместился: как препарат для снижения давления доксазозин используется редко, а урологи хвалят.

И все бы ничего, но есть одна деталь: наши врачи узкоспециализированы. Многим урологам (по незнанию) не приходит в голову поинтересоваться у пациента: а как повело себя давление? Это не праздный вопрос, доксазозин может очень сильно понизить давление, на практике известны разные его побочные действия, вплоть до обмороков.

– Получается, что здоровье пациента в руках самого пациента.

– Не всегда, но часто. Вспомните: когда вы приходите к стоматологу, вас о чем-нибудь спрашивают перед анестезией?

– Нет ли аллергии на новокаин.

– Новокаин – препарат сложного действия. Помимо аллергической реакции он может очень резко снизить давление. В былые времена врачи “скорой помощи” использовали это лекарство и для лечения приступов гипертонии.

Другой пример. В лидокаин, который в современной стоматологии используется чаще новокаина, добавляют адреналин. С благородной целью – сузить сосуды вокруг зуба и уменьшить кровотечение. Но если пациент окажется гипертоником, с ишемической болезнью сердца или после инфаркта, введение адреналина может моментально спровоцировать гипертонический криз. Для сравнения: на Западе стоматолог обязательно поинтересуется, не страдает ли человек сердечными заболеваниями. При некоторых из них за несколько дней до удаления зуба назначается профилактический курс антибиотиков. В противном случае инфекция может попасть на один из клапанов сердца и вызвать септический эндокардит. То есть из инфекционного заболевания получится сердечное. Правда, процент таких осложнений небольшой, статистика говорит, что около 5%. Такую же реакцию организм может дать и на некоторые гинекологические процедуры, измененный сердечный клапан очень восприимчив к любым бактериям.

– Как кардиолог, вы защищаете интересы сердечно-сосудистой системы. Но разве в кардиологии нет лекарств, дающих побочные действия на другие системы организма?

– Например, группа бета-блокаторов. Она прекрасна с точки зрения кардиологии: и давление снижает, и стенокардию держит под контролем, но вместе с тем эти препараты увеличивают тонус бронхов. У курильщика может обостриться бронхит, а иногда и развиться астматический приступ.

Смотрите также:

• “Оборотная сторона” таблетки: мифы о лекарствах →
• Простуда. Лучше насморк, чем инсульт →
• Смотри, что глотаешь (18.09.2002) →

Побочные эффекты таблеток от давления

Любое лекарственное вещество (синтетическое или из натурального сырья), каким бы качественным и дорогим не было, в определенных обстоятельствах имеет побочное действие (ПД).

ПД – каждая реакция на лекарство, возникшая во время использования, которая вредит организму. Симптомы непереносимости развиваются при терапевтической концентрации препарата в крови (приеме стандартной дозы).

Некоторые нежелательные эффекты невозможно предотвратить (различные аллергии).

Группы риска развития ПД:

• дети, пожилые пациенты, беременные;
• больные с поражением печени и почек;
• пациенты с осложненной историей болезни;
• употребление трех-четырех и более препаратов;
• люди, длительно употребляющие лекарства;
• пациенты с алкоголизмом, употребляющие наркотики, курящие.

Все виды ПД разделяют на семь групп:

• Аллергические реакции:
  • Немедленного типа – проявляется при первом использовании лекарства.
  • Накопительная – постепенная аллергизация организма.

2. Токсические:
   • Абсолютная передозировка – введение в организм доз, значительно превышающих терапевтические.
   • Относительная – накопление действующего вещества в организме, обусловленное несостоятельностью систем метаболизма и выведения.
3. Ослабление иммунных реакций.
4. Генетически обусловленная ферментная патология – отсутствие энзима, участвующего в трансформации медикамента. В таких случаях эффективность лекарственных веществ ощутимо изменяется.
5. Синдром отмены – значительное ухудшение состояния после резкого прекращения приема лекарства.
6. Изменение степени эффективности препарата на протяжении суток, недели, месяца, года.
7. Осложнения, возникшие вследствие взаимодействия нескольких медикаментозных веществ.

Любое лекарство способно вызвать медикаментозную аллергию!

Виды аллергических реакций:

• Легкая: зуд, крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке. Признаки зачастую проходят через несколько дней приема противоаллергических препаратов.
• Средней тяжести: дерматиты (экзематозный, эксфолиативный), сывороточная болезнь, артриты, миокардит.
• Тяжелая аллергия: анафилактический шок, синдром Лайелла, острая гемолитическая анемия, иммунные поражения внутренних органов, суставов, мышц, кожи.

Для контроля артериального давления используют такие группы медикаментозных веществ:

• диуретики (петлевые, тиазидные, калийсохраняющие);
• антагонисты кальция (АК);
• блокаторы кальциевых каналов (БКК);
• ингибиторы АПФ;
• β-блокаторы (ББ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА, сартаны).

Ни одному препарату нельзя присвоить звание «таблетки от повышенного давления без побочных эффектов».

Каждая группа антигипертензивных лекарств имеет список противопоказаний к назначению и побочных эффектов.

По частоте возникновения и опасности их делят на:

• ПД типа А – часто встречаемые (>1:100). Тяжесть и вероятность возникновения зависят от дозы.
• ПД типа В – редкие случаи (<1:1000) обусловленные иммунным или аллергическим ответом. Связи с дозой нет, высока вероятность летального исхода.
• ПД тип С – возникают редко на фоне длительного лечения (зависимость, синдром отмены, накопление препарата, толерантность).
• ПД тип D – отстроченные во времени редкие последствия. Канцерогенный эффект, влияние на плод во время беременности, проблемы с репродуктивной системой.

Когда и на что лучше заменить препарат?

При развитии побочных явлений во время лечения таблетками от давления первым делом нужно обратиться к доктору. Только специалист оценит симптомы и подберет адекватную замену препарату, который с меньшей вероятностью вызовет ПД.

Лекарства от гипертонии без побочных эффектов не существует. В каждом конкретном случае пациенту больше подходит та или иная лекарственная группа для контроля артериального давления.

В случае ПД во время лечения диуретиками:

• снизить общую дозу лекарства;
• откорректировать электролитный дисбаланс (диета, «Аспаркам» или «Панангин»);
• заменить на диуретик соседней подгруппы (тиазидный на петлевой или калийсохраняющий).

При непереносимости β-адреноблокаторов:

• перейти на высокоселективных представителей («Небилет», «Карведилол»);
• заменить на ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензина-II.

Один из видов ПД лекарств – синдром «отмены». Резкое прекращение приема неселективных β-адреноблокаторов у пациента вызывает повышение артериального давления, вплоть до развития гипертонического криза и вызванных им осложнений (энцефалопатии, инфаркта, внутримозгового кровоизлияния). При необходимости отмены ББ оптимальная тактика – ступенчатое понижение дозы или переход на кардиоселективный представитель β-АБ.

Блокаторы кальциевых каналов можно заменить на антагонисты Са2+.

Во время приема БКК и АК у пациентов с сопутствующим атеросклерозом и возрастным поражением циркуляторного русла наблюдается синдром «обкрадывания». Лекарства такой группы, улучшая кровоснабжение в участках с хорошо развитой сосудистой сеткой, вызывают отток крови от органов со склерозированными артериями, которые плохо реагируют на вазодилатацию. Клинически это проявляется ишемией миокарда – приступами стенокардии.

При непереносимости ингибиторов АПФ врач может назначить медикамент из группы блокаторов ангиотензина-II.

Основное направление в лечении гипертонической болезни – комбинированная схема медпрепаратов из разных групп. Это позволяет понизить терапевтическую дозу каждого из них, а значит и вероятность передозировки, нивелировать побочные явления и повысить приверженность пациента к выбранному лечению.

К сожалению, контролировать АД одним препаратом возможно только в нескольких случаях:

• на ранних стадиях развития гипертонической болезни;
• у пациентов молодого возраста;
• при отсутствии сопутствующей патологии;
• при «мягкой» гипертензии, когда АД повышено незначительно.

Во всех остальных случаях требуется комбинация от двух до пяти лекарств из разных групп, с тщательным подбором дозы и постоянным контролем функций внутренних органов.

Лечение сразу несколькими препаратами (отдельно или совместно в таблетке) обеспечивает лучший гипотензивный эффект, быстрое достижение целевого уровня АД, профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Возможные комбинации препаратов для снижения АД:

• Наиболее рациональные:
  • Диуретик+иАПФ – «Берлиприл Плюс», «Энап Н, HL», «Тритаце Плюс», «Ко-Диротон», «Ко-Пренесса», «Лизоретик», «Нолипрел».
  • Диуретик+ББ – «Комбисо», «Небилет», «Тенорик», «Евробисопролол».
  • Диуретик+АРА (сартан) – «Вазар Н», «Вальсакор Н», «Диокор», «Дифорс», «Ко-Диован», «Лозап Плюс».
  • ББ+АК – «Бета-Азомекс», «Теночек», «Логимакс».
  • ИАПФ+БКК (или АК) – «Би-Престариум», «Амлесса», «Экватор», «Леркамен апф».

Как предупредить побочные эффекты?

На сегодня препараты от давления без побочных эффектов не изобретены. Новейшие антигипертензивные лекарства пациенты в целом лучше переносят. В оригинальных таблетках используют высококачественное сырье и минимум добавок. Только небольшая часть дженериков (более дешевых «копий») имеет терапевтический эквивалент, приближенный к оригиналу.

Для предупреждения ПД лекарств от гипертонии необходимо придерживаться правил:

• препарат назначать только по четким показаниям, в оптимальных дозах;
• предпочтение отдавать энтеральным формам (таблеткам, каплям);
• не использовать одновременно несколько медикаментов с одинаковым механизмом действия;
• предупредить доктора о всех лекарствах, которые принимает пациент;
• определить функциональное состояние печени, почек, системы крови, ЖКТ;
• предпочтение отдавать оригинальным лекарствам;
• внимательно изучить инструкцию к препарату, четко придерживаться дозировки, указанной врачом, самостоятельно не заменять таблетки на другие.

Вероятность возникновения ПД также возрастает при комбинации таблеток от давления с другими лекарственными веществами.

Опасные комбинации антигипертензивных препаратов:

• любые два препарата из одной группы (например, иАПФ – «Эналаприл» с «Периндоприлом»);
• β-адреноблокаторы с АК;
• β-адреноблокаторы с БКК.

Нежелательные комбинации препаратов (высокий риск побочных эффектов):

• β-адреноблокаторы с БРА (сартанами);
• β-адреноблокаторы с иАПФ;
• калийсохраняющие диуретики с иАПФ.

Длительное лечение препаратами от повышенного давления у некоторых пациентов вызывает привыкание (толерантность):

• относительное – снижение всасывания, ускорение метаболизма и выведения снижают плазменную концентрацию лекарственного вещества;
• абсолютное – ткани и органы становятся менее чувствительны к воздействиям таблеток.

В случае относительной толерантности эффективность лечения можно вернуть повышением суточной дозы, абсолютная требует отмены препарата с назначением лекарства с другим механизмом действия.

Выводы

Множество ис?