Неингаляционный наркоз побочные действия

Во время неингаляционного наркоза одна из главных причин различных осложнений анестезии — быстрое создание большой концентрации анестетика в крови.

Осложнения наркоза барбитуратами

Быстрое введение концентрированных производных барбитуровой кислоты (гексенала, тиопентала и др.) может привести к гемодинамическому коллапсу из-за депрессии миокарда и вазомоторного центра.

Эти вещества обычно применяют внутривенно в виде 1 — 5 %-ных растворов. Средняя доза барбитуратов во вводном наркозе составляет 0,1 — 0,6 г, при основном наркозе — не более 1 г.

Барбитураты обладают парасимпатомиметическим эффектом, что может привести к выраженной брадикардии.

Они вызывают расслабление пищеводно-желудочного сфинктера с последующим пассивным вытеканием желудочного содержимого в полость рта. Отсюда следует, что в процессе использования барбитуратов опасны возникновение рвоты и регургитация, сопровождающиеся ларинго-бронхоспазмом, асфиксией, аспирационными пульмонитами при попадании содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево.

Барбитураты подавляют дыхательный центр, что приводит к угнетению дыхания, вплоть до апноэ, и требует проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

При бронхиальной астме и различных аллергических заболеваниях внутривенный наркоз барбитуратами может явиться провоцирующим фактором для развития смертельного бронхоспазма.

Печеночная недостаточность, в связи со сниженным разрушением барбитуратов, способствует продлению действия этих препаратов.

Следует отметить, что инактивация тиопентал-натрия проводится, главным образом, белками плазмы, а гексенала — печенью.

Пример. Больному С., 49 лет, по поводу менингиомы головного мозга удаление опухоли проведено в условиях высокой перидуральной анестезии (уровень С6 — С7). В перидуральный катетер введено 10 мл 1 %-ного раствора тримекаина. Миорелаксация выполнена дитилином (200 мг) и тубарином (30 мг). При рассечении кожи в ходе операции, через 2 мин после дополнительного введения 20,0 мл 1 %-ного раствора тиопентал-натрия (за 35 мин до этого введено 60,0 мл данного раствора) и 150 мг калипсола, отмечены повышение ЦВД до 18 см вод. ст., появление брадисистолической мерцательной аритмии, коллаптоидное снижение АД до 65/40, затем до 25/0 мм рт. ст. Несмотря на симпатомиметическую и кардиотоническую терапию, развились фибрилляция желудочков сердца и клиническая смерть. Двукратной дефибрилляцией функция сердца восстановлена, операция продолжена. Интенсивное лечение и реанимация продолжались 17 мин, на фоне чего отмечен подъем АД до 210/130 мм рт. ст. при снижении ЦВД до 3 см вод. ст. От окончания операции до момента смерти отмечена глубокая кома (“смерть мозга”), в течение 5 суток — неэффективность собственного дыхания, проводилась ИВЛ. Летальный исход наступил на 11-е сутки после операции от двусторонней абсцедирующей пневмонии.

На вскрытии: головной мозг массой 1350 г, твердая мозговая оболочка напряжена, извилины уплощены, борозды сглажены. На разрезе рисунок серого и белого вещества сохранен. В желудочках мозга — небольшое количество прозрачного ликвора. Гистологически: ткань мозга напоминает швейцарский сыр из-за множества оптических пустот в местах погибших нейронов. Среди глиальных клеток обнаружены дистрофически измененные нейроны с пикнотичными цитоплазмой и ядрами. В отдельных нейронах — контуры цитоплазмы без ядер — “клетки-тени”.

По заключению рецензента, профессора В. Ю. Шанина, причина развития терминального состояния во время начала общей анестезии — прямое отрицательное инотропное действие барбитуратов ультракороткого действия (800 мг тиопентал-натрия внутривенно в течение 40 мин) на фоне преганглионарной блокады введенным эпидурально тримекаином (10 мл 1 %-ного раствора) и периферического α-адренолитического действия дроперидола. В развитии гипотензии имеет значение также ганглиоблокирующее действие тубарина (30 мг внутривенно одномоментно). Превышена доза дитилина (200 мг) — его вводят из расчета 0,75 мг · кг–1. Негативный эффект передозировки дитилина в виде потери калия миокардом особенно опасен у больных с мерцательной аритмией, что отмечено в анамнезе у данного больного.

Осложнения наркоза пропанидидом

Пропанидид (сомбревин) в виде 2,5 или 5 %-ного растворов вводят из расчета 7 — 10 мг на 1 кг массы тела.

Во время быстрого введения препарата могут возникать гипотензия и тахикардия с увеличением давления в легочной артерии и правом желудочке, а также гиповентиляция, вплоть до апноэ. Снижение артериального давления в процессе применения пропанидида обусловлено сосудорасширяющим эффектом. К другим недостаткам этого анестетика относят возможность развития аллергических реакций и анафилактического шока.

Осложнения наркоза предионом

Предион (виадрил) — лишенный активных гормональных свойств стероидный препарат, используют для внутривенного введения в виде 2,5 %-ного раствора в дозе 7,5 — 10 мг · кг–1 на вводном наркозе и 12 — 15 мг · кг–1 для проведения хирургического вмешательства.

Передозировка предионом, как и пропанидидом, опасна развитием гипотензии и депрессии дыхания.

Осложнения наркоза оксибутиратом натрия

Наркоз оксибутиратом натрия (натриевой солью гамма-оксимасля-ной кислоты) проводят внутривенно в дозе 70 — 90 мг · кг–1.

В процессе его использования, кроме угнетения дыхания, может развиться диспноэ, вплоть до апноэ. Натрия оксибутират снижает содержание калия в плазме крови, может привести к гипокалиемии с нарушениями сократимости миокарда и возникновением аритмий.

Осложнения наркоза пропофолом

Пропофол — недавно вошедший в клиническую практику анестетик.

В. В. Миленин (1998) различает две группы осложнений применения пропофола:

1. осложнения во время или после анестезии;
2. осложнения применения пропофола в комплексе интенсивной терапии.

Автор наиболее часто отмечает выраженное двигательное возбуждение во время вводного наркоза и при выходе из него, постанестезийные психоневрологические патологические процессы (внутричерепную гипертензию, галлюцинации, гиперрефлексию, судороги и т. п.). Из всех анестетиков пропофол наиболее сильно снижает сердечный выброс и систолическое артериальное давление (на 30 %, а в сочетании с фторотаном — на 44 %). Иногда развиваются брадикардия, аритмия, фибрилляция предсердий и даже остановка сердца. Пропофол приводит к угнетению дыхания с развитием апноэ. Редко, но встречают аллергические реакции у больных с высоким уровнем IgE.

Осложнения нейролептанальгезии дроперидолом и фентанилом

Для нейровегетативной защиты организма во время хирургического вмешательства используют метод нейролептанальгезии с помощью дроперидола и фентанила.

Не оказывая существенного влияния на дыхание, дроперидол иногда вызывает гипотензию в сочетании с тахикардией.

Внутривенное введение фентанила в дозе 0,1 — 0,5 мг может привести к угнетению дыхания вплоть до апноэ, а также к брадикардии.

Осложнения в связи с ошибками и характеристиками анестезии.

Связанные с ошибками персонала и характеристиками анестезии осложнения, особенно у больных, которым применяют экстракорпоральное кровообращение, оказываются достаточно частыми.

Тяжелый характер таких оперативных вмешательств, их большая длительность, тяжесть состояния больных при операциях на сердце, более сложная техника анестезии, использование дополнительных методик, широкое применение мониторной техники при этих операциях создают предпосылки для возникновения ошибок персонала.

К ошибкам персонала относят:

• случайное изменение потока газов,
• введение другого лекарства,
• позднюю диагностику разгерметизации дыхательного контура,
• неправильную маркировку проб крови,
• гемолитические трансфузионные реакции несовместимости,
• перепутывание больных или истории болезни.

Чаще такого рода осложнения, по мнению Ф. К. Оркина (1985), связаны с плохими взаимоотношениями в медицинском коллективе, усталостью, отвращением к работе, с отвлечением персонала по личным делам, с пренебрежением своими профессиональными обязанностями.

Многообразные патологические процессы как осложнения анестезии можно наблюдать в большинстве органов и систем. Наиболее танатогенетически значимыми оказываются патологические процессы в системах регуляции дыхания и кровообращения.

Неоспоримые преимущества, которыми обладает неингаляционный наркоз, позволяют использовать этот способ обезболивания все чаще в медицинской практике. По мере выработки новых анестетиков круг его применения неуклонно расширяется.

Неингаляционные анестетики обеспечивают общее и/или частичное обезболивание специальными средствами, которые вводятся в организм пациента, минуя дыхательные пути. Для погружения в наркозный сон или обеспечения локальной потери чувствительности препараты могут вводиться разными способами:

• внутримышечно;
• внутривенно;
• ректально;
• перорально;
• эпидурально.

Конкретный способ введения и обезболивающий препарат подбирается для каждого пациента индивидуально. Для сложных и продолжительных полостных операций, например, чаще всего используется внутривенное введение анестетиков. При родах и проведении кесарева сечения применяется эпидуральное обезболивание. Остальные способы введения препаратов используются для избавления от боли при проведении различных процедур, а также при сравнительно простом хирургическом вмешательстве.

Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза

Основное преимущество неингаляционного наркоза состоит в том, что обезболивающие препараты вводятся, минуя дыхательные пути. Поэтому пациент не испытывает проблем и неприятных ощущений, сопряженных с недостатком кислорода. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей защищены от раздражающего действия анестетиков, как это происходит во время применения масочного наркоза.

Среди других достоинств данного способа обезболивания следует назвать:

• быстрое действие вводимых составов на организм больного;
• практически полное отсутствие неприятных и болезненных ощущений;
• минимальное воздействие на психику пациента;
• отсутствие амнезии;
• крайне редкое появление тошноты, рвотных позывов и других побочных явлений;
• для введения анестизирующих препаратов достаточно шприца или системы для капельного введения раствора, сложное специальное оборудование не применяется.

Внутривенная анестезия и другие способы неингаляционного наркоза имеют некоторые недостатки. Следует назвать невозможность контролировать действие вводимых препаратов. То есть прекратить этот процесс не получится. Придется подождать, пока действие не закончится. При обезболивании пациентов с множественными травмами, полученными, например, при ДТП, полностью прекратить рефлекторные реакции организма удается не всегда.

Подобные препараты не подлежат повторному введению до истечения определенного срока. Он определяется временем циркуляции в крови пациента самого средства и продуктов его распада. Поэтому для особо длительных полостных операций предпочтительнее будет масочный наркоз.

В числе побочных действий обезболивающих средств, используемых для неингаляционного наркоза, следует назвать возможность развития судорожного синдрома. Поэтому пациенту обязательно вводятся противосудорожные препараты.

Как действуют неингаляционные анестетики

Действие неингаляционных анестетиков пока не до конца ясно даже специалистам. Достоверно известно, что основное количество препаратов этой группы полностью растворяется липидами, молекулы которых состоят из спирта и жирных кислот. Благодаря этому свойству обезболивающие вещества, вводимые не в дыхательные пути, легко преодолевают гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) между ЦНС и системой кровообращения. Основная функция этой физиологической преграды – обеспечение саморегуляции головного мозга и защита нервных тканей от опасных веществ, попадающих в организм.

Быстрое преодоление ГЭБ обеспечивает высокую скорость воздействия анестетиков на организм пациента. Дополнительно их полезные свойства поддерживаются следующими факторами:

• скоростью взаимодействия с белковыми и другими составляющими кровеносной системы;
• функционированием системы обмена веществ в организме;
• скорым достижением высшей концентрации в мозговой, жировой, мышечной, костной тканях.

Момент начала действия анестетиков на организм конкретного пациента зависит от функционирования сердечно-сосудистой системы. В первую очередь, от объема крови, выбрасываемой единовременно в кровоток и количество ее перераспределения по системе кровообращения.

Начало и скорость действия препарата определяется и способом его введения. Чем скорее анестетик поступил в организм в полном объеме, тем раньше проявятся его обезболивающие свойства.

Внутривенная анестезия

Для внутривенной анестезии чаще всего используются барбитураты. Их вводят струйным способом, используя шприц, есть еще вариант доставки капельно, через специальную систему.

Такой наркоз применяется при хирургических операциях или болезненных медицинских и косметических процедурах в области шеи и лица. В отдельных случаях внутривенное обезболивание применяется для пациентов, которым противопоказан масочный наркоз. Например, при тяжелой форме бронхиальной астмы.

Применение внутривенных препаратов для неингаляционного наркоза может вызвать нарушения дыхания и сердечной деятельности. Поэтому аппарат для искусственной вентиляции легких и все необходимые медикаменты для оказания неотложной помощи в этом случае должны быть приготовлены заранее.

Основные противопоказания для внутривенной анестезии:

• крайне тяжелая степень интоксикации организма;
• дисфункция выделительной системы;
• нарушение в работе почек и печени.

Виды внутривенного обезболивания

Основные стадии внутривенной анестезии следующие:

• центральная анальгезия;
• нейролептанальгезия;
• атаралгезия.

Для достижения центральной анальгезии пациенту вводится основной наркотический обезболиватель (анальгетик). Вкупе с ним используются миорелаксанты. В результате у больного значительно снижается верхний порог болевой чувствительности.

Для нейролептанальгезии используются нейролептики и наркотические анальгетики. Совместное использование этих препаратов вызывает у пациента полное безразличие к происходящему и почти полную потерю восприимчивости к боли.

Для атаралгезии применяются наркотические анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, вызывающие атараксию. В результате пациент становится апатичным, равнодушным и ничего не боится. Восприимчивость к боли заметно уменьшается.

Пероральный наркоз

Пероральная анестезия – это прием анестетика в таблетированной, капсуловидной или жидкой форме через рот. Этот способ обезболивания применяется очень редко. Это связано с тем, что:

• точно дозировать препарат очень сложно;
• не существует действующих формул, позволяющих точно рассчитать скорость всасывания анестетика;
• прохождение обезболивающих средств через желудочно-кишечный тракт чревато осложнениями со стороны ЖКТ.

Поскольку пероральным способом получить глубокий наркоз не удается, область применения данного способа ограничена. Чаще всего такое обезболивание используется вкупе с другими методами анестезии.

В основном пероральный наркоз применяется для пациентов с паническим страхом перед другими видами наркоза.

Ректальное обезболивание

Ректальное обезболивание предполагает введение анестетика через прямую кишку. Этот способ обезболивания не получил широкого практического распространения. Ведь минимальная передозировка анестетика, вводимого через прямую кишку, может вызвать летальный исход.

В числе плюсов данной методики следует назвать:

• ускоренное всасывание вводимого препарата;
• быстрое достижение желаемого результата;
• минимум травматичности для пациента;
• практически полное отсутствие аллергических реакций на вводимые средства.

Прямокишечный наркоз предполагает использование многочисленных фармацевтических носителей, в состав которых входят биологически активные вещества. Это позволяет соединить в составе несовместимые обезболивающие вещества для достижения необходимого эффекта. Скорость всасывания при этом заметно увеличивается.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия осуществляется путем введения обезболивающих составов в межпозвоночное пространство в районе поясницы. Для введения анестетика используется специальная игла или катетер. Поэтому препарат вводится тонкой струей очень медленно.

Подобный вид обезболивания применяется при полостных операциях на органах малого таза, гениталиях, нижних конечностях. Эпидуральная анестезия часто используется при ампутации нижних конечностей.

Широко применяется при родовспоможении для облегчения болей при естественных родах или же при кесаревом сечении.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты отличаются плавным воздействием на центральную нервную систему. Фаза возбуждения при их применении полностью отсутствует. Спокойный и длительный сон по окончании действия лекарственного средства позволяет организму пациента вернуться к нормальному функционированию. Побочных эффектов при использовании барбитуратов чаще всего не наблюдается.

Болеутоляющее действие барбитуратов совсем слабое. Для анестезии их используют благодаря глубокому сну и легкому наркотическому воздействию на пациента.

Основные барбитураты, применяемые для наркоза:

• натриевая соль барбитуровой кислоты (Гексенал);
• натриевая соль тиобарбитуровой кислоты (Тиопентал натрий);
• метогекситал (Бриетал).

Все указанные препараты выпускаются в порошкообразной форме. Непосредственно перед применением их разводят дистиллированной водой до получения абсолютно прозрачной жидкости.

Для внутривенного введения в качестве анестетика используется также:

• Кетамин;
• Натрия оксибутират;
• Диприван, Пофол, Рекофол, Пропофол;
• Дормикум, Реланиум.

Кроме указанных средств применяются миорелаксанты двухфазного (деполяризующего) и однофазного (недеполяризующего) действия. Эти препараты способствуют расслаблению мышечных тканей путем блокирования нервно-мышечной передачи.

К миорелаксантам однофазного действия относятся:

• Тубарин (Тубокурарин);
• Павулон (Панкуроний);
• Ардуан (Пипекуроний);
• Атракуриум (Тракриум);
• Цисатракуриум (Нимбекс).

Основными мышечными релаксантами двухфазного действия являются Дитилин и Листенон.

Подготовка к неингаляционному наркозу

При подготовке к плановой полостной операции или медицинским процедурам, сопряженным с сильными болевыми ощущениями, конкретный препарат для наркоза, дозировка и способ его введения оговариваются заранее. Решение принимается лечащим врачом, анестезиологом и специалистом, который будет проводить хирургическое вмешательство или необходимую процедуру.

Накануне операции доктором и/или психологом проводится специальная беседа с больным, в ходе которой ему будут разъяснены принципы предстоящего медицинского вмешательства. К тому же пациент получит необходимые указания по коррекции режима. Обычно бывает предписано:

• ограничение количества принимаемой пищи и жидкости;
• запрет на потребление определенных продуктов питания;
• выполнение требуемых санитарно-гигиенических мероприятий;
• постановка очистительной клизмы.

Обязательно проводится премедикация, т.е. подготовка к общему наркозу и медицинскому вмешательству при помощи специальных препаратов. Это делается для устранения предоперационного страха, тревоги, беспокойства. Кроме успокоительных препаратов вводятся лекарственные средства для усиления действия анестетиков, снижения секреции некоторых желез, экстренного очищения желудка и кишечника и т. п.